FORMULIR SEKOLAH

KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tanggal a Nama Sekolah b NSS c Jenis Sekolah d Alamat Sekolah Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Posisi Geografis e No Telpon f Akses Internet Alamat email Website http:// g Status Sekolah SK / Izin Pendirian Sekolah SK Izin Operasional i
1) A Akreditasi 2) B 3) C 1) Negeri No. Tanggal No. Tanggal 4) Tidak Terakreditasi No. Tanggal 1) Sertifikat Milik 2) Hak Guna Bangunan j Hak Status Pemilikan Lahan 3) Hak Guna Usaha 1) 9001:2000 1) Pagi 1)Definitif 1) Negeri No. / / 2) 9001:2008 2) Siang 2) PLH 2) Swasta 3) Kombinasi 3) PLT 8) Proses Sertifikasi 9) Belum Bersertifikat 4) Hak Pakai 5) Hak Pengelolaan 6) Lain-lain / / 5) Belum diakreditasi 2) Swasta 3) Yayasan 7 1 7 3 / / 1 0 9) Lainnnya 0 2 2 / / 1 K 9 e 8 p 6 . / 1 9 8 6 3 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah h Status Kepemilikan 0 s 2 m 6 k : : : SUMEDANG JAWA BARAT 2 6 / 10 S 3 J S S S J I M 4 l I U U A N / K 4 N T M M W D 6 . U E E A O , 1 y p 2 k 0 s 1 s 8 m 1 d 01) Tidak Ada 02) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan : @ y a h o N D D A A B E N N A S G G R I A A Latitude 2 No Fax T o E . L c K o O m M , Longitude T U T A R A 2 0 Y 0 S 1 P 2 W 3 K 1 A 0 D S 0 A U 3 Y M 0 A E 0 D 3 N O A N NPSN . 7 G 2 1 RT 0 2 P 0 0 A 2 8 N 4 Y RW 0 I 1 N 0 G 2 K I R A N F-SEK

1 IDENTITAS SEKOLAH

01) SD; 02)SMP; 03)SDLB; 04)SMPLB;

Kode Pos

1) DaerahWilayah Terpencil 2) Daerah Perbatasan Negara 3) Daerah Transmigrasi 9) Bukan Semua Kategori

SK Akreditasi Terakhir

k Sertifikasi ISO l Waktu Penyelenggaraan m Status Kepala Sekolah n Kategori Sekolah o Nomor Rekening Bank Nama Bank Rekening Atas Nama

p Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ?

* Khusus Sekolah Swasta oleh Yayasan/Penyelengggara

1) Ya

2) Tidak

q Nama Yayasan
Nama Pimpinan Yayasan Alamat Yayasan RT Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Akte Pendirian SK MENKUMHAM No. Tanggal No. Tanggal r Sumber Listrik 1) Tidak Ada 1) < 900Watt / 2) PLN / 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya / / RW Kode Pos

s Daya

2) 900-2200 Watt

3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt

2 RUANGAN

No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Kode

Nama Ruangan

Kode Ruang

Panjang

Lebar

Atap
(1)

Dinding
(2)

Kondisi Kusen
(3)

Pondasi
(4)

Lantai
(5)

3 ROMBONGAN BELAJAR No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 4 BANTUAN DAN BEASISWA No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tahun Jenis Bantuan Sumber Bantuan Besar Bantuan Dana Pendamping Peruntukan Dana Tingkat Nama Rombel Ruang Kelas NUPTK Wali Kelas Nama Wali Kelas

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Kepala Sekolah atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
,..201 Kepala Sekolah / Atas nama Kepala Sekolah

)* Dibubuhi cap/stempel sekolah

(...)

DATA PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DINAS PE SMK TAHUN 2013 A. PENDIDIK
Masa Kerja No Provinsi Kabupaten Nama NIP NUPTK Tahun (7)

(1) 1 2

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

3
4 5

6
7 8

9
10 11

12
13 14

15
16

dst.

PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMEDANG SMK TAHUN 2013

Masa Kerja Bulan (8)

Tanggal STATUS Lahir (PNS/Non (DD/MM/Y PNS) YYY (9) (10)

Nama sekolah

Status Sekolah (Negeri/ Swasta) (12)

PENDIDIKAN TERAKHIR Jenjang (13) Jurusan (14) KET

(11)

(15)

DATA PENDIDIKAN DAN TENAGA KEPENDIDIKAN DINAS PE SMK TAHUN 2013 B. TENAGA KEPENDIDIKAN/ADMINISTRASI
Masa Kerja No (1) 1 2 Provinsi (2) Kabupaten (3) Nama (4) NIP (5) NUPTK (6) Tahun (7)

3
4 5

6
7 8

9
10 11

12
13 14

15
16

dst.

PENDIDIKAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SUMEDANG SMK TAHUN 2013

Masa Kerja Bulan (8)

Tanggal STATUS Lahir (PNS/Non (DD/MM/Y PNS) YYY (9) (10)

Nama sekolah (11)

Status Sekolah (Negeri/ Swasta) (12)

PENDIDIKAN TERAKHIR Jenjang (13) Jurusan (14) KET (15)

DATA SEKOLAH PENERIMA R BOS TAHUN ANGGARAN 2013 PROPINSI : JAWA BARAT KABUPATEN : SUMEDANG SEKOLAH : SMA PGRI PARAKANMUNCANG No. 5 NPSN 20235626 Nama Sekolah SMA PGRI PARAKANMUNCANG Jumlah Siswa Penerima P L P L 73 46 99 59 Jumlah 437

L 41

P 99

Keterangan S.K 10/YPLP-DM.PGRI/Kep/KS/C.12

Rekening Penerima R BOS 2013 Nama Kepala Sekolah Bank Cabang Ellyna Herlina, S. Pd Bank Jabar Banten (BJB) Tanjungsari

Cimanggung, 22 Februari 2013 Kepala Sekolah,

ELLYNA HERLINA, S. Pd NIP. 197011032000122003

013 No Rekening 0010789559100

Nama Sekolah NPSN alamat kecamatan No. HP Kepala Sekolah No telepon Sekolah Alamat Email Sekolah

: SMK YASPRI Sumedang : 20234106 : Jl. Swdaya, no. 71 Panyingkiran Sumedang : Sumedang Utara : 085221622469 : (0261) 203801 : smkyaspri@yahoo.co.id

Jumlah Siswa perpogram kehlian No Nama SMK Kopetensi Keahlian Kelas X L P Kelas X1 L P Kelas XII L P Kelas XIII L P

Jumlah Rombel

Jumlah Ruang Kelas

1 SMK YASPRI Sumedang

Teknik Kendaraan ringan

30

47

27

* Lampirkan Sertifikat Tanah

Luas Lahan Sekolah 1525m2

Luas lahan yang sudah dibangun 215,5 m2

Sisa lahan yang belum dibangun 1310 m2

Jumlah ruang praktek

Jumlah Ruang Teori

Ruang Lab yang dimiliki

Sumedang, 11 Oktober 2013 Kepala SMK YASPRI Sumedang

Drs, Yuyun Hidayat

PROPINSI KABUPATEN SEKOLAH

REKAPITULASI KEADAAN PERSONAL : Jawa BARat : Sumedang : ..............................

No.

SATUAN PENDIDIKAN

PNS

GURU NON PNS

PNS

TU NON PNS

SISWA X XI

SISWA XII TOTAL