1

BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang Knee joint adalah sendi terbesar dan merupakan sendi yang kompleks pada tubuh. Knee joint disusun oleh bagian distal os. femur, patella dan bagian proximal tibia. Sedangkan tulang fibula tidak termasuk pembentuk knee joint, fibula lebih berfungsi sebagai perlekatan otot dan membantu menjaga stabilitas pada sendi Ankle. Posisi knee joint diantara dua bagian rangka tubuh yang panjang sangat mungkin terjadi cedera akibat dari benturan atau gerakan hebat yang ditransmisikan ke knee joint. Angka cedera pada knee joint cukup tinggi. .!!! Penelitian epidemiologi di AS menunjukkan insiden cedera knee joint 2,29 per

populasi. Angka tertinggi cedera pada golongan umur "#2$ tahun. %yeri adalah keluhan yang sering terjadi pada sendi lutut. Pada penyakit degeneratif atau inflamasi, nyeri tersebut cenderung menyebar, namun pada proses mekanik seperti kasus trauma, nyeri tersebut seringkali terlokalisasi, pasien dapat menunjuk titik lokasi nyeri.
,2,&

Knee joint terdiri atas soft tissue dan hard tissue, kelainan pada salah satu komponen menyebabkan rasa nyeri. Kelainan pada knee joint pun bermacam#macam dan tergantung dari penyebab. 'lahraga dan akti(itas rekreasi mungkin menjadi penyebab tingginya angka kejadian cedera knee joint. Kecelakaan lalu lintas pada banyaknya kendaraan di jalan raya meningkatkan kejadian cedera. )asar untuk memahami cedera knee yaitu dengan memahami anatomi knee normal. *anyak struktur anatomi yang terdapat pada knee joint, meski banyaknya ligamen yang terletak pada knee, namun tanpa dukungan dari otot#otot dan tendon di sekitar knee joint, ligamen tidak akan cukup untuk menjaga kestabilan knee.&,$ Tujuan +ujuan pembuatan ,eferat ini adalaha. .emahami tentang nyeri pada knee joint dan managemen knee joint. b. /ntuk memenuhi salah satu syarat dalam menjalani Program pendidikan dokter spesialis 'rthopaedi dan +raumatologi di 0K /%S1 ,S/).)r..oe2ardi1 ,S'.Prof.)r.,.Soeharso.

BAB II ANATOMI KNEE JOINT

Struktur knee joint terbagi atas tiga kelompok- struktur tulang, ekstraartikuler dan intraartikuler. Struktur tulang terdiri dari & bagian- femur, tibia dan patella yang kemudian membentuk kompartemen- medial, lateral dan patellofemoral.$," A. Struktur Tulang Distal Fe ur /jung distal femur memiliki bangunan - condylus medialis, condylus lateralis, epicondylus medialis, epicondylus lateralis, facies patellaris, fossa intercondylaris, linea intercondylaris, tuberculum adductorium, linea intercondylaris, tuberculum adductorium, fossa dan sulcus popliteus. 3ondylus femur merupakan dua tonjolan bulat yang membentuk lengkung eksentrik. *agian anterior, merupakan bangunan rata, yang membentuk permukaan lebar untuk kontak dan meneruskan beban. 3ondylus ini nampak pipih dan sejajar batang femur di bagian depan tetapi nampak menonjol sekali dibagian belakang. 3ekungan pada bagian anterior antara 3ondylus disebut trochlea. Pada bagian posterior, condylus dipisahkan oleh fossa intercondylaris. Permukaan artikuler pada condylus medial lebih panjang dibanding condylus lateral, tetapi condylus lateral lebih lebar. Sumbu panjang condylus lateral sesuai dengan bidang sagital, sedangkan condylus medial biasanya membentuk sudut 22 terhadap bidang sagital. 3ondylus medialis femoris. .erupakan bagian medial dari ujung ba2ah os femur dimana lebih melengkung dan lebih menonjol ke sisi dibanding condylus lateralis. 0acies inferiornya akan berada dalam satu bidang hori4ontal dengan facies inferior condylus lateralis bila femur dalam posisi anatomi, sedangkan bila femur dalam posisi (ertical maka facies inferior condylus medialis ini akan merupakan titik terendah dari femur. Pada facies medialis dijumpai epicondyius medialis, sedangkan pada bagian atas belakang medial dijumpai tuberculum adductorium.

3ondylus 5ateralis 0emoris.

.erupakan bagian lateral dari ujung ba2ah os. femur, dengan axis panjang yang kurang obli6 serta facies inferior yang kurang con(ex. Pada facies lateralisnya dijumpai tonjolan yang disebut epicondylus lateralis. )i ba2ah epicondylus kita jumpai lekukan yang disebut fossa poplitea yang menerus dengan suatu parit yang berjalan keatas belakang yang disebut sulcus popliteus dimana ini akan ditempati tendo m.popliteus apabila lutut dalam keadaan flexi penuh.

Gambar Femur: A. Tampak depan (kanan) B. Tampak belakang (kanan) C. Distal femur; tampak lateral (Kanan) D. Distal femur; tampak permukaan inferior (kanan) (Diambil dari Atlas Anatomi Manusia, SOBOTTA)

7picondylus medialis. Adalah tonjolan atau peninggian ke medial dari facies medialis condylus medialis femoris. 7picondylus lateralis. Suatu penonjolan atau peninggian ke lateral dari facies lateralis condylus lateralis femoris. 0acies Patellaris. *entuk seperti kerekan1katrol. 8ni bersendi dengan patella bila lutut melurus. *agian lateral dari bangunan kerekan ini lebih menonjol dan lebih meluas ke atas dari yang medial. 0ossa intercondylaris. Adalah lekukan luas antara condylus medialis dan lateralis di bagian belakang. )isini dijumpai daerah kasar untuk perlekatan lig. cruciatum anterius dan posterius. 5inea intercondylaris. Adalah suatu garis hori4ontal yang memisahkan fossa intercondylaris dan facies poplitea. +ubercullum adductorium. Adalah tonjolan kecil diatas epicondylus medialis yang merupakan bagian ter tinggi dari facies medialis condylus untuk perlekatan m.adductor magnus. 3ondylus lateralis dan medialis bila kita lihat dari samping lateral maupun medial akan terlihat bah2a - ke bagian depan kurang menonjol dimana lebih merupakan garis lanjutan dari corpus, sedangkan ke belakang melengkung mele2ati garis1bidang lanjutan dari corpus femoris. 0acies articularis superior tibiae beserta meniscusnya akan bersendi dengan facies posterior condylus femoris bila lutut flexi. facies inferior condylus lateralis dan medialis akan berada dalam satu bidang hori4ontal apabila femur dalam posisi anatomi yakni posisi miring, sedangkan bila posisi femur tegak (erect) maka condylus medialis akan lebih rendah. Pr!ksi al Ti"ia Pelebaran bagian proksimal tibia membentuk dua permukaan rata, yang disebut kondilus atau plateau yang akan berartikulasi dengan kondilus femoris. .ereka dipisahkan oleh eminentia interkondilaris pada bagian tengah, eminentia ini terdiri dari tuberkulum interkondilare medial dan tuberkulum interkondilare lateral . *agian anterior dan posterior eminensia interkondilaris ini merupakan tempat melekatnya ligamentum cruciatum dan meniscus. /jung proximal ini lebih besar dibandingkan ujung distal, sedangkan diameter terluas kearah trans(ersal dan dari samping tampak sedikit melengkung ke belakang. disini kita

jumpai- facies articularis superior, condylus medialis, condylus lateralis, facies articularis fibularis, eminentia intercondylaris, area intercondylaris anterior dan posterior, tuberculum intercondylaris mediale dan laterale, dan tuberositas tibiae. 0acies articularis superior. .erupakan facies superior dari condylus lateralis dan medialis, dimana yang medial lebih o(al dan lebih conca( dari yang lateral.

