DR. H. SLAMET TJAHJONO, Sp.P SPESIALIS PENYAKIT PARU DAN SALURAN PERNAPASAN SMF PENYAKIT PARU RSUD MATARAM
PNEUMONIA Pendahuluan
Definisi pneumonia SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga 2001 : infeksi saluran napas penyebab kematian no. 2 SEAMIC HEALTH STATISTIC 2001 : pneumonia & Influenza penyebab kematian no 6 Angka kejadian pneumonia sukar diketahui dengan pasti Penyebab kematian tinggi di dunia Di Amerika penyebab kematian ke-6
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia : 1. Mekanisme pertahanan paru 2. Kolonisasi bakteri di saluran napas 3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius
Etiologi :
a. Bakteri - tipik :
gram (+), gram (-) aerob mycoplasma,legionella, clamydia,virus influenzae,SARS maupun anaerob
- atipik :
b. Jamur c. Protozoa
Patogenesis
Masuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah 1. Inhalasi langsung dari udara 2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring dan orofaring 3. Perluasan langsung dari tempattempat lain 4. Penyebaran hematogen
Pneumonia komuniti :
Definisi : pneumonia yang didapat di luar RS Etiologi : banyak disebabkan oleh kuman gram positif Akhir-akhir ini banyak gram negatif
Gambaran klinis :
Tanda-tanda infeksi saluran napas akut Demam, suhu tubuh meninggi Nyeri otot, sendi Batuk, sputum purulen/mukoid kadangkadang ada darah
Pemeriksaan Fisis :
Dada sakit tertinggal waktu bernapas Suara napas bronkial atau menurun Ronki basah halus - ronki basah kasar
Gambaran Radiologis :
Pemeriksaan penunjang S.pneumoniae : Air bronkogram (P.lobaris) Klebsiella : Penebalan (bulging), fissura interlobar Pseudomonas : gambaran bronkopneumonia Virus : mikoplasma,pneumonia interstitial
Laboratorium
Jumlah lekosit meninggi (> 10.000/ul) LED meninggi Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri Kultur darah (+) : 20-25% penderita Ureum meninggi, kreatinin normal
Gejala di luar paru Pewarnaan gram (-) Radiologis Laboratorium Gangguan fungsi hati
gradual kurang tinggi non produktif mukoid nyeri kepala,mialgia, sakit tenggorokan sering flora normal atau spesifik
patchy lekosit,/normal rendah Sering
Jumlah poin
umur (tahun) umur (tahun) - 10 + 10
+ + + + + 30 20 10 10 10
Karakteristik penderita Pemeriksaan fisis Perubahan status mental Tekanan darah sistolik < 90 mmHg Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC Nadi > 125 kali/menit
Jumlah poin + + + + 20 20 15 10
Hasil laboratorium/Radiologis Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 BUN > 30 mg/dl Natrium < 130 meg/liter Glukosa > 250 mg/dl Hematokrit < 30% PO2 < 60 mmHg Efusi pleura
+ + + + + + +
30 20 20 10 10 10 10
Sedang Berat
Pneumonia di masyarakat yang berat Kriteria minor : Frekuensi napas > 30/menit PaO2/FiO2 < 250 mmHg Rontgen paru : bilateral Rontgen paru > 2 lobus Tekanan sistolik < 90 mmHg Tekanan diastolis < 60 mmHg
Kriteria mayor :
Membutuhkan ventilasi mekanik Infiltrat bertambah > 50% Membutuhkan vasopressor > 4 jam (septik shok) Serum kreatinin > 2 mg/dl
Kriteria ICU :
1 atau 2 gejalah mayor - Membutuhkan ventilasi mekanik - vasopressor > 4 jam 2 dari 3 gejala minor - Pa O2 / F1 O2 < 250 mm Hg - Rontgen kelainan bilateral - Tekanan sistolik < 90 mm Hg
PENATALAKSANAAN
Terdiri atas antibiotik dan suportif Antibiotika sebaiknya sesuai dgn kuman penyebab dan uji resistensi Alasan emperis antara lain : Penyakit berat mengancam jiwa Bakteri patogen yg diisolasi bukan penyebab Hasil pembiakan bakteri perlu waktu
Membaik
Memburuk
R. rawat biasa
R. Rawat intensif
Terapi empiris
Membaik
Memburuk
Terapi kausatif
Kuman enterik gram negatif Penghuni rumah jompo Penyakit dasar kelainan jantung paru Mempunyai kelainan penyakit mutipel Riwayat pengobatan antibiotik
Pseudomonas aeruginosa Bronkiektasis Pengobatan kortikosteroid > 10mg/hari Antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir Kurang gizi
Pengobatan antibiotika (sesuai bagan) Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik
makrolid baru
- Sefalosporin G2, G3 iv atau - Fluorokuinolon respirasi iv Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru
3. Ruang rawat intensif Tidak faktor risiko infeksi pseudomonas : - Sefalosporin G3 non pseudomonas iv + makrolid baru atau fluorokuinolon respirasi iv ada faktor risiko infekai pseudomonas : - Sefalosporin antipseudomonas iv atau karbapenem iv + Fluorokuinolon anti pseudomonas (siprofloksasin) iv atau Aminoglikosida iv
ada faktor risiko infekai pseudomonas: Bila curiga atipik : Sefalosporin antipseudomonas iv atau
karbapenem iv + aminoglikosida iv +
Sequential (obat sama, potensi sama) Switch over (obat berbeda, potensi sama) Step down (obat sama atau berbeda, potensi lebih rendah)
Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empirik yang telah diberikan
Salah diagnosis Faktor penderita
Kelainan lokal (sumbatan oleh benda asing) Respons penderita yang tidak adekuat Komplikasi Super infeksi paru empiema
Faktor obat
Salah memilih obat Salah dosis/cara pemberian obat Komplikasi Reaksi obat
Faktor bakteri
Kuman resisten terhadap obat Kuman patogen yang lain Bakteri (mikobakteria atau nokardia) Nonbakterial (jamur atau virus
Gambar 1. Penderita yang tidak respons dengan pengobatan empiris yang telah diberikan Dikutip dari (IDSA 2001)
Prognosis
Pada umumnya baik tergantung :
Faktor penderita Kuman penyebab Pemberian antibiotika tepat dan adekuat Perawatan yang baik/intensif
Komplikasi :
Abses paru Empiema Perikarditis Meningitis
Prognosis :
Tergantung dari faktor pencetus Luas penyakit Ada/tidak komplikasi Penyakit yang mendasarinya Kebiasaan merokok, alkoholisme