NIM
: 09/282303/KU/13266
Mengajukan permohonan penggantian jadwal dinas pada, Sabtu, 15 Februari 2014 selama 1 (satu) hari.
Dengan alasan :
1. Sakit (surat izin terlampir)
2. Lain Lain : acara keluarga
Jadwal dinas tersebut akan saya ganti pada tanggal : Minggu, 2 Februari 2014 (Shift Pagi)
Pemohon,
Mahasiswi PSIK UGM
Mengetahui,
Pembimbing Klinik
(..........................................................)
(........................................................................)