Gambar Tibia: Tibia tampak depan (ventral view), tampak samping (lateral view), tampak belakang (dorsal view) (Diambil dari Atlas Anatomi Manusia, SOBOTTA)

3ondylus medialis. 5ebih besar dibanding condylus lateralis. Pada aspect posteromedialnya kita jumpai pa rit hori4ontal untuk perlekatan m.semimembranosus.

3ondylus lateralis.

5ebih kecil dibanding condylus lateralis, rnempunyai facies inferior yang sempit yang tidak di temui pada condylus medialis. Pada facies inferior ini kita dapati facies articularis fibularis. 0acies articularis fibularis. +erdapat pada facies inferior condylus lateralis tibiae, di sebelah belakang. )isini facies datar hampir circular untuk bersendi dengan facies articularis capitis fibulae.

7minentia intercondylaris. Adalah peninggian diantara kedua facies articularis superior kanan dan kiri, dimana letaknya lebih dekat pada tepi belakang daripada tepi depan.

Gambar Tibia fibula! tampak pro"imal (Kanan) #permukaan sendi Cond$lus medialis dan lateralis disebut %uga &a'ies arti'ularis superior (Diambil dari Atlas Anatomi Manusia, SOBOTTA)

Area intercondylaris anterior dan posterior. Adalah daerah diantara facies articularis superior kanan dan kiri, di depan 9 di belakang eminentia intercondylaris. )aerah ini merupakan tempat perlekatan lig. cruciatum anterius dan posterius, serta meniscus. +uberkulum intercondylare mediale dan laterale. 8ni tidak lain daripada penyusun eminentia intercondylaris di sebelah medial 9 lateral.

+uberositas tibiae. Adalah penonjolan pada ujung atas di sebelah depan kira#kira 2," cm dari tepi atas. *angunan ini mudah diraba pada orang hidup. *agian atasnya licin untuk perle katan lig. kulit. Patella Patella adalah tulang sesamoid terbesar dan terletak pada trochlea femur. Patella berbentuk o(al asimetris dengan apex mengarah ke distal. +endon 6uadriceps membungkus pada bagian anterior dan berpadu dengan ligamentum patella. Patella memiliki tiga fungsi yaitu sebagai pengungkit untuk otot 6uadriceps femoris, melindungi knee joint dan meningkatkan lubrikasi dan nutrisi pada knee joint. :insall,joseph hamil; patellae, sedangkan bagian ba2ah kasar terdapat langsung di ba2ah

Gambar : (atella, tampak depan (ka,)*+) dan tampak belakang (ka, )* +) (Diambil dari Atlas Anatomi Manusia, SOBOTTA)

Patella berbentuk triangular yang lebih lebar pada ujung proksimal dibanding ujung distal. Artikular surface pada patella dipisahkan oleh sebuah peninggian ke arah (ertical, menjadikan lebih kecil pada permukaan medial dan lebih lebar pada permukaan lateral. <ika lutut dalam keadaan ekstensi , patella berada di batas permukaan superior dari troklea. *agian distal dari permukaan lateral patella berartikulasi dengan condylus lateral femur, tetapi permukaan medial patella hampir tidak berartikulasi dengan condylus medial sampai terjadi gerakan fleksi maksimal. Pada fleksi $" patella bergerak ke sebelah proksimal ke bagian tengah artikular surface. Pada fleksi maksimal, bagian proksimal kedua permukaan patella dalam keadaan bertemu dengan femur dan selama fleksi dan ekstensi, petella bergerak

antara =#> cm terhadap condylus femur. )engan fleksi maksimal, tekanan lebih besar berada pada permukaan medial.

B. Struktur Ekstraartikuler Ten#! Ekstraartikuler Struktur ekstraartikuler penting yang menyokong dan mempengaruhi fungsi sendi yaitu kapsul, ligamentum kollateral dan tendo otot yang melingkupi sendi tersebut. +endo otot yang utama antara lain tendo muskulus 6uadriceps femoris, gastrocnemius, popliteus, otot# otot hamstring dan iliotibial band. Keempat musculus 6uadriceps membentuk & lapis tendo 6uadriceps yang berinsertio pada os. Patella. +endo muskulus rectus femoris tepat diatas patella membentuk lapisan anterior yang masuk di tepi anterior ujung proksimal os patella. +endo muskulus (astus intermedius berlanjut menjadi lapisan terdalam dari tendo 6uadriceps dan masuk ke tepi posterior ujung proksimal os. Patella. 5apisan tengah terbentuk oleh pertemuan antara (astus lateralis dan medialis. Serabut retinakulum medialis terbentuk oleh aponeurosis muskulus (astus medial yang masuk secara langsung ke sisi medial patella dan membantu mencegah lateral displacement dari patella selama fleksi. +endo patella berorigo dari ujung distal os patella dan berinsertio di tuberositas tibia. .uskulus gastrocnemius merupakan otot terkuat pada betis, melingkupi bagian posterior lutut dan berhubungan erat dengan kapsul posterior, otot ini berorigo pada bagian posterior kondilus medial dan lateral femur. Pes anserinus merupakan istilah untuk menyebut gabungan tendo muskulus Sartorius, gracilis dan semitendinosus yang melekat pada bagian medial dari proksimal tibia. .erupakan otot fleksor utama dari lutut dan otot sekunder untuk gerakan internal rotasi os. tibia dan membantu melindungi lutut mela2an trauma memutar dan (algus stress. Pada sisi berla2anan yaitu bagian lateral lutut berinsertio muskulus biceps femoris pada caput fibula, lateral tibia dan sisi posterolateral kapsul. 'tot ini merupakan otot fleksor yang kuat untuk sendi lutut dan juga menjadi otot yang berperan untuk gerakan eksternal rotasi pada os tibia. .usculus biceps femoris memberikan stabilitas terhadap gerakan memutar dan mencegah dislokasi ke anterior os tibia terhadap femur selama gerakan fleksi. 5igamentum arcuatum kompleks berperan pada sisi posterolateral sendi lutut dan menjaga stabilitas (arus dan gerakan rotasi. +endo 0ascia 5ata melekat pada epikondilus lateral femur dan tuberkel lateral tibia :?erdys +ubercle;. .embentuk ligament tambahan yang berdekatan dengan (astus lateral pada sisi anterior dan biceps pada sisi posterior. 0ascia

lata ini akan bergerak kedepan apabila terjadi ekstensi dan kebelakang bila terjadi gerakan fleksi tetapi akan tetap tegang pada kedua posisi. Selama fleksi fascia lata, tendo popliteus dan ligamentum collateral lateral menyilang satu sama lain, namun fascia lata dengan tendo biceps masih sejajar seperti saat ekstensi, semuanya memperkuat stabilitas pada sisi lateral. .uskulus popliteus memiliki & origo, yang paling kuat adalah yang berasal dari condylus lateral femur. 'rigo penting yang lain adalah yang berasal dari fibula :ligamentum popliteofibular; dan berasal dari sisi posterior meniscus lateral. 'rigo dari femur dan fibula membentuk cabang dari ligament berbentuk @# obli6, yaitu ligamentum arcuatum. Kemudian cabang tersebut bergabung bersama ke dalam kapsul dan meniscus. Penelitian menggunakan elektromyografi, *asmajian dan 5o(ejoy menemukan bah2a muskulus popliteus merupakan otot rotator ke medial utama untuk tibia selama a2al fleksi dan juga berperan sebagai peredam meniscus selama fleksi. Sebagai tambahan, dia juga berperan pada menstabilkan rotasi femur terhadap tibia dan membantu Posterior 3ruciatum 5igament mencegah dislokasi ke anterior os femur terhadap tibia.

?ambar - 'tot poplitea memiliki tiga origo .uskulus semimembranosus merupakan otot yang penting dalam mempertahankan stabilitas struktur posterior dan posteromedial sendi lutut. .emiliki " buah cabang bangunan

10

pada tendo distalnya. Pertama yaitu ligamentum popliteum obli6um yang berasal dari insertio tendo musculus semimembranosus pada bagian posteromedial tibia berjalan menyilang dan kelateral atas masuk ke dalam caput gastrocnemius lateral. *erperan penting dalam stabilitas lutut bagian posterior. .usculus semimembranosus membantu mengencangkan ligamentum ini dengan kontraksi. Ketika ligamentum poplituem tertarik ke sebelah medial dan kedepan, akan menyebabkan kapsul posterior knee menjadi rapat. .anu(er ini bisa digunakan untuk mengencangkan kapsul posterior pada sudut posteromedial saat operasi repair. +endo kedua melekat pada kapsul posterior dan sisi posterior meniscus medial.

?ambar - 'tot Semimembranosus memilki 5ima cabang insertio +endo ini membantu mengencangkan kapsul posterior dan menarik meniscus medial ke posterior pada saat fleksi lutut. 3aput anterior atau dalamnya berlanjut melebar sepanjang condylus medial tibia dan masuk terbenam ke ligamentum collateral tibia superficial sebelah distal dari garis sendi. 3aput utama dari tendo musculus semimembranosus melekat pada

11

tuberkel bagian posterior condylus medial tibia diba2ah persis garis sendi. Adanya perlekatan tendo ini memberikan tempat untuk membenamkan jahitan pada repair kapsul posterolateral. *agian distal tendomusculus semimembranosus berlanjut ke arah distal membentuk sebuah jaringan fibrous yang menutupi musculus popliteus dan bergabung dengan periosteum pada tibia sebelah medial. Kontraksi musculus semimembranosus membuat tegang bangunan disekitar kapsul posterior dan posteromedial, memberikan stabilitas yang signifikan. 0ungsinya sendiri berperan sebagai otot fleksor knee joint dan endorotasi tibia.

?ambar - 5igamentum yang memperkuat kapsul posterior ,etinaculum medialis merupakan perluasan aponeurosis muskulus (astus medialis. .elekat sepanjang perbatasan medial patella dan tendo patella dan bagian distal melekat pada tibia. 0ungsinya yaitu membuat patella tetap berada pada fosa patellofemoral dan menutupi atau menjadi satu dengan ligamentum kapsuler anteromedial. Kontraksi (astus medialis membantu mengencangkan bagian anterior dari ligamentum kapsuler medial.

12

,etinakulum lateralis merupakan perluasan (astus lateral yang melekat pada fascia lata yang berfungsi membantu mengencangkan fascia pada saat lutut ekstensi dan fascia lata maju kedepan. Ketidakseimbangan antara retinaculum lateral dan medial kadang#kadang nampak pada subluksasi atau dislokasi patella.

Liga ent Ekstraartikuler 5igamentum Patella 5igamentum ini melekat mulai dari apeks dan margin disekitarnya pada 's.Patella sampai +uberositas +ibia. 5igamentum ini adalah ligamentum anterior pada sendi lutut, dan pada bagian sisinya mendapat perlekatan dari retinaculum patella medial dan lateral yang merupakan ekspansi apponeurosis dari ..Aastus medial dan lateral dan fascia diatasnya. ,etinaculum ini berfungsi secara relatif mempertahankan alignmen 's Patella terhadap 0acies articularis Patellaris dari 's.0emur. 5igamentum patellae ini sebenarnya merupakan lanjutan dari bagian pusat tendon bersama m. 6uadriceps femoris. )ipisahkan dari membran syno(ial sendi oleh bantalan lemak intra patella dan dipisahkan dari tibia oleh sebuah bursa yang kecil. *ursa infra patellaris superficialis memisahkan ligamentum ini dari kulit. 5igamentum 3ollaterale 0ibulare :5ateral; 5igamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada epicondylus lateralis os. femur dan dibagian ba2ah melekat pada caput fibulae. 5igamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendo m. popliteus. )an juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa m. poplitei. 5igamentum 3ollaterale +ibiae :.edial; 5igamentum ini berbentuk seperti pita pipih yang melebar, lebih lemah dibanding lig.collateral fibula. .elekat dibagian atas pada epicondylus medialis os femur dan pada bagian ba2ah melekat pada condylus medial os tibia. 5igamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. 5igamentum Popliteum 'bli6uum 5igamentum ini bera2al pada daerah posterior medial tibia menuju condilus lateral femur. .erupakan ligamentum yang kuat, terletak pada bagian posterior dari sendi lutut, letaknya membentang secara obli6ue ke medial dan ba2ah. Sebagian dari ligamentum ini berjalan menurun pada dinding capsul dan fascia m. popliteus dan sebagian lagi membelok ke atas menutupi tendon m. semimembranosus. 5igamentum Popliteal Arcuatum

13

5igamentum ini memperkuat sendi pada daerah posterolateral. *era2al dari aspek posterior caput fibula menuju superomedial dan melekat pada permukaan posterior sendi lutut. 5igamentum +rans(ersum ?enu 5igamentum ini terletak membentang paling depan pada dua meniscus , terdiri dari jaringan connecti(e, kadang# kadang ligamentum ini tertinggal dalam perkembangannya , sehingga sering tidak dijumpai pada sebagian orang. Kapsul sendi dan ligamentum kolateral merupakan bangunan ekstraartikuler utama yang memberikan stabilitas statis. Kapsul ini dibungkus oleh jaringan ikat yang meluas dari patella dan tendo patella pada bagian anterior sampai ke lateral, medial dan posterior meluas ke sendi. .eniskus melekat kuat pada kapsul ini, khususnya pada sebelah medial dan kurang melekat pada sebelah lateral. Pada bagian lateral, tendo poplitea mele2ati hiatus popliteus untuk berorigo pada kondilus lateral femur sehingga membuat perlekatan meniscus lateral kurang kuat dibanding sebelah medial. Kapsul medial lebih berbeda dan berbatas tegas dibanding bagian lateral. Struktur kapsul, Perluasan muskulus 6uadriceps femoris ke sebelah lateral dan medial merupakan penstabil utama struktur anterior terhadap axis trans(ersal sendi. Kapsul secara khusus diperkuat oleh ligamentum collateral dan otot#otot hamstring bagian medial dan lateral, musculus popliteus dan tensor fascia lata pada axis trans(ersal. %icholas dan .inkof menyebut B6uadruple komplekC medial dan lateral sebagai stabili4er utama lutut. Duadruple complex medial terbentuk oleh .edial 3ruciatum 5igament :.35;, semimembranosus, dan tendo pes anserinus, dan juga bagian ligamentum poplitea obli6um dari kapsul posterior. 5ateral 6uadruple complex terbentuk oleh tensor fascia lata, lateral collateral ligament :535;, tendo poplitea dan biceps femoris. Kapsul sendi bagian posterior diperkuat ligamentum popliteum obli6um dan pada sisi posteromedial diperkuat oleh percabangan semimembranosus, bagian posterolateral oleh struktur yang menyusun ligamentum arcuatum kompleks. Sisi anteromedial dan anterolateral kapsul relati(e tipis tetapi diperkuat oleh adanya perluasan retinakulum patella lateral dan medial dan juga pada sisi lateral oleh tensor fascia lata dan sisi medial diperkuat oleh fascia yang meluas dari patella sebagai patelloepicondylar ligament dan patellotibial ligament. *agian sisi anteromedial dan anterolateral kapsul terlindungi struktur#struktur tersebut dari subluksasi dan gerakan rotasi. Ka$sul Sen#i % &a'itas Arti(ularis) Kapsula sendi secara umum terdiri atas lapisan 7ksternal :fibrosa; dan 5apisan dalam berupa .embran Syno(ial yang melingkupi seluruh permukaan sendi yang tidak tertutup kartilago articularis . Pada bagian superior lapisan 0ibrosa :eksternal; melekat tepat proximal

14

dari batas articular condylus femur. Pada bagian posterior, lapisan fibrosa menutupi fossa intercondilaris dan kedua condylus femur. 5apisan 0ibrosa memiliki bukaan pada posterior dari 3ondylus lateral +ibia sebagai jalan bagi tendo ..Popliteus. Pada daerah inferior, lapisan fibrosa melekat pada batas :margin; dari 0acies articularis superior +ibia :tibial Plateu;, kecuali pada daerah dimana ..Popliteus menyilang. Pada daerah anterior, lapisan fibrosa digantikan oleh +endo ..Duadriceps dan 5igamentum Patella, dimana lapisan fibrosa melekat pada margin medial dan lateral struktur tersebut. &. Struktur Intraartikuler 5igamentum cruciatum adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling menyilang didalam rongga sendi. 5igamentum ini terdiri dari dua bagian yaitu posterior dan anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibiae. 5igamentum ini penting karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibiae. Liga entu &ru(iatu Anteri!r

5igamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berjalan supero# postero#lateral menuju bagian posterior permukaan medial dari condilus lateral 0emur. 5igamentum ini akan mengendur bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. 5igamentum cruciatum anterior berfungsi untuk mencegah hiperekstensi dan menahan gerakan ke depan tibia pada femur. Liga entu &ru(iatu P!steri!r

5igamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas , depan dan medial, dan melekat pada bagian anterior permukaan lateral condylus medialis femoris. 5igamentum cruciatum posterior menjadi tegang saat hiperfleksi dan mempunyai fungsi menahan pergeseran posterior tibia pada femur.

15

*a "ar Penampang anterior, tampak ligamentum sendi lutut. :)iambil dari +hompson et al. 2!!2. %etterEs 3oncise Atlas of 'rthopaedic Anatomy, st ed. Saunders, 7lse(ier ;

Menis(us %&artilag! Se ilunaris) .eniscus adalah plat fibrocartilago yang terdapat pada permukaan sendi 's. +ibia. /jung#ujungnya melekat pada area intercondiler tibia. 5igamentum coronarium adalah bagian dari kapsula sendi yang melekat diantara margin dari meniscus, sedang 5igamentum trans(ersum genu adalah ligamen yang melekat diantara tepi depan meniscus. +epi luar meniscus ini lebih tebal dan cembung dibandingkan bagian dalamnya. Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan condylus femoris. 0ungsi meniscus ini adalah sebagai shock absorber dan memperdalam permukaan fascies articularis condylus tibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung.

16

*a "ar Penampang posterior, tampak ligamentum sendi lutut . :)iambil dari +hompson et al. 2!!2. %etterEs 3oncise Atlas of 'rthopaedic Anatomy, st ed. Saunders, 7lse(ier ;

.eniscus .edialis *entuknya hampir semi sirkular membentuk 3 dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian depannya. 3ornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan meniscus lateralis melalui beberapa serat yang disebut ligamentum trans(ersum. 3ornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior tibiae. *atas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. )an karena perlekatan inilah meniscus medialis relatif kurang mobile. .eniscus 5ateralis *entuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. 3ornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior, tepat di depan eminentia intercondylaris. 3ornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris. Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. *atas perifer cartilago dipisahkan dari ligamentum collaterale laterale oleh tendon m. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada meniscus ini. Akibat susunan yang demikian ini meniscus lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan meniscus medialis.$,",F,=,>

17

*a "ar Penampang superior, tampak meniscus lateralis dan medialis . :)iambil dari +hompson et al. 2!!2. %etterEs 3oncise Atlas of 'rthopaedic Anatomy, st ed. Saunders, 7lse(ier ;

18

BAB III NEU+O,ASKULA+ISASI KNEE JOINT A. ,ASKULA+ISASI +erdapat ! arteri yang memperdarahi sendi lutut, arteri tersebut membentuk Anastomosis periarticularis genu, yaitu. 2. &. $. ". F. =. >. 9. a. ?enicularis decenden a. ?enicularis medial superior a. ?enicularis medial inferior a. ?enicularis lateral superior a. ?enicularis lateral inferior a. ?enicularis media a. 3ircumflexa fibula a. ,ecurent tibilais posterior a. ,ecurent tibialis anterior

!. a. Poplitea

Gambar

Vaskularisasi Knee Joint, tampak anastomosis periarticularis genu

( Diambil ari !"ompson et al# 2002# $etter%s &oncise 'tlas o( )rt"opae ic 'natom*, 1 st e # +aun ers, ,lse-ier .

19

B. INE+,ASI *erdasarkan Hiltons Law bah2a ner(us yang menginer(asi otot yang mele2ati :bekerja pada; suatu sendi juga akan memberikan persarafan pada sendi tersebut. 'leh karena itu, n. 0emoralis, n.tibilais dan n. 0ibularis communis akan mempersarafi aspek anterior, posterior dan lateral secara berurutan. Adapun aspek medial mendapat persarafan dari n. saphenus.

Gambar +ara( pa a aspek anterior Knee Joint ( Diambil ari !"ompson et al# 2002# $etter%s &oncise 'tlas o( )rt"opae ic 'natom*, 1st e # +aun ers, ,lse-ier .

20 Gambar +ara( pa a aspek posterior Knee Joint ( Diambil ari !"ompson et al# 2002# $etter%s &oncise 'tlas o( )rt"opae ic 'natom*, 1st e # +aun ers, ,lse-ier .

Gambar +ara( pa a aspek anteriorme ial Knee Joint ( Diambil ari !"ompson et al# 2002# $etter%s &oncise 'tlas o( )rt"opae ic 'natom*, 1st e # +aun ers, ,lse-ier .

&. SISTEM L-MPH System limfe pada sendi lutut terutama terdapat pada perbatasan fascia subcutaneous. Kemudian selanjutnya akan bergabung dengan lymph node sub inguinal superficialis. Sebagian lagi aliran lymph ini akan memasuki lymph node popliteal, dimana aliran lymph berjalan sepanjang (ena femoralis menuju deep inguinal lymph node.F,=

21

BAB I, BIOMEKANIKA KNEE JOINT A. Ti"i!.e !ral j!int +ibiofemoral joint mempunyai & plane, yaitu sagital plane :fleksi G ekstensi ;, frontal plane :abduksi G adduksi ;, dan trans(ersal plane : internal G eksternal rotasi ; , dan yang paling dominan adalah sagital plane.

