Tutorial 1

Seorang anak perempuan 15 tahun datang atas rujukan poli syaraf dengan riwayat epilepsi. Pasien mengeluh gusinya semakin lama semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Pada anamnesa didapatkan pasien sering mengalami kejang selama kira-kira 1 menit dan mengkonsumsi Phenytoin selama 2 tahun. Pada pemeriksaan intra oral tampak gingiva membesar hamper semua region, tidak sakit, berwarna coral pink dan konsistensi keras. Terdapat sisa akar 46, karies mediapada gigi 36, region anterior atas bawah berdesakan. Dokter gigi merencanakan beberapa perawatan untuk memperbaiki kondisi rongga mulutnya.

 Memahami epilepsi (etiologi dan pathogenesis) Memahami manifestasi epilepsi dalam rongga mulut Menjelaskan mekanisme obat epilepsi terhadap manifestasi di rongga mulut Memahami penatalaksanaan epilepsi di bidang kedokteran gigi

 Epilepsi merupakan manifestasi klinis berupa muatan listrik yang berlebihan di sel-sel neuron otak berupa serangan kejang berulang. Epilepsi sendiri merupakan suatu keadaan yang di tandai oleh recurrent epileptic seizure (dua atau lebih) yang tidak di provokasi oleh causa yang akut. Manifestasi klinis dari epilepsy berupa fenomenal abnormal yang tiba-tiba dan sementara, dapat berupa kejang, melamun, penurunan kesadaran, motoric, sensorik, autonomic dan psychic.

 Epilepsi primer atau epilepsi idiopatik yang hingga kini tidak ditemukan penyebabnya. Diduga terdapat kelainan atau gangguan keseimbangan zat kimiawi dalam sel-sel saraf pada area jaringan otak yang abnormal.
Epilepsi sekunder atau simtomatik yaitu yang penyebabnya diketahui. Epilepsi sekunder berarti bahwa gejala yang timbul ialah akibat dari adanya kelainan pada jaringan otak, dapat disebabkan karena bawaan lahir atau adanya jaringan parut sebagai akibat kerusakan otak pada waktu lahir atau pada masa perkembangan anak.

Epilepsy juga dapat disebabkan oleh beberapa factor penyebab selain di atas antara lain : Gangguan biokimia, misalnya hipoglikemia, hipokalasemia, dan defisiensi nutrisi tertentu Cidera kepala akibat trauma hipoksia, infeksi, toksik endogen dan eksogen Trauma intracranial, Factor herediter, misalnya pada penyekit sklerosis tuberose, neurofibromatosis, angiomatosis ensefalotrigeminal, fenilketonuria, hipoparatiroidisme, hipogiklemia Keracunan : timbale (pb), kapur barus, fenotiazin Gangguan keseimbangan hormone

Terdapat beberapa hipotesis mengenai epilepsi secara umum, yaitu : 1. Epilepsi secara umum antara lain berasal dari thalamus, dan dari korteks serebri. Oleh karena itu, beberapa penelitian menyimpulkan bahwa epilepsi diduga terjadi akibat perubahan pada sirkuit antara thalamus dan korteks serebri. Terjadi sirkuit abnormal pada jarasthalamo-kortikal akibat adanya mutasi ion calsium sehingga menyebabkan aktivasi ritmik korteks saat sadar, dimana secara normal aktivitas ritmik pada korteks terjadi pada saat tidur nonREM.

2. Epilepsi yang disebabkan adanya mutasi genetik

Mutasi genetik terjadi sebagian besar pada gen

yang mengkode protein kanal ion. Contohnya pada Generalized epilepsy with febrile seizure plus, benign familial neonatal convulsions. Pada kanal ion yang normal terjadi keseimbangan antara masuknya ion natrium(natrium influks) dan keluarnya ion kalium (kalium efluks) sehingga terjadi aktivitas depolarisasi dan repolarisasi yang normal pada sel neuron.

