KEJOHANAN SENI MEMPERTAHANKAN DIRI PERINGKAT NEGERI KELANTAN 2013 Pada : 09 NOVEMBER 2013 Masa : 8.30 pg - 6.

30 ptg Bertempat Di : Dewan Besar Kompleks Belia dan Sukan Kelantan BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU / JAMIN DIRI Nama :

No. K/P Gred / KUP

: : : KUP DAN Umur Jantina : : tahun Lelaki

Tarikh Lahir

Degree / DAN Alamat :

Perempuan

Nama Persatuan / Kelab / Organisasi Pengurus Pasukan

: : :

PERHATIAN : Setiap peserta hanya menyertai acara yang ditandakan di bawah sahaja (Sila tandakan P pada kotak di bawah) Bil 1 2 3 Perkara Individu Individu Individu Acara Pattern Free Sparring Free Sparring (Open) Lelaki Perempuan

PENGAKUAN Dengan ini saya bersetuju menyertai Kejohanan Seni Mempertahankan Diri Peringkat Negeri Kelantan 2013 yang akan diadakan pada 09 November 2013 bertempat di Dewan Besar Kompleks Belia dan Sukan Negeri Kelantan Saya juga bersetuju dan akan mematuhi syarat-syarat dan peraturan kejohanan tersebut. Saya juga tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang terhadap penganjur sekiranya berlaku kehilangan harta-benda, kemalangan atau kematian sebelum, semasa dan selepas kejohanan dilangsungkan.

.. Tandatangan Peserta Nama Tarikh : .. : ..

.. Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga
(bagi peserta berumur 17 tahun ke bawah)

Nama Tarikh

: .. : ..

KEJOHANAN SENI MEMPERTAHANKAN DIRI PERINGKAT NEGERI KELANTAN 2013 Pada : 09 NOVEMBER 2013 Masa : 8.30 pg - 6.30 ptg Bertempat Di : Dewan Besar Kompleks Belia dan Sukan Kelantan BORANG PENDAFTARAN PENGADIL / JURI Nama :

No. K/P

: : DAN Jantina : Lelaki

Tarikh Lahir Perempuan

: Umur : tahun

Degree / DAN Alamat :

Nama Persatuan / Kelab / Organisasi PENGAKUAN

: :

Dengan ini saya bersetuju menjadi Pengadil/Juri bagi Kejohanan Seni Mempertahankan Diri Peringkat Negeri Kelantan 2013 yang akan diadakan pada 09 November 2013 bertempat di Dewan Besar Kompleks Belia dan Sukan Negeri Kelantan. Saya juga bersetuju dan akan mematuhi syarat-syarat dan peraturan kejohanan tersebut. Saya juga tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang terhadap penganjur sekiranya berlaku kehilangan harta-benda, kemalangan atau kematian sebelum, semasa dan selepas kejohanan dilangsungkan.

.. Tandatangan Nama Tarikh : .. : ..

.. Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga
(bagi peserta berumur 17 tahun ke bawah)

Nama Tarikh

: .. : ..

** Setiap Pengadil/Juri dikehendaki mendaftar nama kepada Urusetia Kejohanan pada jam 8.00 pg. Setiap Pengadil/ Juri akan ditempatkan di setiap gelanggang perlawanan

UNTUK PENGESAHAN PENGANJUR Diterima oleh Tarikh Terima Penginapan Perlu Tidak Perlu : : : T.Tangan Penerima Tarikh : : No. Gelanggang :