PANDUAN PRAKTIK KLINIS

KSM PULMONOLOGI DAN RESPIRASI

RSUD Dr. MOEWARDI

PNEUMONIA KOMUNITAS

Pneumonia adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh bakteri, virus
maupun parasit, kecuali Mycobacterium tuberculosis.
Pneumonia komunitas adalah peradangan akut pada parenkim paru yang didapat
di masyarakat.
Pemeriksaan fisik:
1. Takipneu RR >20x/menit, takikardi Nadi >100x/menit, dan hipoxemia PaO2
<80mmHg atau Pulse oxymetri <95%.
2. Pemeriksaan paru:
Inspeksi: bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas
Palpasi: fremitus raba mengeras
Perkusi: redup
Auskultasi: suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin
disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada
stadium resolusi.
3. Pemeriksaan darah: Leukositosis atau leukopenia
4. Pemeriksaan radiologi: infiltrat baru
Perhitungan skor Pneumonia severity index (PSI)
Karakteristik penderita jumlah poin
Faktor Demografi
1. Pengertian (Definisi) ● Usia : laki-laki Umur (tahun)
Perempuan Umur (tahun)
● Perawatan di Rumah + 10
● Penyakit Penyerta
Keganasan + 30
Penyakit Hati + 20
Penyakit Jantung Kongestif + 10
Penyakit serebrovaskular + 10
Penyakit ginjal + 10
Pemeriksaan fisis
● Perubahan status mental + 20
● Pernapasan > 30 kali/menit + 20
● Tekanan darah sitolik < 90 mmHg + 20
● Suhu Tubuh >35⁰C atau > 40⁰C + 15
● Nadi > 125 kali/menit + 10
Hasil Laboratorium / radiologi
● Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30
● BUN > 30 mg/dl. + 20
● Natrium < 130 mEq/liter + 20
● Glukosa > 250 mg/dl. + 10
● Hematokrit < 30% + 10
● PO₂ < 60 mmHg + 10
● Efusi Pleura + 10
Derajat skor risiko PSI
Total poin Risiko Kelas risiko Perawatan
Tidak diprediksi Rendah I Rawat jalan
≤70 II Rawat jalan
71-90 III Rawat inap/jalan
91-130 Sedang IV Rawat inap
>130 Berat V Rawat inap

Indikasi rawat inap adalah:

1. Skor PSI lebih dari 70
2. Bila skor PSI kurang dari 70, pasien tetap perlu rawat inap bila dijumpai
salah satu dari kriteria dibawah ini
 Frekuensi napas >30 kali permenit
 PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg
 Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus
 Tekanan sistolik <90 mmHg
 Tekanan diastolik <60 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA

Kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau lebih kriteria di bawah ini
Kriteria minor:
 Frekuensi napas ≥ 30 kali/menit
 PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg
 Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus
 Uremia (BUN ≥20 mg/dl)
 Leukopenia (leukosit < 4000 sel/mm3)
 Trombositopenia (trombosit <100.000 sel/mm3)
 Hipotermia (suhu<36°C)
 Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif
Kriteria mayor:
 Membutuhkan ventilasi mekanik
 Syok septik yang membutuhkan vasopresor

Pasien yang memerlukan perawatan langsung di ruang rawat intensif (ICU)

adalah:
 Pasien syok septik yang membutuhkan vasopresor atau ARDS yang
membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis
 Pasien dengan 3 gejala minor pneumonia berat

Pneumonia atipik dan tipik

Tanda dan gejala P. Atipik P. Tipik

● Onset gradual Akut
● Suhu kurang tinggi tinggi, menggigil
● Batuk non produktif Produktif
● Dahak mukoid Purulen
● Gejala Lain yeri kepala, mialgia,
sakit tenggorokan, suara
parau, nyeri telinga
● Gejala di luar paru sering lebih jarang
● Pewarnaan gram flora normal atau Kokus Gram (+) atau
spesifik (-)
● Radiologis “patchy” atau normal konsolidasi lobar
 ● Laboratorium Leukosit normal kadang Lebih Tinggi
rendah
● Gangguan Fungsi sering jarang
Hati