Jika terjadi mutasi pada kanal Na

natrium influks yang berlebihan sedangkan kalium efluks tetap seperti semula

depolarisasi dan repolarisasi yang berlangsung berkali-kali dan cepat atau terjadi hipereksitasi pada neuron

 Pada kondisi normal syaraf yang polarisasi memiliki potensial -65mv Untuk suatu eksitasi normal memiliki nilai ambang +20mv, sehingga eksitasi pun tetap terkontrol menjadi -45mv Untuk syaraf yang terdepolarisasi, sekiranya sudah sesuai ambang batas maka suatu inhibitor akan saling meniadakan aksi eksitasi oleh ion positif dan menutup kanal tersebut,sehingga syaraf kembali menjadi -65mv atau bahkan hingga -70mv.

 Untuk suatu penyakit epilepsi kerja dari suatu inhibitor ini lah yang mengalami ke abnormalan sehingga ia tidak bisa mengontrol laju eksitasi sesuai ambang batas, sehingga ketika terjadi proses eksitasi maka, ion positif akan berusaha untuk mempercepat lajunya dan berusaha masuk pada kanal tanpa adanya kerja inhibitor yang meniadakan aksinya,sehingga terjadilah suatu letupan eksitasi hebat diatas ambang eksitasi dan menimbulkan beberapa gejala manifestasi epilepsi.

 Gejala klinis dari epilepsi berbeda beda tergantung dari jenis kejang yang dialami. Apabila epilepsy dengan gejala tonik klonik, pada saat timbulnya serangan dapat menyebabkan traumatic injury pada rongga mulut seperti : tergigitnya lidah dan mukosa rongga mulut sehingga menyebabkan ulser, selain itu pada saat kejang akan terjadi gerakan gertakan gigi yang cukup keras sehingga menyebabkan gigi tersebut mudah mengalami abrasi.

 Penggunaan obat epilepsi seperti FENITOIN dapat menyebabkan hiperplasi gingiva pada pasien epilepsy yang mengkonsumsi obat tersebut.

Defisiensi asam folat

angular cheilitis rekaren aphtous stomatitis bourning mouth sensation

Reaksi hipersensitivitas

hipersensitivitas type 2 dan 3 --> Eritematous multiform

aktivitas fibroblas,enzim kolagenase dan makrofag

Hiperplasia Gingiva

1. Hiperplasia gingival Yang berperan dalam adanya hiperplasi gingival adalah aktivitas enzim kolagenase dan aktivias fibroblast itu sendiri. Dimana kondisi hiperplasi gingival disebabkan oleh proses turn over dari kolagen yang tidak seimbang, ini dapat disebabkan adanya gangguan Internal yakni pada fungsi fibroblast dalam fagositosis kolagen, atau gangguan Eksternal pada fungsi enzim kolagenase.

 2. Pembesaran Gingiva (Gingiva Enlargement) Sama dengan hiperplasi gingival hanya saja pembesaran gingival ini disertai dengan kondisi inflamasi akibat faktor perdisposisi bakteri dalam plak. 3. Demineralisasi Tulang Aktivitas farmakodinamik dari phenitoin dalam blockade kanal ion Na+ direspon oleh otak pada usus halus untuk blockade penyerapan Ca+, hal ini dikarenakan kanal kedua ion tersebut adalah sama. Efek yang terjadi dalam menjaga homeostasis tubuh akibat kekurangan intake kalsium dalam plasma maka hipotalamus mencoba mentoleransi kondisi tersebut dengan menyediakan kebutuhan kalsium darah yang diambil dari jaringan terutama tulang, akibatnya tulang mengalami demineralisasi

4. Mudah terjadi Pendarahan (Bleeding) Untuk gejala satu ini disebabkan pengguna asam valproid yang paling sering terjadi. Aktivitas obat antiepilepsi ini menekan aktivitas sumsum tulang dan menyebabkan penurunan jumlah platelet dalam plasma, akibatnya daya agregasi ataupun penyembuhan luka terhambat. 5. Terjadinya atrisi pada Gigi Pada pemberian phenytoin secara intravena obat ini memiliki efek pada SSP dimana terjadi depresi pada SSP. Kondisi ini mengakibatkan terjadinya kondisi gelisah, panik, dan cemas. Hal ini berefek pada kondisi oral pasien yang menyebabkan kondisi bruxism pada pasien ketika timbul rasa cemas padanya. Sehingga menimbulkan atrisi pada gigi.

