Pneumonia

Pneumonia

• Definisi Pneumonia: Peradangan akut parenkim paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit),
kecuali: Mycobacterium tuberculosis.
• Berbeda dengan Pneumonitis : peradangan paru yang disebabkan
oleh nonmikrorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik,
obat-obatan dan lain-lain)
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya
pneumonia :

1. Mekanisme pertahanan paru

2. Kolonisasi bakteri di saluran napas
3. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius
 Cara mendapatkan kuman penyebab
pneumonia :
• Dahak, darah
• Cairan pleura
• Melalui bronkoskopi
• sikatan bronkus - BAL
• bilasan bronkus
• Transtorakal aspirasi
• Transtrakeal aspirasi
dengan cara invasif pun hanya ditemukan kuman penyebab 50%
 Pneumonia
• Berdasarkan klinis dan epidemiologis terbagi menjadi:

1. CAP (Community Acquired Pneumonia)

2. HAP (Hospital Acquired Pneumonia)
3. VAP (Ventilator Associated Pneumonia)
 Pneumonia Komunitas (CAP)
Def : peradangan akut parenkim paru yang didapat di masyarakat
Epidemiologis :
• banyak pada pasien usia lanjut > 65 tahun, laki-laki dan pasien
dengan komorbid
• Penyebab kematian no 3 dari 30 penyebab kematian di dunia
Etiologi : bakteri, virus, jamur dan protozoa ( bakteri penyebab di
Indonesia berbeda dengan di beberapa negara luar)
 Pneumonia Komunitas
• Bakteri penyebab CAP di negara luar Indonesia : bakteri gram
positif lebih banyak
• Bakteri penyebab CAP di Indonesia (2012) : bakteri gram negatif
seperti : Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii,
Pseudomonas aeruginosa lebih banyak dibanding gram positif
seperti: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans,
Staphylococcus aureus.
Patogenesis

Masuknya mikroorganisme ke saluran napas bawah

1. Inhalasi langsung dari udara

2. Aspirasi bahan-bahan di nosofaring dan orofaring
3. Perluasan langsung dari tempat- tempat lain
4. Penyebaran hematogen
 Pneumonia Komunitas
Faktor risiko terjadinya CAP yang disebabkan oleh infeksi Pseudomonas (ATS/IDSA, 2019)
adalah :
A. penggunaan kortikosteroid >= 10 mg/ hari
B. riwayat penggunaan antibiotik spektrum luas >= 7 hari pada bulan sebelumnya
C. malnutrisi

Faktor risiko infeksi Gram negatif lain adalah:

A. Keganasan
B. Penyakit kardiovaskular
C. merokok
 Diagnosis Pneumonia Komunitas
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Foto Toraks
• Laboratorium
 Anamnesis
Gejala :
• Tanda-tanda infeksi saluran napas akut
• Batuk dengan dahak/sputum purulen, mukoid kadang ada darah
• suhu tubuh >= 380C (aksilla) / riwayat demam
• Nyeri dada
• Sesak
 Pemeriksaan Fisis
• Ditemukan tanda-tanda konsolidasi (dada sakit tertinggal waktu
bernapas)
• Suara napas bronkial atau menurun
• Ronki basah kasar
 Pemeriksaan Laboratorium
• Leukosit >= 10.000 atau < 4500
• Rekomendasi uji diagnostik untuk mencari etiologi :
• Pemeriksaan apusan Gram diawal agar antibiotika lebih terarah dan
dapat memvalidasi hasil biakan sputum berikutnya
• Kultur darah
• Kultur Sputum
• Pasien pneumonia berat harus diperiksa minimal kultur darah dan
pemeriksaan uji antigen urin untuk Legionella pneumophilla dan
S.pneumoniae
 Pemeriksaan Laboratorium
• PCT (Procalcitonin) pada infeksi dan inflamasi akan meningkat > 2
ng/mL  infeksi bakterial, sepsis, syok septik dan sindrom
disfungsi multiorgan (MODS) memprediksi komplikasi dan
peningkatan angka kematian.
• CRP (C-reactive protein) 10 mg/L  indikasi inflamasi. CRP > 100
mg/L  indikasi ventilasi mekanik pasien pneumonia dan dapat
menentukan prognosis.
 Pemeriksaan Foto Toraks
• Didapatkan infiltrat/ air bronchogram
Gambaran Radiologis :

