ASUHAN KEBIDANAN PADA NY M PERSALINAN NORMAL DENGAN DISTOSIA BAHU DI RUANG BERSALIN RSU MATARAM TANGGAL 14 JANUARI 2010

KALA I Tanggal 14 Januari 2010, pukul 09.00 wita

I. PENGUMPULAN DATA A. Data Subyektif 1. Biodata Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat
MRS

Istri Ny. M 40 tahun Islam Sasak SD Pedagang Pesinggahan - Pagesangan

Suami Tn. D 42 tahun Islam Sasak SD Pedagang

Tanggal 14 Januari 2010, pukul 01.00 Wita

2. Keluhan Utama : Ibu hamil 9 bulan dengan keluhan sakit perut hilang timbul menjalar ke pinggang dan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 05.30 Wita (Tanggal 14 Januari 2010) 3. Riwayat Perjalanan Penyakit : Rujukan dari BPS Pagesangan dengan hamil 9 bulan dengan keluhan sakit perut hilang timbul menjalar ke pinggang dan keluar lendir bercampur darah sejak pukul 05.30 Wita dengan perkiraan berat badan bayi besar. Tidak ada riwayat keluar air dan sampai saat ini ibu masih merasakan gerakan bayi dalam kandungannya. 4. Riwayat Kehamilan Sekarang Hamil ke HPHT HTP : 8 (delapan) : 15 4 2009 : 22 1 2010 1

Umur Kehamilan

: 38 minggu

Gerakan janin dirasakan oleh ibu sejak usia kehamilan 4 bulan dan samapai saat ini ibu masih merasakan gerakan janinnya > 10 kali dalam 12 jam

Tanda bahaya/penyilit ANC TT Riwayat KB yang lalu Rencana KB

: tidak ada : >4 kali di BPS Pagesangan : 2 kali (lengkap) di BPS Pagesangan : Suntikan dan pil : Belum tahu

Obat yang pernah dikonsumsi: Fe, kalk, dan vitamin yang diberikan oleh Bidan.

4. Riwayat Kesehatan yang Lalu/ Penyakit yang Pernah Diderita Penyakit Kardiovaskuler : tidak pernah Penyakit Hipertensi Penyakit diabetes Penyakit hepatitis Penyakit kelamin Penyakit malaria Penyakit campak Penyakit TBC Anemia berat Penyakit ginjal Gangguan mental Penyakit asma : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak pernah : tidak ada

5. Riwayat kembar

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu :

Ha mil ke 1 2 3
Tempat persalin an

UK

Jenis persalinan

Penolong
persalinan

Riwayat penyakit
Hamil Bersalin Nifas

JK

BB lahir (gram)

Umur

Ket.

Rumah Rumah Rumah

9 bulan 9 bulan 9 bulan

Spontan Spontan Spontan

Dukun Dukun Dukun

L L P

4000 3900 4000

17 th 15 th 13 th

H H H

4 5 6 7 8

Rumah Rumah Rumah Rumah Ini

9 bulan 9 bulan 9 bulan 9 bulan

Spontan Spontan Spontan Spontan

Dukun Dukun Dukun Dukun

L L P L

4100 3800 3700 4000

10 th 7 th 6 th 2 th

H H H H

7. Riwayat Sosial Budaya Status perkawinan Dukungan keluarga : Nikah 1 kali sah selama 18 tahun : Keluarga sangat mendukung kehamilan ibu

Pengambilan keputusan dalam keluarga : suami sekaligus sebagai kepala keluarga

Beban kerja

: Ibu tetap berdagang selama hamil untuk kebutuhan

anak-anaknya dengan dibantu oleh suaminya Kebiasaan hidup sehat : Ibu tidak merokok ataupun minum minuman keras, dan suami pun tidak merokok 8. Riwayat Kebutuhan Biologis : a. Nutrisi Makan terakhir : Tanggal 14 Januari 2010 Pukul 09.00 Wita

b. Eliminasi Bab terakhir Bak terakhir Wita c. Istirahat/ Tidur Ibu mengatakan bahwa biasanya tidur siang 2-3 jam dan tidur malam 7 jam. Ibu mengatakan sulit tidur pada saat mendekati persalinan karena perut terasa mules : Tanggal 14 Januari 2010 Pukul 04.30 Wita : Tanggal 14 Januari 2010 sekitar pukul 06.00