Gambar / 0lane pa a manusia ( iambil ari $oor in 1, 2rankel V3#1989# 4asic 4iomec"anics o( t"e 1usculoskeletal +*stem, 2t" # 0"ila elp"ia, 5ea & 2ebiger.

Pergerakan pada sagital plane dari full ekstensi ke full fleksi knee kira#kira ! # $!. Pada frontal plane, abduksi dan adduksi dipengaruhi oleh fleksi sendi. 0ull ekstensi menghalangi hampir semua pergerakan pada frontal plane . Abduksi dan adduksi pasif meningkat dengan fleksi knee &!, lebih dari &! pergerakan di frontal plane turun karena keterbatasan fungsi soft tissue. Pada trans(ersal plane, internal dan eksternal rotasi dipengaruhi oleh posisi joint pada sagital plane. Pada full ekstensi, rotasi tertahan oleh condylus tibia dan femur, yang terjadi karena condylus femur medial lebih panjang daripada condylus lateral. Pada posisi fleksi 9! , eksternal rotasi dari ! # $" dan internal rotasi dari ! # &! . 5ebih dari 9! fleksi, internal dan eksternal rotasi menurun, karena soft tissue membatasi rotasi. Permukaan sendi pada knee joint terdiri condylus lateral dan medial di distal dari femur, dan kontak dengan proksimal tibia :tibial plateau; lateral dan medial. 3ondylus medial tibia bikonkaf, sedangkan condylus lateral tibia konkaf di frontal dan kon(ek di sagital. 3ondylus femoralis kon(ek baik di frontal maupun sagital. Pada tibiofemoral joint, area

22

kontak kompartemen medial ,F kali lebih besar dibanding lateral, sehingga tibia meluncur pada femur dari posisi full fleksi ke full ekstensi , ia akan turun lalu naik membelok pada condylus femur medial dan rotasi eksternal. Pergerakan ini berkebalikan ketika tibia kembali ke posisi fleksi. 8ni merupakan scre2#home mechanism : kombinasi knee ekstensi dan eksternal rotasi dan sebaliknya;. 8ni akan lebih stabil dibanding bentuk engsel biasa. 0leksi # ekstensi knee joint melibatkan kombinasi rolling dan sliding. Karena condylus femoralis lateralis mempunyai kur(atura radii lebih luas daripada medial, ia akan berputar lebih jauh dari condylus medial selama fleksi knee "#2! . Asimetri ini menyebabkan

internal rotasi tibia terhadap femur selama fleksi. Pada 2! fleksi, gerakan sliding mulai pada kedua condylus. 7kstensi dari knee joint menghasilkan sepasang rotasi eksternal tibia dengan femur.

Gambar / +cre6 "ome mec"anism pa a tibio(emoral 7oint ( iambil ari $oor in 1, 2rankel V3#1989# 4asic 4iomec"anics o( t"e 1usculoskeletal +*stem, 2t" e # 0"ila elp"ia, 5ea & 2ebiger.

Helfet test sering digunakan untuk menentukan apakah eksternal rotasi tibiofemoral joint terjadi selama knee ekstensi, dimana menunjukkan apakah scre2#home mechanism intak. +es ini dilakukan dengan pasien duduk posisi knee dan hip fleksi 9! dan kaki tergantung bebas. *atas medial dan lateral patella ditandai pada kulit. +uberositas tibia dan midline patella ditandai dan alignment tuberositas tibia dan patella diperiksa. Pada normal fleksi knee 9! tuberositas tibia segaris dengan separuh medial patella. Pada knee full ekstensi, tuberositas tibia segaris dengan separuh lateral patella:"; . Pada knee abnormal, tibia mungkin tidak rotasi eksternal selama ekstensi. Karena perubahan pergerakan permukaan pada knee, tibiofemoral joint akan secara abnormal tertekan jika knee ekstensi ,dan permukaan sendi mungkin rusak. Pada knee normal, instant center untuk tibiofemoral joint adalah semicirculer.

23

Gambar / 8nstant center semicirculer pa a tibio(emoral 7oint( iambil ari $oor in 1, 2rankel V3#1989# 4asic 4iomec"anics o( t"e 1usculoskeletal +*stem, 2t" e # 0"ila elp"ia, 5ea & 2ebiger.#

Setelah instant center ditentukan, pergerakan permukaan dapat ditentukan. )ari instant center ditarik garis lurus. ?aris kedua mengindikasikan arah pergeseran titik kontak, yang pada knee normal tangensial, sehingga femur gliding pada condylus tibia.

Gambar / 8nstant center normal pa a tibio(emoral 7oint ( iambil ari $oor in 1, 2rankel V3#1989# 4asic 4iomec"anics o( t"e 1usculoskeletal +*stem, 2t" e # 0"ila elp"ia, 5ea & 2ebiger.

<ika knee diekstensikan atau fleksi bergeser dari instant center, permukaan tibiofemoral joint tidak akan gliding secara tangensial melalui ,'. tetapi menjadi distraksi 1 kompresi , sehingga knee analog pintu dengan engsel bengkok, yang tidak tepat masuk ke kusennya. <ika gaya pada knee dilanjutkan akan terjadi tarikan ligamen dan jaringan penyokong lain atau posisi salah dan tekanan tinggi yang abnormal pada permukaan artikuler.

24

Gambar / 0ergeseran instant center pa a tibio(emoral 7oint ( iambil ari $oor in 1, 2rankel V3#1989# 4asic 4iomec"anics o( t"e 1usculoskeletal +*stem, 2t" e # 0"ila elp"ia, 5ea & 2ebiger.#

+ibiofemoral joint mempunyai F pasang gerakan 0leksi G ekstensi :paling dominan di sagital plane; Aarus G (algus 8nternal G eksternal rotasi 3ompresi G distraksi Antero G postero translasi .ediolateral translasi Pada sagital plane :fleksi G ekstensi; sesuai dengan status kelenturan ligamen seseorang. Knee ekstensi ! # 2!, knee fleksi 2" # F", rata Grata hiperekstensi & # $ dan fleksi $!. Pada 2aktu berjalan normal, knee fleksi ! heel strike, F" 2aktu s2ing. Saat sprint knee fleksi &" foot strike, meningkatkan kecepatan gait. Anteropostero translasi tibia terhadap femur, dipengaruhi juga oleh status kelenturan ligamen indi(idu. Pengukuran tergantung derajat fleksi knee, besar internal atau eksternal rotasi, besar kompresi sendi, serta besar gaya yang digunakan. AP translasi tibia ini minimal pada full ekstensi dan tidak tampak sampai setelah scre2#home mechanism tidak terkunci. AP translasi knee paling besar antara &! dan 9! fleksi, dan lebih 9! mulai turun lagi. +ranslasi anterior tibia maksimal pada &! fleksi ketika tahanan anterior paling lemah. +ranslasi anterior dari 2 G ! mm. +ranslasi posterior paling besar pada 9! fleksi dari ! G F mm. &! saat s2ing. Ada korelasi peningkatan fleksi knee