• S.pneumoniae : “Air bronkogram” (P.lobaris)

• Klebsiella : Penebalan (“bulging”), fissura interlobar
• Pseudomonas : gambaran bronko-pneumonia
• Virus : mikoplasma,pneumonia interstitial
Normal CXR & Pneumonic Consolidation
Lobar Pneumonia – S.pneumoniae
 Pneumonia atipik
• Etiologi pneumonia selain bakteri tipik sering juga bakteri atipik.
Bakteri atipik yaitu: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella spp., Virus influenza tipe A dan B,
Adenovirus dan Respiratory Syncitial Virus.

• Lab untuk menemukan bakteri atipik: EIA, PCR, Uji serologi ( Cold
agglutinin, Uji fiksasi komplemen standar untuk diagnosis
M.pneumoniae , MIF, antigen dari urin untuk px Legionella.
Laboratorium

• Jumlah lekosit meninggi (> 10.000/ul)

• LED meningkat
• Hitung jenis lekosit bergeser ke kiri
• Kultur darah (+) : 20-25% penderita
• Ureum meninggi, kreatinin normal
Tabel 3. Sistim skor pada pneumonia di
masyarakat
Karakteristik penderita Jumlah poin Karakteristik penderita Jumlah
poin

Faktor demografi Pemeriksaan fisik

• Usia : laki-laki umur (tahun) • Perubahan status mental + 20

perempuan umur (tahun) - 10 • Tekanan darah sitolik < 90 mmHg + 20

• Suhu tubuh < 35oC atau > 40oC + 15
• Perawatan di rumah + 10
• Nadi > 125 kali/menit + 10
• Penyakit penyerta
• keganasan + 30 Hasil laboratorium/Radiologik
• penyakit hati + 20 • Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30

• gagal jantung kongestif+ 10 • BUN > 30 mg/dl + 20

• Natrium < 130 meg/liter + 20
• penyakit cerebrovaskular + 10
• Glukosa > 250 mg/dl + 10
• penyakit ginjal + 10 • Hematokrit < 30% + 10
• PO2 < 60 mmHg + 10
• Efusi pleura + 10
 Tabel 4. Derajat skor risiko
Risiko Kelas risiko Total skor
Perawatan

Rendah I Tidak diprediksi Rawat

jalan
II < 70 Rawat
jalan
III 71 - 90 Rawat inap/
Rawat jalan
Sedang IV 91 - 130 Rawat
inap
Pneumonia di masyarakat yang berat

Kriteria minor : Kriteria mayor :

• Frekuensi napas > 30/menit • Membutuhkan ventilasi mekanik
• PaO2/FiO2 < 250 mmHg • Infiltrat bertambah > 50%
• Rontgen paru : bilateral • Membutuhkan vasopressor > 4
jam (septik shok)
• Rontgen paru > 2 lobus
• Tekanan sistolik < 90 • Serum kreatinin > 2 mg/dl
mmHg
• Tekanan diastolis < 60
mmHg
Kriteria ICU :

• 1 atau 2 gejalah mayor

- Membutuhkan ventilasi mekanik
- vasopressor > 4 jam
• 2 dari 3 gejala minor
- PaO2 / F1O2 < 250 mm Hg
- Rontgen kelainan bilateral
- Tekanan sistolik < 90 mm Hg
Penatalaksanaan

