Quisioner Nama Usia Tgl Lahir : : :

Jenis Kelamin :

Isi jawaban yang paling tepat menggambarkan bagaimana perasaan anda selama seminggu terakhir ini NO PE T!N"!!N "! TI#!K $ !pakah pada dasarnya anda puas dengan hidup !nda% & !pakah anda meninggalkan banyak kegiatan dan kepentingan% 'tidak sering berakti(itas) * !pakah anda merasa bahwa hidup anda k+s+ng% 'kesepian,tdk ada teman) !pakah anda sering merasa b+san% . !pakah anda bersemangat pada sebagian besar waktu anda% / !pakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda% 0 !pakah anda merasa bahagia sebagian besar waktu anda% 1 !pakah anda merasa tidak berdaya% 'tdk bsa membantu siapa&) 2 !pakah anda lebih memilih untuk tinggal dirumah, daripada pergi keluar dan melakukan hal3hal baru% $4 !pakah anda merasa bahwa anda memiliki lebih banyak masalah dengan ingatan daripada kebanyakan +rang% 'pikun) $$ !pakah anda pikir bahagia untuk hidup sekarang% $& !pakah anda merasa tidak berharga sekarang% 'tidak bisa melakukan apa3apa) $* !pakah anda merasa penuh energy% 'bersemangat) $- !pakah anda merasa situasi anda tidak ada harapan% 'untuk bahagia) $. !pakah anda ber5ikir bahwa kebanyakan +rang lebih baik dari anda%