25

Pada knee fleksi 2! # &!, internal#eksternal dan (arus#(algus rotasi normal, dan translasi force 9! %, rata#rata pergeseran anterior F mm dan pergeseran posterior & mm, dan antara knee kanan#kiri I 9!J mempunyai perbedaan tidak lebih dari 2mm. Pergerakan femur dan tibia ini melibatkan rotasi dan translasi. <ika jarak antara contact point tibial plateau full ekstensi dan full fleksi diukur, jarak ini kurang dibanding jarak permukaan condylus femur antara contact point pada full ekstensi dan full fleksi. 3ondylus femur memberikan gerakan rolling dan gliding pada persendiannya dengan tibial plateau, sehingga ketika knee bergerak dari full ekstensi ke full fleksi, instant center bergerak ke posterior terhadap femur dan tibia. 0akta ini menyimpulkan bah2a permukaan contact point juga bergerak ke posterior ketika knee dari fleksi ke ekstensi. Pergerakan ke posterior dari contact point ini "mm untuk kompartemen lateral dan 2 mm untuk kompartemen medial. Hal ini sesuai dengan kenyataan bah2a condylus lateral lebih kecil dibanding condylus medial sehingga mengakibatkan internal#eksternal rotasi femur terhadap tibia selama fleksi G ekstensi. Pada knee normal, femur rolling dan gliding pada permukaan tibia dengan arah paralel dengan permukaan tibia. Pada keadaan dimana instant center dan permukaan contact point diubah, maka pergeseran femur akan distraksi maupun kompresi terhadap tibial plateau. Hal ini bisa terjadi pada kerusakan ligamen, hilangnya joint surface, tarikan eksternal yang abnormal,rekonstruksi ligamen yang tidak fisiologis, kelainan mekanisme rolling#gliding. ,otasi tibia pada frontal plane :(arus#(algus angulation; tergantung derajat fleksi. Pada terminal ekstensi, (arus#(algus minimal. .aksimal rotasi (arus#(algus tibia &! fleksi. ?erakan (arus I (algus karena 535longgar pada fleksi, sedang .35 tetap tight. Pada fleksi &!, distraksi sendi medial dengan (algus stress # !mm, rata#rata $mm, pembukaan sendi lateral dengan (arus stress 2# $mm rata#rata Fmm. Selama berjalan, rotasi (algus maksimal terjadi pada heel strike, dan maksimum (arus pada s2ing phase dengan total rotasi (arus#(algus .

8nternal#eksternal rotasi pada trans(erse plane tibia terhadap femur, minimal pada full ekstensi. 8nternal rotasi tibia meningkat dari ! # 9! dan 2! pada fleksi. +idak ada rotasi signifikan pada fleksi K 2!. 7ksternal rotasi dari ! # $" , dan maksimal internal rotasi dari ! # 2". Pada periode berjalan, internal rotasi selama s2ing phase dan eksternal rotasi selama stance phase. Pada normal gait, total rotasi antara $ # & dan rata#rata >.

26

7ksternal rotasi tibia pada femur terjadi selama akhir knee ekstensi, dan disebabkan oleh condylus lateral femur yang lebih kecil dibanding condylus medial. 0enomena ini disebut scre2 home mechanism. <arak terjauh contact point fleksi ke ekstensi pada condylus medial = mm lebih besar dibanding condylus lateral, sehingga ketika tibia bergerak dari fleksi ke ekstensi tibial plateau medial menutup jarak yang lebih besar dengan cara eksternal rotasi. Scre2 home mechanism diakhir ekstensi ini mengencangkan kedua ligamentum cruciatum dan mengunci knee terhadap pergerakan tibia#femur , sehingga tibia pada posisi paling stabil. *. Patell!.e !ral j!int Patellofemoral joint mempunai 2 plane, yaitu frontal dan trans(erse plane, dimana frontal plane lebih dominan :";. ?erakan permukaan patellofemoral joint pada frontal plane mungkin juga digambarkan oleh tehnik instant center. Sendi ini mempunyai gerakan gliding . )ari full ekstensi ke full fleksi knee, patella gliding ke caudal kira#kira = cm pada condylus femur :";. *aik permukaan medial dan lateral femur bersendi dengan patella dari full ekstensi ke 9! fleksi. 5ebih dari 9! fleksi , patella berputar eksternal , dan hanya permukaan medial femur bersendi dengan patella . Pada full fleksi patella masuk ke intercondyler groo(e. ?aya reaksi patellofemoral joint tergantung 6uadricep force dan knee flexi angle. ?aya m. 6uadricep meningkat dengan fleksi knee. Salam berdiri relak, gaya m.6uadricep minimal diperlukan untuk mela2an keseimbangan fleksi ringan patellofemoral joint karena pusat gra(itasi tubuh diatas knee hampir secara langsung diatas pusat rotasi patellofemoral joint. 0leksi knee meningkat, pusat gra(itasi akan menjauh dari pusat rotasi. 0leksi knee juga mempengaruhi gaya reaksi patellofemoral joint, dengan mempengaruhi sudut antara gaya tendo patella dan gaya tendo 6uadricep. Sudut 2 komponen gaya ini menjadi lebih besar dengan knee fleksi, dengan meningkatkan gaya reaksi patellofemoral joint maksimal.

27 Gambar / 9nee (le:i meningkatkan 02;<2( iambil ari $oor in 1, 2rankel V3#1989# 4asic 4iomec"anics o( t"e 1usculoskeletal +*stem, 2t" e # 0"ila elp"ia, 5ea & 2ebiger.#

3. Menis(us .eniscus merupakan fibrocartilago yang tersusun oleh serabut colagen, proteoglikan dan glikoprotein. Sel#sel yang berperan adalah fibroblas, condrosit atau keduanya. 3artilago meniscus berada diantara condylus femoralis dan permukaan sendi tibia. .eniscus lateralis lebih bulat, sedang medial semicirculer. Kedua meniscus lebih tebal di perifer dan menipis di tengah. Perlekatan juga lebih banyak di perifer dibanding di tengah. .eniscus medial dilekati ligamentum collateral medial, dimana meniscus lateral tidak dilekati ligamentum collateral lateral. 8ni menyebabkan meniscus lateral dapat bergerak lebih bebas pada condylus selama fleksi dan ekstensi knee joint.

Gambar / 1eniscus ( iambil ari 'tlas o( 3uman 4o *.

5oad bearing merupakan fungsi penting dari meniscus. .eniscus mendistribusikan beban antara permukaan medial dan lateral knee joint. Pada keadaan tidak ada meniscus, area load#bearing 2 cm2 ,sedang kalau ada meniscus area meningkat F cm 2 ditiap G tiap condylus:$,";. Kalau area load#bearing meningkat, tekanan yang dikirim ke cartilago berkurang, dan kalau tidak ada meniscus, tekanan yang dikirim ke cartilago meningkat. .eniscus juga berfungsi untuk shock absorption dan lubrikasi sendi. Pada meniscus normal, mentransmisikan "!J gaya knee joint pada 2aktu ekstensi, dan >"J # 9!J ketika fleksi.

28

Gambar / =a*a pa a meniscus normal ( iambil ari $oor in 1, 2rankel V3# 4asic 4iomec"anics o( t"e 1usculoskeletal +*stem, 2t" e # 0"ila elp"ia, 5ea & 2ebiger,1989/ 128.#

Hampir =$J total berat meniscus adalah air, yang ketika ada kompresi akan keluar ke joint space, sehingga meningkatkan lubrikasi cairan, dan pada kondisi tidak ada meniscus akan menurunkan efektifitas proses ini dan menyebabkan terjadinya proses degenerasi. 7lastisitas meniscus :!,$ .pa; kurang dari separo cartilago dan permeabilitasnya 1F dari cartilago, sehingga meniscus lebih lembut dan kurang permeabel dibanding cartilago:=;. 0ungsi meniscus tidak hanya ditentukan oleh materialnya saja tetapi juga oleh bentuk condylus femoral dan tibia, posisinya pada sendi, arah gaya pada knee, serta perlekatan antara .35 dan meniscus juga penting dalam membatasi gerakan meniscus medial. .eniscus medial & kali lebih sering mengalami cedera dibanding meniscus lateral. Ketika knee rotasi, meniscus bergerak ke posterior ketika fleksi, dan ke anterior ketika ekstensi. +ranslasi meniscus ke anterior ketika ekstensi disebabkan oleh surface area lebih besar pada condylus femur anterior mendorong bagian anterior ke depan. +ranslasi ini dibatasi oleh ukuran condylus dengan meningkatkan tekanan capsul ke posterior. +ranslasi meniscus medial ke posterior dibantu oleh perlekatannya ke .35 dan semimembranosus , sedang translasi posterior meniscus lateral oleh poplitea dan ligamen meniscus femoral.

29

Gambar / =a*a pa a meniscosectom* ( iambil ari 3enline D# 9nee biomec"anics# 8n/ "ttp/>>666#nismat#org>core>knee>biomec">"tml,2004.#

D. Liga entu Liga entu

(ru(iatu anteri!r %A&L)

(ru(iatu

'rigo A35 adalah di posterior femoral notch pada axis longitudinal femur. 8nsertionya di axis AP tibia, kira#kira 1& luas tibia antara anteior dan 1& tengah. Ketika A35 berjalan dari origo ke insertio, serabutnya berputar 9!. ,otasi ini menyebabkan tekanan yang berbeda di serabut A35 dan menyebabkan ligamen melintir ketika knee fleksi. A35 dapat dibedakan secara fungsional ke dalam 2 berkas, anteromedial dan posterolateral. Pada fleksi, serabut anteromedial lebih tegang, pada ekstensi serabut posterolateral lebih tegang. 5igamentum cruciatum anterior :A35; melekat ke bagian posterior permukaan medial condylus femoralis lateralis, sisi anterior lurus, posterior kon(eks. Panjang &> mm lebar mm, panjang intra artikuler rata#rata & mm. 0ungsi utama A35 menahan pergeseran ke anterior dari tibia ketika knee fleksi. Ketika 9! fleksi knee, A35 berperan >", J ,9J. 0ungsi sekunder menahan rotasi (arus 1 (algus dari tibia, khususnya ketika tidak ada ligamentum collateral. A35 juga menahan internal rotasi tibia. Antara !#&! fleki knee, internal rotasi dibatasi oleh A35.

30

Gambar / +erabut pa a '&5 ( iambil ari 8mon +<, 'laranta 3, 2isc"er <, et all# 9inesiolog*# 1994#8n/ +imon +<,e s# )rt"opae ics basic science# 'merican 'ca em* o( )rt"opae ic +urgeons, )"io.

Liga entu

(ru(iatu

$!steri!r %P&L)

5igamentum cruciatum posterior :P35; berorigo di lateral condylus femoralis medialis dan insersi di bagian paling posterior area intercondylaris tibia. )ibedakan menjadi serabut anterolateral dan posteromedial. Anterolateral tegang saat fleksi, posteromedial tegang saat ekstensi. P35 dua kali lebih kuat dibanding A35 :>;. Panjang &> mm dan lebar & mm. 0ungsi utama P35 menahan translasi posterior tibia terhadap femur. P35 berperan 9"J dari total gaya yang mela2an translasi posterior pada fleksi 9! . Pemisahan

P35menghasilkan peningkatan eksternal rotasi tibia dengan peningkatan fleksi knee. .empertahankan P35 pada total knee replacement, memberikan kinematik normal rollback dari femur terhadap tibia. ,ollback normal dibutuhkan untuk pergerakan fleksi adekuat dan fungsi otot normal. Kinematik pasif knee dapat ditingkatkan melalui rollback femur terhadap tibia, ini mencegah pergeseran femur pada bagian posterior tibia ketika fleksi. Antara full ekstensi dan 9! fleksi, rollback secara mekanik mengubah posisi kontak tibiofemoral $ mm. 7feknya, rollback memberikan kira#kira $!J perubahan le(er arm 6uadricep dengan fleksi. Pada penelitian, pasien dengan P35 dipertahankan pada total knee replacement mempunyai kemampuan menaiki tangga lebih baik dibanding pasien yang tidak punya P35. Struktur .35 dan A35 hampir sama, beban maksimal .35 &$! %1mm, A35 &9! %1mm,P35 =>! %1mm. 7lastisitas .35 =!J lebih besar dibanding A35. 0orce bearing

31

serabut colagen .35 I A35, diameter fibril .35 I A35 , sehingga tahanan elongasi .35 lebih besar. /ltimate force juga dipengaruhi oleh arah gaya dari posisi a2al. Aplikasi gaya pada arah A35 2.2!! % sedang pada arah tibia F!! %. +egangan .35 meningkat , sepanjang sudut fleksi tertentu yang menyebabkan jarak origo#insertio meningkat. Knee fleksi, femur dan akhiran proximal .35 superfisial bergeser ke posterior terhadap proximal tibia.

Gambar / !empat insertio ligamentum cruciatum ( iambil ari 'tlas o( 3uman 4o *.

Pri er Se(un#er Sta"ili/er .eskipun stabilisasi primer .35 menahan angulasi (algus, A35 menahan translasi tibia ke anterior, P35 menahan translasi tibia ke posterior, 535 menahan angulasi (arus, stabilisasi sekunder juga berperan penting. .35 merupakan stabiliser primer (algus knee angulasi, tetapi A35 juga berperan. Pada percobaan , cedera .35 tidak menyebabkan (algus instability, sepanjang A35 intak. )efisiensi A35 lebih bermasalah pada stabilisasi knee dibanding defisiensi .35. ,obekan A35 secara umum tidak menyembuh, dan menghasilkan knee instability pada banyak kasus. Kekuatan otot dapat mengkompensasi instabilitas ini, tetapi kebanyakan orang muda dan pasien aktif tidak bisa kembali ke le(el akti(itas sama.

F!ur "ars linkage ?ambaran panjang ligaentum cruciatum pada sagital plane dapat dimodel menggunakan crossed four bars linkage. 0our bars menggambarkan 2 ligamen cruciatum dan

32

2 tulang :tibia dan femur;. )engan menggunakan model ini , pemanjangan A35 lebih tergantung dari sisi perlekatan femoral daripada sisi tibial. .enggunakan anatomi insertio femoral dan menggerakkan titik perlekatan tibia ke arah mediolateral mempunyai efek minimal pada pemanjangan A35. .emposisikan insertio tibia ke anterior =," mm meningkatkan panjang A35 "#> mm. .enggunakan anatomi insertio tibia dan menggerakkan perlekatan femur meningkatkan pemanjangan lebih besar. Pergeseran posterior " mm A35 bertambah panjang pada ekstensi dan memendek pada fleksi "#= mm, dan sebaliknya ketika menggerakkan perlekatan femur " mm ke anterior. 0emoral link menggambarkan atap intercondyler notch. +ibial link merupakan titik perlekatan kedua ligamentum di tibia. )engan kondisi ini femur dapat rolling dan sliding pada tibia baik pada full fleksi maupun ekstensi sepanjang tidak ada gaya kompresi yang menyilang articuler surface. +iap ligamentum cruciatum isometrik selama pergerakan, meskipun tidak ada serabut single ligamentum cruciatum yang betul#betul isometrik. 0our bars linkage ini tidak mengubah panjang selama fleksi dan ekstensi knee, tetapi sudut geometri antara bars berubah. Pada full ekstensi, A35 hampir paralel dengan femoral link, pada full fleksi, P35 hampir paralel dengan femoral link. Selama $! fleksi, A35 bergerak membentuk sudut !! terhadap femoral link dan $! terhadap tibial link, sedang P35 !!terhadap tibial link dan $! terhadap femoral link. 8nstant center four bars adalah dimana kedua ligamentum cruciatum menyilang.