6. Penyembuhan luka yang lambat ( delayed healing ) Phenyotin juga memiliki efek pada metabolisme tubuh. Konsumsi obat ini memiliki efek pada penurunan sekresi insulin sehingga mengakibatkan kondisi hiperglikemia yang berdampak pada suplai darah yang minim karena terjadinya ateroma. Suplai darah yang minim menimbulkan proses penyembuhan luka bisa menjadi lebih lambat oleh karena sel-sel leukosit sebagai sistem imun tubuh keuslitan untuk mencapai area inflamasi sehingga penyembuhan pada area luka semakin lama.

Penatalaksanaan Pasien Epilepsi pada Waktu Serangan Berlangsung saat Perawatan Dental : Pertama kali yang harus dilakukan adalah mempertahankan jalan pernafasan dan melindungi pasien. Segera menurunkan dental chair kemudian pasien ditempatkan pada posisi berbaring miring dengan kepala agak menengadah di kursi. Cegah pasien agar tidak terjatuh , balikkan posisi pasien pada posisi setengah telungkup, atau dimiringkan. Hal ini mencegah tersumbatnya jalan nafas pasien akibat keluarnya saliva yang berlebihan. Jauhkan dari benda-benda yang dapat menimbulkan trauma injury Keluarkan protesa dari dalam rongga mulut dan longgarkan bagian pakaian yang ketat. Dijaga supaya tidak terjadi cedera. Apabila hipoksia maka berikan oksigen. Hindari memasukkan bahan atau alat-alat pelindung ke dalam mulut. Apabila kejang lebih dari 3-5 menit maka segera cari bantuan tenaga yang berwenang

PERIODONSIA
- Kunjungan Pertama (Fase I) Dokter gigi mengkonsultasikan ke dokter sebelumnya dan memberitahukan bahwa obat tersebut merupakan faktor penyebab hiperplasia gingiva pada pasien. Pensekleran supragingiva karena gingiva yang bengkak. Kontrol plak pasien diajarkan cara pembersihan gigi dengan dental floss. Pasien dikonsultasi ke dokter ahlinya untuk menggantikan obat anti epilepsinya. - Kunjungan Kedua (Fase II) evaluasi dari Fase I yaitu kondisi gingiva dan plak. Sekiranya kondisinya baik dan terkontrol maka dapat dilakukan pensekleran subgingiva. Kontrol plak. - Kunjungan Ketiga (Fase III / Fase Bedah) hiperplasi gingiva yang belum terlalu parah dilakukan gingivektomi dan bagi hiperplasi gingiva yang sudah parah dilakukan bedah flep modifikasi. - Kunjungan Keempat (Fase IV) evaluasi plak, dan kalkulus dan kondisi gingiva

 Selain traumatic ulcer, pada beberapa kasus epilepsy juga ditemukan efek samping penggunaan obat antikonvulsan seperti carbamazepine berupa eritema multiform pada mukosa oral maupun bibir. Eritema multiform dapat diterapi menggunakan kortikosteroid. Terapi kortikosteroid dapat dilakukan secara sistemik maupun topical, mengingat lesi tidak hanya timbul pada oral namun juga ditemukan pada kulit

 Pasien epilepsi dengan menggunakan gigi tiruan dikhawatirkan pada saat terjadinyabangkitan maka akan berpengaruh terhadap protesa yang digunakannya. Resiko terjadinya fraktur atau perubahan posisi sangat dimungkinkan pada saat bangkitan. Oleh karena itu pasien epilepsi dianjurkan untuk memakai protesa cekat yang menurunkan resiko tertelan bila terjadi bangkitan. Selain itu menganjurkan pasien memilih protesa dengan bahan dasar logam, karena lebih tahan dari fraktur daripada bahan yang terbuat dari keramik.

 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION