INFEKSI TULANG

Infeksi Tulang adalah invasi dan pembiakan mikroorganisme pada tulang. Terdiri dari dua macam yaitu Osteomielitis dan Spondilitis. OSTEOMIELITIS Osteomielitis masih merupakan masalah di bidang ortopedi, terutama pada Negara berkembang termasuk Indonesia. Osteomielitis dapat menimbulkan berbagai komplikasi antara lain berupa patah tulang patologis, gangguan partumbuhan, penyebaran infeksi, dan timbulnya amiloidosis . Keberhasilan pengobatan terhadap osteomielitis ditentukan oleh factor factor diagnosis yang dini dan penatalaksanaan pengobatan berupa antibiotika atau tindakan pembedahan. Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman kuman piogenik. osteomielitis primer hematogenik ! dan sekunder perkontinuitatum! Dapat dibagi menjadi

PATOGENESIS Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darah nya lambat dan banyak mengandung sinusoid sinusoid . "enyebaran dapat terjadi # $. Ke arah korteks membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya.

%. &enembus periosteum membentuk abses jaringan lunak dan abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan kematian tulang yang disebut se'uester. (. &enyebar kea rah medulla. ). &enyebar ke persendian terutama bila lempeng pertumbuhannya intra artikuler . "enetrasi ke epifisis jarang terjadi .

INSIDEN *ering ditemukan pada usia decade I + II . Tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan infant. ,nak laki laki lebih sering dibanding anak perempuan )#$!. -okasi yang tersering adalah tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna,dan fibula. "enyebab osteomielitis pada anak anak adalah kuman *taphylococcus aureus ./ + /01! , *treptococcus 6scherecia coli $2%1! )231! , 4aemophillus influen5a %2)1! , *almonella typhii dan

Keadaan

Infant

Anak-Anak

Oran De!asa
3

Lokalisasi In"ol#$r#m

&etafisis

dengan&etafisis 7ommon

6pifisis Not 7ommon Not 7ommon 7ommon Not 7ommon 7ommon9 7ommon

ekstensi ke epifisis 7ommon Sek#estrasi 7ommon Keterli%atan Sendi 7ommon A%ses &arin an L#nak 7ommon Frakt#r Patolo is Not 7ommon Fist#la Not 7ommon Tabel $ . Osteomielitis hematogen dari tulang berbentuk pipa 9 pada kasus yang tidak diobati 8ariabel Not 7ommon 7ommon Not 7ommon 7ommon

$. O*T6O&I6-ITI* ":I&6:; 46&,TO<6N ,dalah penyakit masa kanak kanak yang biasanya timbul antara usia = dan $= tahun. >jung metafisis tulang panjang merupakan tempat predileksi untuk osteomielitis hematogen. Infeksi hematogen akan menyebabkan terjadinya thrombosis pembuluh darah local yang pada akhirnya menciptakan suatu area nekrosis avaskular yang kemudian berkembang menjadi abses. ,kumulasi pus dan peningkatan tekanan local akan menyebarkan pus hingga ke korteks melalui system 4avers dank anal 8olkmann hingga terkumpul di ba?ah periosteum menimbulkan rasa nyeri lokalisata di atas daerah infeksi. ,bses subperiosteal kemudian akan menstimulasi pembentukan involukrum periosteal fase kronis! . ,pabila pus keluar dari korteks, pus tersebut akan dapat menembus soft tissues disekitarnya hingga ke permukaan kulit, membentuk suatu sinus drainase.

@aktor faktor sistemik yang dapat mempengaruhi perjalanan klinis osteomielitis termasuk diabetes mellitus , immunosupresan, penyakit imunodeffisiensi, malnutrisi, gangguan fungsi hati dan ginjal, hipoksia kronik dan usia tua . *edangkan factor factor local adalah penyakit vascular perifer , penyakitr stasis vena, limfedema kronik, arteritis, neuropati, dan penggunaan rokok.

%. O*T6O&I6-ITIK *6K>ND6: "6:KONTIN>IT,T>&! Osteomielitik sekunder ; perkontinuitatum adalah infeksi di jaringan lunak kaki atau tangan terutama di jari kaki atau jari tangan , dapat menjalar ke dalam tulang dan menyebabkan osteomielitik. "anarisium subkutan menyebabkan osteomielitis falang terminal. Aang sering ditemukan ialah osteomielitik tulang tangan atau kaki karena neuropati perifer, misalnya pada lepra atau diabetes mellitus.

MANIFESTASI KLINIK # &enurut manifestasi klinik, Osteomielitik primer dapat dibagi menjadi osteomielitis akut dan kronik. ,. Osteomielitik ,kut @ase akut adalah fase terjadinya infeksi sampai $0 + $= hari. "ada fase ini anak tampak sangat sakit, panas tinggi,pembengkakan, dan gangguan fungsi anggota gerak yang terkena. "ada pemeriksaan biasanya ditemukan nyeri tekan lokal dan pergerakan sendi yang terbatas, namun oedem dan kemerahan jarang ditemukan. Dapat pula disertai gejala sistemik seperti demam, menggigil, letargi, dan nafsu makan menurun pada anak. "ada pemeriksaan laboratorium ditemukan laju endap darah yang meninggi dan leukositosis, pada foto rontgen tidak ditemukan kelainan, namun pada minggu kedua mulai ditemukan destruksi tulang dan reaksi periostal pembentukan tulang baru. "resentasi radiologi dari Osteomielitis hematogen akut mirip dengan gambaran neoplasma seperti -eukimia limfositik akut, 6?ingBs sarkoma, dan histiositosis -angerhansB. Karena itu, dibutuhkan biopsi

untuk menentukan diagnosis pasti. "ada pemeriksaan kultur darah tepi, ditemukan organisme penyebab infeksi. >ntuk menentukan diagnosis dapat digunakan aspirasi ,pemeriksaan sintigrafi, biakan darah dan pemeriksaan pencitraan. ,spirasi dilakukan untuk memperoleh pus dari subkutis, sub periost, atau lokus radang di metafisis. Diagnosa bandingnya adalah demam rematik dan selulitis. Cegitu diagnosis secara klinis ditetapkan, ekstremitas yang terkena diiistirahatkan dan segera berikan antibiotic,bila dengan terapi intensif selama %) jam tidap didapati perbaikan, dianjurkan untuk mengebor tulang yang terkena. Cila ada cairan keluar, tulang perlu dibor pada beberapa tempat untuk mengurangi tekanan intraosal. 7airan tersebut perlu dibiak untuk menentukan jenis kuman dan kerentanannya. Cila terdapat perbaikan, antibiotic parenteral diteruskan selama % minggu, dan secara oral sampai paling sedikit ) minggu. "enyulitnya berupa sekuester dengan fistel, patah tulang patologik, cacat berupa deformitas, ankilosis, osteomielitik kronik. C. Osteomielitik *ub ,kut Infeksi subakut biasanya berhubungan dengan pasien pediatrik. Infeksi ini biasanya disebabkan oleh organisme dengan virulensi rendah dan tidak memiliki gejala. Osteomielitis subakut memiliki gambaran radiologis yang merupakan kombinasi dari gambaran akut dan kronis. *eperti osteomielitis akut, maka ditemukan adanya osteolisis dan elevasi periosteal. *eperti osteomielitis kronik, maka ditemukan adanya 5ona sirkumferensial tulang yang sklerotik. ,pabila osteomielitis subakut mengenai diafisis tulang panjang, maka akan sulit membedakannya dengan 4istiositosis -angerhansB atau 6?ingBs *arcoma.

7. Osteomielitik Kronik "ada Osteomielitis kronik gejalanya yaitu # 2 >lkus yang tidak kunjung sembuh 2 Drainase saluran sinus 2 Kelelahan yang berkepanjangan
6

2 &alaise "emeriksaan radiologic ditemukan suatu involukrum tulang baru yang menyelimuti tulang mati! dan se'uester tulang mati! . "ada osteomielitik kronik dilakukan sekuestrektomi, dan debridement serta pemberian antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debridemen berupa pemngeluaran jaringan nekrotik di dinding ruang se'uester. "ada fase kronik dini biasanya involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli, karena itu tulang ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang patologik. PEME'IKSAAN LA(O'ATO'IUM 2 Terjadi pergeseran shift ke kiri 2 7": meningkat 2 "eningkatan laju endap darah

PEME'IKSAAN PENUN&ANG ,. @oto polos "ada osteomielitis a?al, tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan radiograf. *etelah 32 $0 hari, dapat ditemukan adanya area osteopeni, yang menga?ali destruksi cancellous bone. *eiring berkembangnya infeksi, reaksi periosteal akan tampak, dan area destruksi pada korteks tulang tampak lebih jelas. Osteomielitis kronik diidentifikasi dengan adanya detruksi tulang yang masif dan adanya involukrum, yang membungkus fokus sklerotik dari tulang yang nekrotik yaitu se'uestrum. Infeksi jaringan lunak biasanya tidak dapat dilihat pada radiograf kecuali apabila terdapat oedem. "engecualian lainnya adalah apabila terdapat infeksi yang menghasilkan udara yang menyebabkan terjadinya Dgas gangreneB. >dara pada jaringan lumak ini dapat dilihat sebagai area radiolusen, analog dengan udara usus pada foto abdomen.

C. >ltrasound Cerguna untuk mengidentifikasi efusi sendi dan menguntungkan untuk mengevaluasi pasien pediatrik dengan suspek infeksi sendi panggul. 7. :adionuklir Earang dipakai untuk mendeteksi osteomielitis akut. "encitraan ini sangat sensitif namun tidak spesifik untuk mendeteksi infeksi tulang. >mumnya, infeksi tidak bisa dibedakan dari neoplasma, infark, trauma, gout, stress fracture, infeksi jaringan lunak, dan artritis. Namun, radionuklir dapat membantu untuk mendeteksi adanya proses infeksi sebelum dilakukan prosedur invasif dilakukan. D. 7T *can 7T scan dengan potongan koronal dan sagital berguna untuk menidentifikasi se'uestra pada osteomielitis kronik. *e'uestra akan tampak lebih radiodense dibanding involukrum disekelilingnya. GAM(A'AN 'ADIOLOGI ,. Osteomielitis pada tulang panjang Kuman biasanya bersarang dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses atau beberapa abses kecil. "us menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periosteum dan kadang kadang menembusnya. "us meluas di ba?ah periost dan pada tempat tempat tertentu membentuk focus sekunder. Nekrosis tulang yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester.

GAMBARAN OSTEOMIELITIS PADA OS TIBIA

GAMBARAN OSTEOMIELITIS PADA PHALANG PROXIMAL III

Kelainan tulang yang terjadi pada foto rontgen biasanya baru dapat dilihat kira kira $0 sampai $) hari setelah infeksi. *ebelumnya mungkin hanya dapat dilihat pembengkakan jaringan lunak saja. "erubahan perubahan pada tulang lebih cepat terlihat pada anak anak. Cila pada foto

10

pertama belum terlihat kelainan tulang , sedangkan klinis dicurigai osteomielitis, sebaiknya foto diulang,kira kira $ minggu kemudian. *eringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu baru kemudian daerah daerah berdensitas lebih rendah pada tulang yang menunjukkan adanya destruksi tulang , dan disebut rarefraksi. <ambaran tulang selanjutnya bergantung pada terapi yang diberikan. Cila terapi adekuat, proses akan menyembuh dan yang terlihat pada foto mungkin hanya berupa reaksi periosteal dan sklerosis. Cila terapi terlambat, atau tidak adekuat,maka gambaran radiologic akan memperlihatkan proses patologik seperti yang telah diuraikan sebelumnya. C. Osteomielitis pada 8ertebra Kelainan ini lebih sulit untuk di diagnosis. Ciasanya ada demam, rasa sakit pada tulang dan spasme otot. "roses lebih sering mengenai korpus vertebra dan dapat timbul sebagai komplikasi infeksi saluran kencing dan operasi panggul. "ada stadium a?al dan tanda tanda destruksi tulang yang menonjol,selanjutnya terjadi pembentukan tulang baru yang terlihat sebagai sklerosis. -esi dapat bermula di bagian sentral atau tepi korpus vertebra. "ada lesi yang bermula di tepi korpus vertebra, diskus cepat mengalami destruksi dan sela diskus akan menyempit. Dapat timbul abses paravertebral yang terlihat sebagai bayangan berdensitas jaringan lunak sekitar lesi. Di daerah torakal,abses ini lebih mudah terlihat karena terdapat kontras paru paru. Di daerah lumbal, lebih sukar untuk dilihat , tanda yang penting adalah bayangan psoas menjadi kabur. >ntuk membedakan penyakit ini dengan spondilitis tuberculosis,sukar, biasanya pada osteomielitis akan terlihat sklerosis, destruksi diskus kurang dan sering timbul penulangan antara vertebra yang terkena proses dengan vertebra di dekatnya bony bridging!

11

Osteomielitis pada vertebra

7. Osteomilitis pada tulang lain $. Tengkorak Ciasanya osteomielitis pada tulang tengkorak terjadi sebagai akibat perluasan infeksi di kulit kepala atau sinusitis frontalis. "roses destruksi bisa setempat atau difus. :eaksi periosteal biasanya tidak ada atau sedikit sekali. %. &andibula Ciasanya terjadi akibat komplikasi fraktur atau abses gigi.

12

(. "elvis Osteomielitis pada tulang pelvis paling sering terjadi pada bagian sayap tulang ilium dan dapat meluas ke sendi sakro2iliaka. "ada foto terlihat gambaran destruksi tulang yang luas,bentuk tak teratur,biasanya dengan sekuester yang multiple. *ering terlihat sklerosis pada tepi lesi. *ecara klinis sering disertaiabses dan fistula. Cedanya dengan tuberculosis ialah destruksi berlangsung lebih cepat dan pada tuberculosis abese sering mengalami kalsifikasi. Dalam diagnosis diferensial perlu dipikirkan kemungkinan keganasan.

TE'API Osteomielitis akut harus diobati segera. Ciakan darah diambil dan pemberian antibiotika intravena dimulai tanpa menunggu hasil biakan. Karena *taphylococcus merupakan kuman penyebab tersering, maka antibiotika yang dipilih harus memiliki spektrum antistafilokokus. Eika biakan darah negatif, maka diperlukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat. "asien diharuskan untuk tirahbaring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, diberikan antipiretik bila demam, dan ekstremitas diimobilisasi dengan gips. "erbaikan klinis biasanya terlihat dalam %) jam setelah pemberian antibiotika. Eika tidak ditemukan perbaikan, maka diperlukan intervensi bedah. Terapi antibiotik biasanya diteruskan hingga F minggu pada pasien dengan osteomielitis. -6D dan 7:" sebaiknya diperiksa secara serial setiap minggu untuk memantau keberhasilan terapi. "asien dengan peningkatan -6D dan 7:" yang persisten pada masa akhir pemberian antibiotik yang direncanakan mungkin memiliki infeksi yang tidak dapat ditatalaksana secara komplit. Kondisi dapat terjadi pada pasien dengan retensi alat ortopedi, debridemen jaringan nekrotik yang inkomplit, immunocompromised, atau resistensi terhadap antibiotik. Idealnya, eksplorasi bedah harus dilakukan pada pasien ini untuk menentukan apakah dibutuhkan terapi tambahan. Keberhasilan terapi pada infeksi muskuloskeletal membutuhkan intervensi bedah untuk menghilangkan jaringan mati dan benda asing. Earingan nekrotik melindungi kuman dari leukosit dan anitibiotik. "ada fraktur terbuka, semua soft tissues yang mati dan semua fragmen tulang
13

bebas harus dibersihkan dari luka. "ada osteomielitis kronik, se'uestrum harus dibuang seluruhnya dengan meninggalkan involukrum tetap ditempatnya. Kulit, lemak subkutan, dan otot harus didebridemen secara tajam hingga berdarah. >ntuk mendeteksi viabilitas dari cancellous bone, ditandai dengan adanya perdarahan dari permukaan trabekula. "ada beberapa kasus, infeksi sudah terlalu berat dan luas sehingga satu2satunya tindakan terbaik adalah amputasi dan pemasangan prothesa. Cila proses akut telah dikendalikan, maka terapi fisik harian dalam rentang gerakan diberikan. Kapan aktivitas penuh dapat dimulai tergantung pada jumlah tulang yang terlibat. "ada infeksi luas, kelemahan akibat hilangnya tulang dapat mengakibatkan terjadinya fraktur patologis. *aat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuatG mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan. Indikasi dilakukan pembedahan adalah # 2 ,danya se'uester 2 ,danya abses Kegagalan pemberian antibiotika dapat disebabkan oleh # a. "emberian antibiotika yang tidak sesuai dengan mikroorganisme penyebab b. Dosis yang tidak adekuat c. -ama pemberian tidak cukup d. Timbulnya resistensi e. Kesalahan hasil biakan f. ,ntibiotika antagonis g. "emberian pengobatan suportif yang buruk h. Kesalahan diagnostik KOMPLIKASI
14

Komplikasi dari osteomielitis antara lain # a. ,bses tulang b. Cakteremia c. @raktur d. *elulitis e. @istel P'OGNOSIS DAN PEN)EGA*AN "enyulit berupa kekambuhan yang dapat mencapai %01, cacat berupa destruksi sendi, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis dan osteomielitik kronik. "rognosis untuk orang orang dengan osteomielitik biasanya baik dengan a?al dan pengobatan yang tepat. Namun kadang kadang osteomielitik kronik mengembangkan , dan abses tulang dapat kambuh minggu hingga berbulan bulan atau bahkan bertahun tahun kemudian. "asien tertentu yang memiliki sendi buatan atau komponen logam yang melekat pada tulang harus mengkonsumsi antibiotic pencegahan sebelum operasi.Termasuk operasi gigi,karena pasien memiliki peningkatan resiko terinfeksi oleh bakteri yang ada di mulut dan bagian lain dari tubuh. "asien dapat meminta praktisi kesehatan untuk merekomendasi secara rinci mengenai pencegahan dengan antibiotic. "asien yang menjalani pembedahan atau prosedur gigi harus memberitau ahli bedah,ortopedi, atau dokter gigi bah?a mereka memiliki sendi buatan, atau komponen logam yang melekat pada tulang sehingga antibiotic pencehagan dapat disediakan. KESIMPULAN Osteomielitis adalah suatu proses inflamasi akut ataupun kronis dari tulang dan struktur2 struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman2kuman piogenik. Infeksi dalam suatu sistem muskuloskeletal dapat berkembang melalui dua cara, baik melalui peredaran darah maupun akibat kontak dengan lingkungan luar tubuh. Osteomielitis sering ditemukan pada usia dekade I2IIG tetapi dapat pula ditemukan pada bayi dan DinfantB. ,nak laki2laki lebih sering dibanding anak perempuan )#$!. -okasi yang
15