B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran TB/ BB LILA : Baik : Composmetis : 159 cm/ 85 kg : 26 cm

2. Tanda Vital Tekanan darah Suhu : 36,3 oC Nadi : 88 x / menit : 20 x/menit : 130/80 mmHg

Respirasi

3. Pemeriksaan Khusus Kepala : bersih, tidak ada ketombe, hitam dan merata, tidak ada benjolan,

tidak ada lesi, wajah simetris, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum Mata Mulut Gigi : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus. : bibir agak kering, dan agak pucat : tidak ada gusi berdarah, tidak ada gigi goyang, tidak ada gigi

yang berlubang , dan ada caries pada gigi. Leher : tidak ada pembesaran pembuluh limfe dan kelenjar tyroid, serta

tidak ada pelebaran vena jugularis. Payudara : bentuk simetris, puting susu menonjol, tidak teraba massa, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada retraksi/dimpling, dan kolostrum (+) Abdomen : Palpasi : TFU : 38 cm, punggung kiri, persentasi kepala, kepala

masuk PAP 4/5, PBBJ : 4185 gram, his (+) 2 kali dalam 10 menit lama 37 detik. Auskultasi : DJJ (+), irama 12-13-12, frekuensi 148 x/menit

Genetalia Inspeksi : Tidak ada oedema, tidak ada varices, terdapat pengeluaran lendir bercampur darah. Pemeriksaan dalam tanggal 7 Januari 2007 pukul 09.00 Wita, VT 4 cm, eff 50 %, ket (+), teraba kepala UUK kiri depan, penurunan kepala HI, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat.

Ekstremitas

: Kuku tidak pucat dan tidak ada oedema pada tangan

maupun kaki, dan tidak ada varises

II.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

A. Diagnosa

: G8P7A0H7, umur kehamilan 38 minggu, tunggal, hidup,

intrauterin, letak kepala, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala I fase aktif. Dasar : Ibu mengatakan hamil kedelapan, dengan tidak ada riwayat keguguran Ibu mengatakan HPHT : 15 4 2009, HTP : 22 1 2010 Ibu mengatakan sampai saat ini masih merasakan gerakan bayinya > 10 kali dalam 12 jam Ibu mengatakan sakit perut hilang timbul menjalar hingga ke pinggang TFU : 38 cm, punggung kiri, persentasi kepala, kepala masuk PAP 4/5, PBBJ : 4185 gram, his (+) 2 kali dalam 10 menit lama 37 detik. DJJ (+) irama 12-13-12 (teratur), frekuensi 148 x/menit Tanggal 7 Januari 2007 pukul 09.00 Wita, VT 4 cm, eff 50 %, ket (+), teraba kepala UUK kiri depan, penurunan kepala HI, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmetis, TD 130/80 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 20 kali/menit B. Masalah Dasar : Nyeri Ibu mengatakan sakit/nyeri perut bagian bawah menjalar ke pinggang yang sifatnya hilang timbul. C. Kebutuhan : Penjelasan tentang keadaan ibu dan bayinya Penjelasan tentang rasa nyeri yang dialami ibu :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Diagnosa potensial Masalah potensial : : kala II lama tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA 5

Mandiri Kolaborasi Rujukan V.

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

RENCANA KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN 1. Beri tahu ibu hasil pemeriksaan dan lakukan persetujuan tindakan 2. Observasi kesejahteraan janin (DJJ setiap 30 menit, ketuban dan penyusupan setiap 4 jam), observasi kesejahteraan ibu (TD setiap 4 jam, N setiap 30 menit, S setiap 2 jam), observasi kemajuan persalinan (pembukaan dan penurunan setiap 4 jam, dan his setiap 30 menit) 3. Siapkan peralatan dan perlengkapan serta ruangan yang bersih dan nyaman 4. Atur posisi ibu sesuai dengan kenyamanan 5. Beri ibu makan dan minum 6. Ajarkan ibu teknik relaksasi 7. Anjurkan ibu berkemih