Pemilihan Antibiotik

Rawat Jalan Pasien yang sebelumnya sehat atau tanpa riwayat pemakaian
antibiotik selama 3 bulan sebelumnya
- Golongan β laktam atau β laktam + anti β laktamase
Atau
- Makrolid baru (klaritromisin,azitromisin)
Pasien dengan komorbid atau tanpa riwayat pemakaian
antibiotik selama 3 bulan sebelumnya
- Fluorokuinolon respirasi (levofloksasin,
moksifloksasin, gatifloksasin)
atau
- Golongan β laktam + anti β laktamase
Atau
- Golongan β laktam + makrolid
Bila dicurigai pneumonia atipik : makrolid baru (roksitromisin,
klaritromisin, azitromisin)
Rawat Inap Fluorokuinolon respirasi ( levofloksasin 750 mg IV,
non ICU moksifloksasin)
Atau
Golongan β laktam + makrolid
Ruang rawat Bila ada faktor risiko infeksi pseudomonas
intensif - Antipneumokokal,antipseudomonas β laktam
(piperacillin-tazobaktam, sefepim, imipenem atau
meropenem) + levofloksasin 750 mg IV
Atau
- β laktam seperti diatas ditambah aminoglikosida dan
azitromisin
Atau
- β laktam seperti diatas ditambah aminoglikosida dan
Antipneumokokal fluorokuinolon (untuk pasien yang
alergi penisilin, β laktam diganti aztreonam)
Bila curiga disertai infeksi MRSA
- tambahkan vankomisin atau linezolid
 Evaluasi Pengobatan

Alur tatalaksana pneumonia komuniti

Anamnesis, pemeriksaan fisis,

foto toraks

tidak ada infiltrat

Infiltrat + gejala klinis yang menyokong
diagnosis pneumonia

Di tatalaksana sebagai
diagnosis lain
Evaluasi untuk kriteria rawat jalan / rawat inap

Rawat
rawat
jalan
inap
Terapi Empiris
Pemeriksaan
bakteriologis

membaik memburuk

R. rawat biasa R. rawat intensif

Terapi Terapi Empiris

empiris
terapi
dilanjutkan
membaik memburuk kausatif

2. Anamnesis Demam menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 380C (aksila), riwayat
demam, perubahan karakteristik sputum/purulent, sesak napas dan nyeri dada.
3. Pemeriksaan fisik Takipneu RR >20x/menit, takikardi Nadi >100x/menit, dan hipoxemia PaO2
<80mmHg atau Pulse oxymetri <95%.
 Pemeriksaan paru:
Inspeksi: bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas
Palpasi: fremitus raba mengeras
Perkusi: redup
Auskultasi: suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin
disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah
kasar pada stadium resolusi.
Pemeriksaan darah: Leukositosis atau leukopenia
Pemeriksaan radiologi: infiltrat baru
Perhitungan skor Pneumonia severity index (PSI)
Karakteristik penderita jumlah poin
Faktor Demografi
● Usia : laki-laki Umur (tahun)
Perempuan Umur (tahun)
● Perawatan di Rumah + 10
● Penyakit Penyerta
Keganasan + 30
Penyakit Hati + 20
Penyakit Jantung Kongestif + 10
Penyakit serebrovaskular + 10
Penyakit ginjal + 10
Pemeriksaan fisis
● Perubahan status mental + 20
● Pernapasan > 30 kali/menit + 20
● Tekanan darah sitolik < 90 mmHg + 20
● Suhu Tubuh >35⁰C atau > 40⁰C + 15
● Nadi > 125 kali/menit + 10
Hasil Laboratorium / radiologi
● Analisis gas darah arteri : pH < 7,35 + 30
● BUN > 30 mg/dl. + 20
● Natrium < 130 mEq/liter + 20
4. Kriteria diagnosis ● Glukosa > 250 mg/dl. + 10
● Hematokrit < 30% + 10
● PO₂ < 60 mmHg + 10
● Efusi Pleura + 10
Derajat skor risiko PSI
Total poin Risiko Kelas risiko Perawatan
Tidak diprediksi Rendah I Rawat jalan
≤70 II Rawat jalan
71-90 III Rawat inap/jalan
91-130 Sedang IV Rawat inap
>130 Berat V Rawat inap
Indikasi rawat inap adalah:
4. Skor PSI lebih dari 70
5. Bila skor PSI kurang dari 70, pasien tetap perlu rawat inap bila dijumpai
salah satu dari kriteria dibawah ini
 Frekuensi napas >30 kali permenit
 PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg
 Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus
 Tekanan sistolik <90 mmHg
 Tekanan diastolik <60 mmHg
6. Pneumonia pada pengguna NAPZA
Kriteria pneumonia berat bila dijumpai salah satu atau lebih kriteria di bawah ini
Kriteria minor:
  Frekuensi napas ≥ 30 kali/menit
 PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg
 Foto toraks menunjukkan infiltrat multilobus
 Uremia (BUN ≥20 mg/dl)
 Leukopenia (leukosit < 4000 sel/mm3)
 Trombositopenia (trombosit <100.000 sel/mm3)
 Hipotermia (suhu<36°C)
 Hipotensi yang memerlukan resusitasi cairan agresif
Kriteria mayor:
 Membutuhkan ventilasi mekanik
 Syok septik yang membutuhkan vasopresor
Pasien yang memerlukan perawatan langsung di ruang rawat intensif (ICU)
adalah:
 Pasien syok septik yang membutuhkan vasopresor atau ARDS yang
membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanis
 Pasien dengan 3 gejala minor pneumonia berat
Pneumonia atipik dan tipik
Tanda dan gejala P. Atipik P. Tipik
● Onset gradual Akut
● Suhu kurang tinggi tinggi, menggigil
● Batuk non produktif Produktif
● Dahak mukoid Purulen
● Gejala Lain nyeri kepala, mialgia,
sakit tenggorokan,
suara
parau, nyeri telinga
● Gejala di luar paru sering lebih jarang
● Pewarnaan gram flora normal atau Kokus Gram (+) atau (-
spesifik )
● Radiologis “patchy” atau normal konsolidasi lobar
● Laboratorium Leukosit normal Lebih Tinggi
kadang
rendah
● Gangguan Fungsi Hati sering jarang
5. Diagnosis Kerja
Pneumonia komunitas