• Penatalaksanaan umum
• obat simptomatik
• perbaiki keadaan umum
• obat-obat khusus keadaan tertentu
• Pengobatan kausal
• pemberian antibiotika sebaiknya sesuai dengan kuman
penyebab
• kuman patogen sulit ditemukan dan memerlukan waktu
sehingga pengobatan empirik diperlukan
 “Modifying factors” ATS 2001
• Pneumokokkus resisten • Kuman enterik gram • Pseudomonas
terhadap penisilin negatif aeruginosa
• Umur lebih dari 65 tahun R Penghuni rumah jompo ª Bronkiektasis
• Menggunakan : .laktam R Penyakit dasar kelainan ª Pengobatan
selama 3 bulan terakhir kortikosteroid >
jantung paru
• Pecandu alkohol 10mg/hari
R Mempunyai kelainan
• Penyakit gangguan ª Antibiotik spektrum
kekebalan penyakit multipel
luas > 7 hari pada
• Penyakit penyerta R Riwayat pengobatan bulan terakhir
(multiple) antibiotik ª Kurang gizi
 Table 5. CAP Empiric Therapy (Out Patient)
IDSA 2000 CANADA 2000
Macrolide or doxy - without modifying
cycline or fluro factors :
quinolone macrolide atau
doxycycline
- with modifying
factors
* newer macrolides
* Respiratory fluroquinolone
* Amoxicillin/clavu-
lanate + macrolide
ATS 2001
- without cardiopulmonary
disease or modifying
factors : - macrolide or
doxycycline
- with cardiopulmonary
disease or modifying factors :
*  lactam :high dose
amoxiclin, amoxiciline /clavulanate or
paranteral ceftriaxome +
macrolide or doxycycline or resp.fluro
quinolone alone
 CAP Empiric Therapy (General Ward)
IDSA 2000 CANADA 2000 ATS 2001

3G Cephalosporin + - Respiratory fluro * With cardiopulmonary disease

Macrolide or  lactam/ quinolone or or modifying factors :
Betalactam inhibitor + 2G,3G or 4G -  lactam iv + macrolide iv or
Macrolide or fluro cephalosporin + doxycycline or
quinolone alone macrolide - iv fluroquinolone alone (anti
pneumococcol)
* Without cardiopulmonary
diseases or modifying factors :
- iv azythromycin alone if
allergic : doxycycline,  lactam
or fluroquinolone alone (anti
pneumococcol)
 CAP Empiric Therapy (ICU)
IDSA 2000 CANADA 2000
3G or 4G cepha- * No risk for pseudomonas
losporin or beta - iv respiratory fluroquinolone
lactam inhibitor + + cefotoxime, ceftriaxone or
Fluroquinolone or  lactam inhibitor
macrolide
* Risk for pseudomonas
- anti pseudomonal
fluroquinolone + anti
pseudomonal  lactam
or aminoglycoside
ATS 2001
* No risk for pseudomonas
- iv  lactam +
- iv macrolide azithromycin
or iv fluroquinolone
* Risk for pseudomonas
- iv anti pseudomonal 
lactam + iv anti pseudo-
monal quinolon or
iv anti pseudomonal 
lactam + aminoglycoside +
iv macrolide (azithromycin)
or iv non pseudomonal fluroquinolone
Kriteria suntik ke oral :

1. Tidak ada indikasi pemberian suntikan lagi

2. Tidak ada kelainan saluran cerna
3. Tidak panas + 8 jam
4. G/K membaik
5. Lekosit normal/menuju normal
6. C.kreatif protein menuju normal
 Laboratorium
• Isolasi biakan sensitivitinya rendah
• Deteksi antigen enzyme immunoassays (EIA)
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Uji serologi
• Cold agglutinin
• Uji fiksasi komplemen  M. pneumoniae
• Micro immunofluorescence (MIF)  C. pneumoniae
• Antigen dari urin  Legionella
 Tanda & Gejala P. atipik P. tipik

