Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

: Siti Muttmainatul Islamiyah Alawaliyah S.Kep

NIM

: 09/282303/KU/13266

Mengajukan permohonan penggantian jadwal dinas pada, Sabtu, 15 Februari 2014 selama 1 (satu) hari.
Dengan alasan :
1. Sakit (surat izin terlampir)
2. Lain Lain : acara keluarga
Jadwal dinas tersebut akan saya ganti pada tanggal : Minggu, 2 Februari 2014 (Shift Pagi)
Pemohon,
Mahasiswi PSIK UGM

Siti Muttmainatul Islamiyah Alawaliyah, S.Kep


Menyetujui,
Pembimbing Akademik/
Koordinator Stase KMB

Mengetahui,
Pembimbing Klinik

(..........................................................)

Agus S.Kep Ns.

Dengan ini, Saya :


Nama
: ..............................................................
NIP
: ..............................................................
Jabatan
: ..............................................................
Selaku asisten pembimbing/perawat yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing mahasiswa yang bersangkutan di
atas, menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang di ajukan.
Yogyakarta, ...............................................
Hormat kami,

(........................................................................)