6. Diagnosis banding  Tuberkulosis

 Jamur paru
 Tumor paru
1. Pemeriksaan darah rutin dan analisa gas darah
2. Pemeriksaan foto toraks PA dan lateral
3. Pemeriksaan apusan gram dan kultur sputum
Pemeriksaan 4. Kultur darah
7.
penunjang 5. Kultur urin
6. Procalcitonin atau C-Reactive protein (CRP)
7. Polymerase chain reaction (PCR) atau uji serologi
8. Bila ada efusi pleura dilakukan pemeriksaan kultur cairan pleura
9. Bronkoskopi bila perlu
1. Oksigenasi sesuai kebutuhan (SpO2 >95% atau PaO2 >80mmHg)
8. Terapi 2. Infus cairan kristaloid (NaCl 0,9%, RL, D5%)
3. Antibiotika empiris golongan Sefalosporin G.III, selanjutnya antibiotika
disesuaikan hasil kultur sensitivitas, terapi sulih bila keadaan umum stabil
4. Mukolitik (N-Acetyl cystein, glyceril guaicolas, ambroxol,Prospan)
 5. ventilator mekanik bila terjadi gagal napas
6. Codein / Codipront : bila batuk kering
7. Codipront Cum Expectoran : bila batuk ngikil & berdahak
9 Kompetensi
Spesialis Paru

Merah Kuning Hijau Biru

Diagnosis 1 2 3 3
10 Kompetensi PPDS Pengelolaan Medis 1 2 3 3
Prosedur 1 2 3 3
Tahap 1. Supervisor mendemonstrasikan
Tahap 2. Peserta melakukan dengan supervisor
Tahap 3 dan chief. Peserta melakukan mandiri
11. Edukasi 1. Penjelasan tentang penyakit
2. Prognosis penyakit
3. Tindakan yang akan dilakukan
12. Prognosis Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
13. Tingkat evidens Diagnosis : A
Terapi : A
1. Prof. DR. dr. Suradi, Sp.P (K) MARS
2. DR. dr. Eddy S, Sp.P (K)
3. dr. Yusup S, Sp.P(K)
14. Penelaah kritis 4. DR. dr. Reviono, Sp.P(K)
5. dr. Ana Rima, Sp.P(K)
6. DR.dr. Harsini, Sp.P(K)
7. dr. Jatu A, Sp.P(K)
8. dr. A. Farih Raharjo Sp.P, M.Kes
1. Vital sign membaik (Tekanan darah sistolik ≥ 90 mmHg, Suhu ≤ 37,2°C,
15. Indikator medis RR ≤ 20x/menit, nadi ≤100x/menit)
2. Laboratorium : darah rutin membaik (Lekosit turun / normal), saturasi
oksigen arteri ≥90 mmHg atau PaO2 ≥60 mmHg
3. Radiologi membaik (Infiltrat hilang / berkurang)
1. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia komunitas PDPI
16. Kepustakaan 2014.
2. A Lange medical book Pulmonary Pathophsiology 2012.
3. 3. Guideline Pneumonia. American Thoracic Society (ATS).

Ketua Komite Medik Surakarta,

Ketua KSM Pulmonologi dan respirasi

Dr. Untung Alifianto,dr., Sp.BS Yusup Subagyo,dr.,SpP(K)

NIP.19561223 198611 1 002 NIP.1957 0315 198312 1002

Direktur RSUD Dr Moewardi

dr Endang Agustinar, M.Kes

Pembina Utama Madya
NIP.19570812 198502 2 001