tersering ialah tulang2tulang panjang seperti femur, tibia, radius, humerus, ulna, dan fibula."enyebab osteomielitis pada anak2anak adalah kuman Staphylococcus aureus ./2/01!, Streptococcus )231!, Haemophilus influenza %2)1!, Salmonella typhii dan Eschericia coli $2 %1!. "enatalaksanaannya harus secara komprehensif meliputi pemberian antibiotika, pembedahan, dan konstruksi jaringan lunak, kulit, dan tulang. Euga harus dilakukan rehabilitasi pada tulang yang terlibat setelah pengobatan.

SPONDILITIS

DEFINISI *pondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra ETIOLOGI "enyakit ini disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil basilus!.Cakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis, ?alaupun spesies Mycobacterium yang lainpun dapat juga bertanggung ja?ab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum penyebab paling sering tuberkulosa di ,frika Carat!, bovine tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria banyak ditemukan pada penderita 4I8!. "erbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resistensi obat. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-fastnonmotile dan tidak dapat di?arnai dengan baik melalui cara yang konvensional. Dipergunakan teknik Hiehl2Nielson untuk memvisualisasikannya. Cakteri tubuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode F2. minggu. "roduksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain.

16

Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa.Tuberkulosis yang muncul pada tulang belakang merupakan tuberkulosis sekunder yang biasanya berasal dari tuberkulosis ginjal. Cerdasarkan statistik, spondilitis tuberkulosis atau "ottBs disease paling sering ditemukan pada vertebra torakalis segmen posterior dan vertebra lumbalis segmen anterior T.2-(!, coIae dan lutut serta paling jarang pada vertebra 7$2%. Tuberkulosis pada vertebra ini sering terlambat dideteksi karena hanya terasa nyeri punggung;pinggang yang ringan. "asien baru memeriksakan penyakitnya bila sudah timbul abses ataupun kifosis

PATOFISIOLOGI

17

P'EDISPOSISI dan P'ESIPITASI Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. *aat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di ,sia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. "ada negara2negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun ?aktu (0 tahun terakhir. "erlu dicermati bah?a di ,merika dan Inggris insidensi penyakit ini mengalami peningkatan pada populasi imigran, tuna?isma lanjut usia dan pada orang dengan tahap lanjut infeksi 4I8 &edical :esearch 7ouncil TC and 7hest Diseases >nit $/.0!. *elain itu dari penelitian juga diketahui bah?a peminum alkohol dan pengguna obat2obatan terlarang adalah kelompok beresiko besar terkena penyakit ini. Di ,merika >tara, 6ropa dan *audi ,rabia, penyakit ini terutama mengenai de?asa, dengan usia rata2rata )02=0 tahun sementara di ,sia dan ,frika sebagian besar mengenai anak2anak =01 kasus terjadi antara usia $2%0 tahun!. "ola ini mengalami perubahan dan terlihat dengan adanya penurunan insidensi infeksi tuberkulosa pada bayi dan anak2anak di 4ong Kong FAKTO' 'ESIKO J &empunyai sejarah kontak erat serumah ! dengan penderita TC7 CT, positif J Tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang. Kalaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai fungsi untuk menahan beban weight bearing! dan mempunyai pergerakan yang cukup besar mobile! lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. J "ernah menderita penyakit ini sebelumnya karena spondilitis tuberculosa merupakan infeksi sekunder dari tuberculosis di tempatlain dalam tubuh MANIFESTASI KLINIS. Tuberkulosis pada tulang belakang tidak tampak pada tahun pertama kehidupan. &ulai timbul setelah anak belajar berjalan dan melompat. Kemudian terjadi pada semua umur. Keluhan yang paling dini berupa rasa pegal di punggung yang belum jelas lokalisasinya. Kemudian terasa nyeri sejenak kalau badan digerakkan atau tergerak, yang tidak lama berikutnya
18

akan jelas lokalisasinya karena nyerinya lebih mudah timbul dan lebih keras intensitasnya. "ada tahap yang agak lanjut nyeri di punggung itu ditambah dengan nyeri interkostal yang bersifat radikular. Nyeri itu terasa bertolak dari ruas tulang belakang dan menjalar sejajar dengan iga ke dada dan berhenti tepat di garis tengah dada. >ntuk mengurangi keadaan ini anak menarik punggungnya kuatkuat. ,nak menghindari penekukan tubuh ?aktu mengambil sesuatu di lantai. Eika terpaksa dia hanya menekukkan lututnya untuk menjaga punggungnya tetap lurus. :asa nyeri akan membaik bila dia beristirahat. Tanda2tanda pada tingkatan yang berbeda # - "ada leher, jika mengenai vertebra servikal penderita tidak suka memutar kepalanya dan duduk dengan meletakkan dagu di tangannya. Dia akan merasa nyeri pada leher atau pundaknya. Eika terjadi abses, pembengkakan dengan fluktuasi yang ringan akan tampak pada sisi yang sama pada leher di belakang otot sternomastoid atau tonjolan pada bagian belakang mulut faring!. - "ada punggung ba?ah sampai iga terakhir regio toraks!. Dengan adanya penyakit pada regio ini, penderita memiliki punggung yang besar. Dalam gerakan memutar dia lebih sering menggerakkan kakinya daripada mengayunkan pinggulnya. *aat memungut sesuatu dari lantai dia menekuk lututnya sementara punggungnya tetap lurus. Kemudian akan terdapat pembengkakan atau lekukan yang nyata pada tulang belakang gibus! diperlihatkan dengan korpus vertebra yang terlipat. - Eika abses ini menjalar menuju dada bagian kanan dan kiri serta akan muncul sebagai pembengkakan yang lunak pada dinding dada abses dingin yang sama dapat menyebabkan tuberkulosis kelenjar getah bening interkosta!. Eika menuju ke punggung dapat menekan serabut saraf spinal yang menyebabkan paralisis. - *aat tulang belakang yang terkena lebih rendah dari dada regio lumbal!, di mana juga berada di ba?ah serabut saraf spinal, pus juga dapat menjalar pada otot sebagaimana pada tingkat yang lebih tinggi. Eika ini terjadi akan tampak sebagai pembengkakan lunak di atas atau di ba?ah ligamentum pada lipat paha atau di ba?ahnya tetap pada sisi dalam dari paha abses psoas!. "ada keadaan yang jarang pus dapat berjalan menuju pelvis dan mencapai permukaan belakang sendi panggul. "ada negara2negara dengan prevalensi tinggi $ dari ) penderita dengan tuberkulosis tulang belakang mempunyai abses yang dapat diraba.!

19

- "ada pasien2pasien dengan malnutrisi akan didapatkan demam kadang2kadang demam tinggi!, kehilangan berat badan dan kehilangan nafsu makan. Di beberapa negara ,frika juga didapati pembesaran kelenjar getah bening, tuberkel subkutan, pembesaran hati dan limpa. 2 "ada penyakit2penyakit yang lanjut mungkin tidak hanya terdapat gibus angulasi dari tulang belakang!, juga terdapat kelemahan dari anggota badan ba?ah dan paralisis paraplegi! akibat tekanan pada serabut saraf spinal atau pembuluh darah.

20

Gi%%#s

"roses Terbentuknya <ibbus J-esi *pondilitis TC bera?al dari tuberkel yang kecil, yang berkembang lambat dan bersifat osteolitik. J&engaktifkan chaperonin $0, suatu stimulator poten yang meningkatkan proses resorpsi tulang. J"roses pengkejuan &enghalangi pembentukan tulang reaktif L membuat tulang yang terinfeksi relatif avaskuler *e'uester Tuberculosis. JDekstruksi "rogresif L Kolaps Korpus 8ertebra ,nterior Kifosis <ibbus!

KLASIFIKASI Cerdasarkan lokasi infeksi a?al pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis +,- Peridiskal . paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus di area metafise di ba?ah ligamentum longitudinal anterior ; area subkondral!. Canyak ditemukan pada orang de?asa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio lumbal. +/- Sentral
21

Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. *ering terjadi pada anak2anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal. +0- Anterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan diba?ahnya. <ambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra berbentuk baji!. "ola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral diba?ah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral. +1- (ent#k atipikal 2 Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang tuberkuloma!, lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara %12 $01. STADIUM = stadium yaitu # ,3 Stadi#m implantasi3 *etelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama F2. minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anakanak umumnya pada daerah sentral vertebra. /3 Stadi#m destr#ksi a!al *etelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. "roses ini berlangsung selama (2F minggu. 03 Stadi#m destr#ksi lan4#t