VI. PELAKSANAAN DARI RENCANA KEGIATAN 1. Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan bayi dalam kandungan baik, kemudian memnita suami/keluarga untuk menandatangani surat persetujuan tindakan 2. Mengobservasi kesra janin dan ibu serta kemajuan persalinan. Tanda-tanda vital : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36C, HIS 5x dalam 10 menit, lama 57 detik, intensitas kuat, DJJ (+) irama teratur 11-12-12, frekuensi 140 x/menit. Tanggal 14 Januari 2010, pukul 12.30 WITA VT 10 cm, eff 100%, ket (-), teraba kepala UUK di depan, penurunan kepala H III, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat 3. Menyiapkan peralatan partus set dan heating set serta obat-obatan yang diperlukan. Menyiapkan ruangan yang nyaman, bersih dan penyinaran yang cukup, selain itu dipersiapkan perlengkapan-perlengkapan yang dibutuhkan untuk persiapan persalinan seperti tempat tidur yang bersih, larutan klorin 0,5 % untuk mendekontaminasi alat-alat bekas pakai, tempat sampah, kain, selimut, dll.

4. Mengatur posisi ibu sesuai dengan kenyamanan ibu misalnya dengan melibatkan keluarga terutama suami dalam menunjang proses persalinan dengan posisi setengah duduk, berdiri atau jongkok. 5. Menganjurkan ibu atau keluarga untuk memberi makanan yang lunak atau minuman yang manis-manis seperti air gula sehingga ada tenaga sewaktu mengedan. 6. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan benar dan menganjurkan ibu untuk istirahat bila his berkurang. 7. Mempertahankan kandung kemih tetap kosong dengan menganjurkan ibu untuk berkemih sendiri.

VII. EVALUASI ( Tanggal 14 Januari 2010 pukul 12.30 wita ) 1. Ibu mengatakan sakit perut dan sakit pinggang semakin bertambah 2. His kuat 5 kali/10 menit dan lamanya 57 detik. 3. DJJ positif, frekuensi 140 kali/menit, irama teratur 11-12-12 4. VT 10cm, eff 100%, teraba kepala UUK di depan , ket (-), kep turun H III, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat 5. TD: 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu:36 0C, Respirasi: 20 x/ menit 6. Ibu sudah makan dan minum, bak (-)

KALA II
Tanggal 14 Januari 2010, Jam : 12.30 WITA, Subyektif (S) Ibu mengatakan nyeri perutnya semakin bertambah kuat Ibu ingin mengedan dan ingin buang air besar

Obyektif (O) Keadaan umum ibu dan janin baik TD: 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu:36 0C, Respirasi: 20 x/ menit DJJ positif, irama teratur 11-12-12, frekuensi 140 kali/menit His kuat dengan frekuensi 5x dalam 10 menit dengan lama 57 detik VT 10cm, eff 100%, teraba kepala UUK di depan , ket (-), kep turun H III, tidak teraba bagian kecil janin dan tali pusat 7

 Anus dan vulva membuka, perineum menonjol

Assesment (A) Diagnosa : G8P7A0H7, umur kehamilan 38 minggu, tunggal, hidup, intrauterin, letak kepala, keadaan ibu dan janin baik, dengan inpartu kala II Nyeri Distosia bahu Perdarahan post partum

Planning (P) Menyiapkan dan mendekatkan peralatan serta perlengkapan yang akan digunakan Mengatur posisi ibu untuk mengedan Memberikan dukungan dan semangat kepada ibu dalam proses persalinan Memberikan ibu minum yang manis-manis Menolong persalinan sesuai APN. Pada saat kepala bayi lahir secara keseluruhan, kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar (kepala kurakura). Kemudian penolong melakukan manuver McRobert dan akhirnya seluruh tubuh bayi dapat dilahirkan secara keseluruhan. Pukul 13.00 WITA Bayi lahir spontan hidup dengan letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki, dengan apgar score 6 8 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal, berat badan bayi 4700 gram, panjang badan 52 cm, lingkar kepala 34 cm, lila 12 cm Tinggi fundus uteri sepusat, kontraksi uterus baik Melakukan manajemen aktif kala III

