SULIT LAMPIRAN B

Borang JPA(T)1/02

BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan PERHATIAN: 1. 2. 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan. Borang ini hendaklah ditaip ata dit lis dengan h r ! "etak dan salinan boleh dib at se"ara !otokopi. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) i') #ama #o. Kad Pengenalan Ja%atan/&red $NAMA PEGAWAI $NO K/P PEGAWAI $JAWATAN/ GRED i) ii) Kali Pertama Tambahan

Alamat Tempat Bert gas $PEJABAT PEMBANGUNAN NEGERI PAHANG, TINGKAT 7, WISMA SRI PAHANG, 255 ! KUANTAN PAHANG

2.

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

"#
%#

S$%&"/I'()*" N%&%
NAMA SUAMI/ ISTERI KERJA

N+. K%, P)-.)-%/%NO K/P SUAMI/ ISTERI

P)0)*1%%-/A/%&%( M%1"0%- 2J"0% B)*0%"(%-#

ALAMAT TEMPAT SUAMI/ ISTERI

b) ""# a)
b)

A-%0/T%-..$-.%N%&%
NAMA ANAK NAMA ANAK NAMA ANAK

U&$*
UMUR UMUR UMUR

N+. K%, P)-.)-%/%2J"0% B)*0%"(%-#

NO K/P ANAK NO K/P ANAK NO K/P ANAK

") d) e)

SULIT
SULIT

3.

PENDAPATAN BULANAN P).%4%" i) ii) iii) i') ') &a(i J mlah )em a *mb han Tetap ata +la n )e%a , mah/Kedai .i'iden (#/atakan) 0ain1lain (#/atakan) JUMLAH 5. $ RM RM $ RM $ RM $ ,$ ,RM RM ,,S$%&"/I'()*"

TANGGUNGAN/ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG/PINJAMAN P).%4%" S$%&"/I'()*" J mlah J mlah J mlah Pin(aman/ Ba/aran Tangg ngan B lanan (,-) (,-) Pin(aman/ Ba/aran Tangg ngan B lanan (,-) (,-)

J mlah

i) ii) iii) i') ')

Pin(aman Per mahan Pin(aman Kenderaan

$ $

2 kai Pendapatan $ Pin(aman Koperasi $ 0ain1lain (#/atakan) $

a) Pin(aman Pendidikan (PTPT#) $ b) Pin(aman Peribadi $ JUMLAH $

SULIT

SULIT 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

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

JENIS HARTA: ;TH: KERETA PROTON WAJA

PEMILIK HARTA: ;TH: SENDIRI

NO PENDA?TA RAN KERETA ;TH: ;@@ @@@

TARIKH PEMILIKA N HARTA ;TH : 1 JAN 2 A

NILAI HARTA : ;TH: RM 1 ,

;ARA PEMILIKAN : ;TH: DIBELI

;ATATAN JIKA ADA: ;TH PERBEBAAN NILAI HARGA SEBENAR DENGAN PEMILIKAN

C#ota $ )ekiran/a harta terseb t diperolehi melal i p saka ata hadih3 sila sertakan sesalinan geran ata dok men1dok men berkaitan sebagai

b kti4

2 T%-,%(%-.%- P).%4%"#

2T%-,%(%-.%- K)($% J%7%(%-#

SULIT

SULIT D. PENGAKUAN PEGAWAI )a/a dengan ini mengis/tiharkan sem a harta /ang sa/a miliki serta tangg ngan dan segala makl mat /ang diberikan adalah benar dan tidak ber"anggah dengan mana1 mana perat ran.

Tarikh$ (Tandatangan Pega%ai) 7. URUS SETIA Borang peris/tiharan harta pega%ai telah diisi dengan lengkap dan dikem kakan nt k pertimbangan Ket a Jabatan.

Tarikh $ (Tandatangan 5r s )etia) #ama $ Ja%atan$ A. KEPUTUSAN KETUA JABATAN )a/a telah mengambil makl m ke atas peris/tiharan harta pega%ai ini mengik t Perat ran 103 Perat ran1Perat ran Pega%ai A%am (Kelak an dan Tatatertib) 1663.

Tarikh$ (Tandatangan Ket a Jabatan) #ama $ Ja%atan $ NOTA: Jika pega%ai dit karkan ke mana1mana kementerian ata (abatan3 r s setia hendaklah memastikan sat salinan sem a borang peris/tiharan harta pega%ai dikem kakan kepada Ket a Jabatan tempat pega%ai dit karkan.

SULIT