22

"ada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses abses dingin!, yang tejadi %2( bulan setelah stadium destruksi a?al. *elanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. "ada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan ?edging anterior! akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 13 Stadi#m an #an ne#rolo is <angguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. <angguan ini ditemukan $01 dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. 8ertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Cila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu # Dera4at I # kelemahan pada anggota gerak ba?ah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. "ada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Dera4at II # terdapat kelemahan pada anggota gerak ba?ah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Dera4at III # terdapat kelemahan pada anggota gerak ba?ah yang membatasi gerak;aktivitas penderita serta hipoestesia;anesthesia. Dera4at I5 # terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau "ott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. "ada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. "araplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif;sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. vertebra. 63 Stadi#m deformitas resid#al *tadium ini terjadi kurang lebih (2= tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler

23

KOMPLIKASI a. 7edera corda spinalis spinal cord injury!. Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis contoh # "ottBs paraplegia + prognosa baik! atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa contoh # menigomyelitis + prognosa buruk!. Eika cepat diterapi sering berespon baik berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor!. &:I dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis. b. 6mpyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura. c. Komplikasi dari spondilitis tuberkulosis yang paling serius adalah "ottBs paraplegi yang apabila muncul pada stadium a?al disebabkan tekanan ekstradural oleh pus maupun se'uester, atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis dan bila muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatan tulang ankilosing! di atas kanalis spinalis. d. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses paravertebra torakal ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan cold abscess. PEME'IKSAAN DIAGNOSTIK ).$ "emeriksaan -aboratorium $. "eningkatan -6D dan mungkin disertai leukositosis, tetapi hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis. ,l2marri melaporkan $)) anak dengan spondilitis tuberkulosis didapatkan (( 1 anak dengan laju endap darah yang normal. %. >ji &antouI positif (. "ada pe?arnaan Tahan ,sam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium ). Ciopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. =. "emeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel F. "ungsi lumbal., harus dilakukan dengan hati2hati, karena jarum dapat menembus masuk abses dingin yang merambat ke daerah lumbal. ,kan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah,

24

test Mueckenstedt menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan sindrom @roin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis amat tinggi hingga likuor dapat secara spontan membeku. 3. "eningkatan 7:" C- ea!tif "rotein ! pada FF 1 dari (= pasien spondilitis tuberkulosis yang berhubungan dengan pembentukan abses. .. "emeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi. /. "emeriksaan dengan 6-I*, # Enzyme-$in!ed %mmunoadsorbent &ssay ' dilaporkan memiliki sensitivitas F02.0 1 , tetapi pemeriksaan ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi."ada populasi dengan endemis tuberkulosis,titer antibodi cenderung tinggi sehingga sulit mendeteksi kasus tuberkulosis aktif. $0. Identifikasi dengan "olymerase Chain eaction "7: ! masih terus dikembangkan. "rosedur tersebut meliputi denaturasi DN, kuman tuberculosis melekatkan nucleotida tertentu pada fragmen DN, , amplifikasi menggunakan ()& polymerase sampai terbentuk rantai DN, utuh yang dapat diidentifikasi dengan gel. "ada pemeriksaan mikroskopik dengan pulasan Hiehl Nielsen membutuhkan $0 basil permililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan $0 basil permililiter spesimen. Kesulitan lain dalam menerapkan pemeriksaan bakteriologik adalah lamanya ?aktu yang diperlukan. 4asil biakan diperoleh setelah )2F minggu dan hasil resistensi baru diperoleh %2) minggu sesudahnya.*aat ini mulai dipergunakan system C,T67 *ecton (ic!inson (iagnostic %nstrument System !, Dengan system ini identifikasi dapat dilakukan dalam 32$0 hari.Kendala yang sering timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga alat dan juga karena system ini memakai 5at radioaktif maka harus dipikirkan bagaimana membuang sisa2sisa radioaktifnya. ).% "emeriksaan :adiologis# $. "emeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru. 4al in sangat diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang lain

25

%. @oto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. "ada foto ,", abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung birdBs net!, di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. "ada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis. (. Dekalsifikasi suatu korpus vertebra pada tomogram dari korpus tersebut mungkin terdapat suatu kaverne dalam korpus tersebut! oleh karena itu maka mudah sekali pada tempat tersebut suatu fraktur patologis. Dengan demikian terjadi suatu fraktur kompresi, sehingga bagian depan dari korpus vertebra itu adalah menjadi lebih tipis daripada bagian belakangnya korpus vertebra jadi berbentuk baji! dan tampaklah suatu <ibbus pada tulang belakang itu. ). NDekplateO korpus vertebra itu akan tampak kabur tidak tajam! dan tidak teratur.
26