1 Pneumonia
Onset atipik
Gradual vs Pneumonia
Akut tipik
2 Suhu Kurang tinggi Tinggi , menggigil
3 Batuk Non produktif Produktif
4 Sputum Mukoid Purulen
5 Gejala lain Nyeri kepala, mialgia, skit Jarang
tenggorokam, suara parau, nyeri
telinga
6 Gejala di luar paru Sering Lebih karang
7 Apusan Gram Flora normal atau spesifik Kokus gram (+) atau (-)
8 Radiologis Patchy atau normal Konsolidasi Lobar dan
air brochogram
9 Laboratorium Leukosit normal kadang rendah Lebih tinggi
10 Gangguan Fungsi Hati Sering jarang
Penilaian derajat keparahan penyakit
CAP
• Skor dari PSI ( pneumonia Severity Index)
• Skor dari CURB-65
 Skor CURB 65
• 5 variabel  ideal mengidentifikasi pasien dengan tingkat angka
kematian tinggi.
• C=Confusion yaitu tingkat kesadaran ditentukan berdasarkan uji mental,
jika jawaban benar<=8 skor 1, jika jawaban benar >8 skor 0
• U=urea, jika urea> 19 mg/dL skor 1, jika urea <= 19 mg/dL skor 0
• R=Respiratory rate atau frekuensi napas, jika RR> 30x/mnt skor 1, RR
<=30x/ mnt skor 0
• B=blood pressure atau tekanan darah, jika BP<90/60 mmHg skor 1,
BP>=90/60 mmHg skor 0
• 65= umur >= 65 tahun skor 1, umur < 65 tahun skor 0
 Skor CURB 65
• Skor 0-1 risiko kematian rendah, pasien berobat jalan
• Skor 2 risiko kematian sedang dapat dipertimbangkan untuk dirawat
• Skor > 3 risiko kematian tinggi dan dirawat harus ditatalaksana
sebagai pneumonia berat
• Skor 4 atau 5 harus dipertimbangkan perawatan intensif
Alogaritme penentuan berat Pneumonia
Skor CURB-65
Confusion
Ureum > 40 mg/dl
RR>= 30x/mnt
BP < 90/60 mmHg
Umur >= 65 tahun

Skor 0-1
Skor 2 Skor > 2

Rawat Jalan Pertimbangan

Rawat Inap Rawat Inap
 PSI untuk RS dengan fasilitas lebih
Karakteristik Pasien
lengkap
Nilai
Faktor demografik : Umur
1. Laki- laki Umur (tahun)
2. Perempuan Umur (tahun)
Penghuni panti werda +10
Peny komorbid:
1. Keganasan +30
2. Penyakit hati +20
3. Penyakit jantung kongestif +10
4. Penyakit serebrovaskular +10
5. Penyakit ginjal +10
Pemeriksaan fisis
1. Gangguan kesadaran +20
2. Frakuensi napas> 30x/ menit +20
3. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg +20
4. Suhu tubuh > 35 atau > 40 +15
5. Frekuensi nadi > 125x/menit +10
 PSI untuk RS dengan fasilitas lebih
lengkap
Karakteristik Pasien Nilai
Hasil Laboratorium
pH < 7, 35 +30
BUN > 10,7 mmol/L +20
Natrium < 130 mEq/L +20
Glukosa > 13,9 mEq/Hematokrit < 30% +10

Hematokrit < 30% + 10

Tekanan O2 arteri < 60 mmhg +10
Efusi Pleura +10
 Skor PSI (PDPI) indikasi Rawat Inap,
jika:
• Skor PSI> 70
• Bila skor PSI < 70  perlu rawat inap jika ada salah satu kriteria ini:
RR> 30x/mnt, PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg, Foto toraks
menunjukkan infiltrat multilobus, Tekanan darah (BP) < 90/60
mmHg
• Pneumonia pengguna NAPZA
Pneumonia berat (ATS, 2007) jika dijumpai satu atau lebih kriteria:

Kriteria minor:
• RR>= 30x/ mnt
• PaO2/FiO2 <= 250 mmHg
• Foto toraks infiltrat multilobus
• Kesadaran menurun
• Uremia
• Leukopenia
• Trombositopenia
• Hipotermia
• Hipotensi

Kriteria mayor:
• Membutuhkan ventilasi mekanis
• Syok speyik yang butuh vasopressor
 Tatalaksana
• Pasien Rawat Jalan
• Pasien Rawat inap rawat biasa
• Pasien rawat inap di runag intensif
 Tatalaksana pasien rawat jalan
• Pengobatan suportif/simptomatik
• Istirahat di tempat tidur
• Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
• Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun panas
• Bila perlu dapat diberkan mukolitik dan ekspektoran
• Pemberian antibiotik segera mungkin
 Tatalaksana pasien rawat jalan
Pasien yang sebelumnya sehat atau tanpa riwayat pakai Ab 3 bln
sebelumnya
• Golongan B laktam atau B laktam + anti B laktamase ATAU Makrolid baru
(klaritromisin, azitromisin)
Pasien dengan komorbid atau mempunyai riwayat pemakaian Ab 3 bulan
sebelumnya
• Flurokuinolon respirasi (levofloksasin 750 mg, moksifloksasin) ATAU gol B
laktam + B laktamase ATAU B laktam + makrolid
 Tatalaksana pasien rawat inap di rawat
biasa
• Pengobatan suportif/simptomatik
• Pemberian O2
• Pasang infus
• pemberian obat simptomatik
• Antibiotik sesegera mungkin : Flurokuinolon respirasi ATAU B
laktam + makrolid
Tatalaksana pasien rawat inap di ICU
• Pengobatan suportif/simptomatik
• Pemberian O2
• Pasang infus
• pemberian obat simptomatik
• Antibiotik sesegera mungkin
• Bila ada indikasi pasien dipasang ventilasi mekanis
 Ab pasien rawat inap di ICU :
Ab pasien rawat inap di ICU tidak ada faktor risiko pseudomonas:
• B laktam (sefotaksim, seftriakson atau ampicillin sulbactam) ditambah makrolid
baru atau flurokuinolon respirasi (IV)
Bila ada risiko pseudomonas:
• Antopnumokokal, antipsudomonas b laktam (piperacillin tazobactam, sefepime,
imipenem, meropenem) + levofloksasin 750 mg ATAU
• B laktam + aminoglikosida dan azitromisin ATAU
• B laktam + aminoglikosida dan antipneumokokal flurokuinolon
Jika dicurigai disertai infeksi MRSA  vancomycin atau linezolid
• Antibiotik dievaluasi secara KLINIS dalam 72 jam pertama
• Jika ada perbaikan KLINIS terapi lanjutkan
• Jika perburukan maka antibiotik harus diganti sesuai hasil biakan
atau pedoman empiris
 KOMPLIKASI
• Efusi pleura
• Pneumothoraks
• Abses paru
• Empiema
• Sepsis hingga syok sepsis
 PENCEGAHAN
• Vaksinasi  vaksin pneumokokkus dan vaksin influenza  perlu
penelitian lanjut tentang efektivitasnya
• Berhenti merokok
• Menjaga kebersihan tangan, penggunaan masker, menerapkan
etika batuk
• Menerapkan kewaspadaan standar dan isolasi pada kasus khusus
• Vaksin influenza  diberikan setiap tahun bagi orang dewasa > 50
tahun, penghuni jompo, pasien PPOK, orang muda dengan
penyakit jantung, penyakit metabolik (DM), peny ginjal dan
imunosupresi, Efektivitas 88-89%, Cara pemberian IM

• Vaksin pneumococcus  perlindungan terhadap orang tua sehat

khususnya yang tinggal di panti jompo, pasien gagal organ kronik,
imunodefisiensi, cara pemberian IM atau SC
terimakasih