KALA III
Tanggal 14 Januari 2010 Jam 13.05 WITA Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM Melakukan peregangan tali pusat terkendali 8

 Plasenta lahir spontan secara schultze Massage pada fundus uteri selama 15 detik Kontraksi uterus baik Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat Bagian maternal, fetal dan kotiledon lengkap Diameter plasenta 20 x 18 x 2 cm, panjang tali pusat 50 cm, berat plasenta 500 gram. Perdarahan 150 cc Terdapat robekan jalan lahir pada kulit perineum (derajat 1), karena tidak terjadi perdarahan aktif, maka tidak dilakukan penjahitan.

KALA IV
Tanggal 14 Januari 2010 Pukul 13.20 wita Subyektif (S) - Ibu mengatakan perutnya terasa mules - Ibu mengatakan sangat kelelahan - Ibu mengatakan kepalanya tidak terasa pusing - Ibu khawatir dengan keadaan bayinya saat ini

Obyektif (O) Ibu tampak kelelahan Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi Suhu : 110/60 mmHg : 88 x/menit : 36,3 C

Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat Kontraksi uterus baik Kandung kemih kosong Perdarahan 10 cc

Assesment (A) Diagnosa Cemas 9 : Kala IV

 Nyeri Kelelahan

Planning (P) 1. Menjelaskan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi ibu baik, jenis kelamin bayi laki-laki, berat badan 4700 gram, panjang badannya 52 cm. Memberi tahu ibu bahwa untuk sementara ini bayi ibu harus dirawat di ruang bayi (NICU) untuk perawatan selanjutnya 2. Melakukan vulva hygiene dan memberikan kenyamanan pada ibu 3. Mengajarkan ibu cara massage uterus sendiri untuk menilai kontraksi yang baik. 4. Menganjurkan ibu untuk melakukan pergerakan ringan 5. Memberikan ibu makan dan minum 6. Memberikan ibu obat peroral dan memberi tahu dosis serta aturan minumnya Vit.A 200.000 unit 1 tablet Amoxycilin 3 x 1 Tablet tambah darah (SF) 2 x 1

PEMANTAUAN KALA IV
Jam keI 13.20 13.35 13.50 14.05 Waktu Tensi (mmHg) 110/60 110/70 110/70 120/70 Nadi (x/menit) 88 84 84 88 36,3 2 jr di bwh pst 2 jr di bwh pst 2 jr di bwh pst 2 jr di bwh pst Suhu TFU Kontraksi uterus Baik Baik Baik Baik Kandung kemih Kosong Kosong Kosong Kosong Perdarahan

10 cc 15 cc 20 cc 10 cc 15 cc
70 cc

II

14.35 15.05

120/80 120/80

80 84

36,5

2 jr di bwh pst 2 jr di bwh pst

Baik Baik

Kosong Kosong

2 JAM POST PARTUM

Tanggal 14 Januari 2010 Pukul 15.05 Subyektif (S) Ibu mengeluh perutnya masih terasa mules Ibu mengatakan bayinya masih di ruang bayi 10

Obyektif (O) Keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, emosi stabil Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi Suhu Kontraksi uterus baik Kandung kemih kosong Perdarahan 75 cc : 120/80 mmHg : 84 x/menit : 36,5 C

Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat

Assesment (A) Diagnosa : 2 jam post partum Nyeri

Planning (P) Memberi tahu ibu bahwa hasil pemeriksaan yang diperoleh normal dan tidak ada masalah Memberikan ibu penyuluhan tentang : ASI eksklusif dan manfaatnya Personal hygiene ibu Perawatan payudara Nutrisi ibu menyusui Perawatan bayi sehari-hari KB pascasalin

Ibu mengatakan mengerti dengan penjelasan yang telah diberikan dan akan berusaha untuk melakukan apa yang telah disampaikan tersebut Ibu sudah makan dan minum Ibu sudah minum obat yang telah diberikan Ibu mengatakan akan steril Ibu dipindahkan ke ruang nifas untuk perawatan selanjutnya

11

12