=. Diskus Intervertebrale akan tampak menyempit. F. ,bses dingin. @oto :oentgen, abses dingin itu akan tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk kumparan N*pindleO!. *pondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T.2-( dan paling jarang pada vertebra 7$2%. ).( "emeriksaan 7T scan $. 7T scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang. %. &endeteksi lebih a?al serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak. Terlihat destruksi litik pada vertebra panah hitam! dengan abses soft2tissue panah putih! ).) "emeriksaan &:I $. &engevaluasi infeksi diskus intervertebra dan osteomielitis tulang belakang. %. &enunjukkan adanya penekanan saraf. Dilaporkan %= 1 dari pasien mereka memperlihatkan gambaran proses infeksi pada 7T2*can dan &:I yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat dengan foto polos.7T2*can efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak . *elain itu 7T2*can dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsi. 63 Penatalaksanaan medis "enatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk eradikasi infeksi , memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis. Kriteria kesembuhan sebagian besar ditekankan pada tercapainya favourable status yang didefenisikan sebagai pasien dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau tindakan bedah lanjutan, tidak adanya keterlibatan system saraf pusat , focus infeksi yang tenang secara klinis maupun secara radiologis. "ada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. "rinsip pengobatan paraplegia "ott sebagai berikut # $. "emberian obat antituberkulosis %. Dekompresi medulla spinalis (. &enghilangkan; menyingkirkan produk infeksi
27

). *tabilisasi vertebra dengan graft tulang bone graft! "engobatan terdiri atas # $. Terapi konservatif berupa# a. Tirah baring bed rest! b. &emberi korset yang mencegah gerakan vertebra ;membatasi gerak vertebra c. &emperbaiki keadaan umum penderita d. "engobatan antituberkulosa *tandar pengobatan di indonesia berdasarkan program "%TC paru adalah # 2 Kategori $ >ntuk penderita baru CT, P! dan CT, 2!;rontgen P!, diberikan dalam % tahap G Tahap $ # :ifampisin )=0 mg, 6tambutol 3=0 mg, IN4 (00 mg dan "ira5inamid $.=00 mg. Obat ini diberikan setiap hari selama % bulan pertama F0 kali!. Tahap %# :ifampisin )=0 mg, IN4 F00 mg, diberikan ( kali seminggu intermitten! selama ) bulan =) kali!. 2 Kategori % >ntuk penderita CT, P! yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderita dengan CT, P! yang kambuh;gagal yang diberikan dalam % tahap yaitu # Tahap I diberikan *treptomisin 3=0 mg , IN4 (00 mg, :ifampisin )=0 mg, "ira5inamid $=00mg dan 6tambutol 3=0 mg. Obat ini diberikan setiap hari , *treptomisin injeksi hanya % bulan pertama F0 kali! dan obat lainnya selama ( bulan /0 kali!. Tahap % diberikan IN4 F00 mg, :ifampisin )=0 mg dan 6tambutol $%=0 mg. Obat diberikan ( kali seminggu intermitten! selama = bulan FF kali!. Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala2gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra. %. Terapi operatif Cedah Kostotransversektomi yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa;kortiko + spongiosa.

28

Indikasi operasi yaitu# Q Cila dengan terapi konservatif setelah pengobatan kemoterapi (2F bulan tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Ciasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. Q ,danya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft. Q ,bses besar segmen servikal pada pasien dengan obstruksi saluran respirasi . Q "ada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan 7T dan &:I ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis. Kalaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses abses dingin!, lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis progresif atau hernasi tulang atau diskus pada kanalis neuralis. KESIMPULAN *pondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, /02/=1 disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik %;( dari tipe human dan $;( dari tipe bovin! dan =2$01 oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pe?arnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Casil Tahan ,sam CT,!. Kuman TC cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun. *ecara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah;lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat subfebril! terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. "ada anakanak sering disertai dengan menangis pada malam hari. "ada a?al dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut,kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus,, hiper2refleksia dan refleks Cabinski bilateral. "ada stadium a?al ini belum ditemukan deformitas tulang
29

vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar =01 kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radiI saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis gibbus!, bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda2tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas.

DAFTA' PUSTAKA $. :eksopredjo, *oelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Cedah. Eakarta # Cinarupa ,ksara . %. Dejong, Kim . $//F. Cuku ,jar ilmu bedah. 6disi :evisi. Eakarta . 6<7 (. http#;;???.scribd.com;doc;%F.$%..) ). http: h!"#th$%!t&'$()* +!"% 2009 11 23 154829 1247156 770 ),t!)*-!#&t&,
30

31