gambar / crosse (our bars linkage ( iambil ari 3enline D# 9nee biomec"anics# 8n/ "ttp/>>666#nismat#org>core>knee>biomec">"tml,2004.#

33

E. Mus(le Pergerakan sendi selain dipengaruhi oleh gaya ligamen, gaya joint contact, gaya eksternal, juga dipengaruhi akti(itas otot. +ranslasi knee ke anteior, dipengaruhi oleh otot# otot 6uadricep. Ketika 6uadriceps kontraksi untuk mengekstensikan knee, mereka membentuk garis gaya sepanjang insertio tendonya ke tibia. 3ritical angle : gaya tendo tegak lurus tibial plateau ; 6uadriceps =! #>! fleksi. Kalau sudut ini tiba#tiba kurang, gaya tendo akan menyebabkan translasi tibia ke anterior. ?aya ini akan ditahan oleh A35. Ketika knee ekstensi :dipengaruhi oleh akti(tas 6uadriceps; translasi anterior tibia terjadi selama $" akhir ekstensi. +ranslasi ini menggeser permukaan contact point dan instant center ke posterior, dengan meningkatkan le(er arm 6uadriceps. Hamstring menarik tibia ke posterior, menggerakkan permukaan contact point dan instant center ke anterior. Kemampuan knee menggeser instant center ke anterior#posterior ini untuk meningkatkan 1menurunkan moment area ekstensor atau fleksor menurunkan besarnya muscle force yang dibutuhkan untuk mengatasi eksternal loading , sehingga mengurangi joint compressi(e. 8ni penting untuk efisiensi muscle untuk melindungi sendi dari excesi(e loading. <ika eksternal loading ke knee menghasilkan moment fleksi, rotational force akan ditahan oleh kontraksi 6uadriceps. Pada a2al stance phase berjalan atau berlari, dimana ground reaction#force di posterior knee joint, jika knee difleksikan K criticl angle patella tendo force akan menghasilkan arah (ektor ke anterior pada tibia. Pada footstrike dan a2al stance phase, knee fleksi dari ! G " atau 2!, dengan berat badan mengarah ke posterior knee joint. >, &, $, ", F

34

BAB , KNEE PAIN

8lmu mengenai sistem saraf manusia belum sempurna. Hal ini juga berkaitan dengan persepsi rasa nyeri. *anyak sekali pengetahuan tentang anatomi dan neurofisiologi tentang nyeri berasal dari studi he2an dan pengamatan klinik pada manusia dengan kerusakan sistem saraf. +idak ada jalur nyeri yang spesifik ke sistem saraf pusat tertentu untuk menginformasikan kerusakan jaringan. 8mpuls sensoris dari jaringan ditransmisikan ke beberapa area pada sistem saraf pusat. +idak ada pusat nyeri spesifik di otak, respon rasa nyeri timbul melalui akti(itas yang terintegrasi pada beberapa area di otak. %yeri sangat subyektif dan manifestasinya unik untuk masing#masing indi(idu. <ika intensitas nyeri menyebabkan pasien tidak mampu menggerakkan pada beberapa arah atau tertahan pada posisi tubuh tertentu karena nyeri tersebut, maka nyeri tersebut dikatakan berat. 5okasi dan penyebaran nyeri, apakah nyeri berpindah, nyeri tekan, nyeri dijalarkan, menetap atau hilang timbul, intensitas berubah pada 2aktu atau posisi tertentu, nyeri tersebut adakah pemicunya, semua sifat nyeri tersebut harus diperhatikan. Pada kuesioner nyeri .c?ill# .el4ack terdapat & hal yang dideskripsikan, sensoris,afektif dan e(aluasi yang semuanya untuk mendeskripsikan nyeri. %yeri yang konstan dapat terjadi pada iritasi 4at kimia, tumor, lesi yang dalam. <ika nyeri periodik atau hilang timbul, pemeriksa menentukan akti(itas, posisi, postur yang mengiritasi terjadinya nyeri dan menentukan jaringan apa yang rusak. Apakah nyeri berhubungan dengan istirahat atau akti(itas, 2aktu saat kambuh nyeri. %yeri disertai kaku sendi saat pagi hari berhubungan dengan inflamasi kronik, nyeri saat istirahat dan memberat saat a2al akti(itas daripada diakhir berhubungan dengan inflamasi akut. %yeri yang tidak berpengaruh saat istirahat maupun akti(itas dapat berasal dari tulang. %yeri kronik terjadi saat malam hari dapat terjadi pada tumor. +ipe dan kualitas nyeri berbeda, pada nyeri saraf sifat nyeri tajam, jelas dan sensasi seperti terbakar serta sesuai distribusi saraf. %yeri pada tulang sifat nyeri didalam, sangat terlokalisasi. %yeri (askuler sifat menyebar, tidak terlokalisasi. %yeri otot tidak terlokalisasi satu titik, sifat tumpul, dan menjalar ke area lain. <ika otot cedera, ketika kontraksi atau meregang, nyeri akan bertambah. %yeri pada ligamen, kapsul sendi dan bursa cenderung memperlihatkan nyeri seperti pada otot dan sulit untuk dibedakan dalam keadaan istirahat, nyeri pada daerah ini bertambah jika daerah tersebut meregang atau tertekan.

35

/ntuk menggambarkan tingkat nyeri secara sederhana dapat digunakan skala !# ! atau cara yang sering digunakan yaitu Aisual Analog Scale for pain :AAS;. Skala linier ini menggambarkan secara (isual gradasi tingkat nyeri yang myngkin dialami seorang pasien. ,entang nyeri di2akili sebagai garis sepanjang !#cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap centimeter. +anda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau peryataan deskriptif. /jung yang satu me2akili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain me2akili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat (ertikal atau hori4ontal. .anfaat utama AAS adalah penggunaannya yang sangat mudah dan sederhana.

-+idak nyeri #& - %yeri ringan.Secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.

$#F - %yeri sedang. Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. =#9 - %yeri berat. Secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi ! - %yeri sangat berat. Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul. Proses timbulnya rasa nyeri dia2ali dari terbentuknya rangsang somatosensoris dimana tergantung dari populasi akhiran saraf khusus disebut mekanoreseptor yang menginer(asi kutaneus, kapsuloligamnen dan jaringan tenomuskuler. 8nformasi sensoris yang berasal dari mekanoreseptor baik disadari maupun tidak disadari yang menunjukkan posisi sendi disebut proprioseptif, sedangkan kinestesia adalah mekanoreseptor yang berhubungan dengan sensasi gerakan sendi atau akselerasi. .ekanoreseptor juga mempunyai kemampuan untuk merasakan tekanan pada tubuh dalam berbagai ukuran. Sinyal proprioseptif dan kinestetik kemudian ditransmisikan oleh jalur aferen :sensoris;.

36

Kuesioner Nyeri McGill (MPQ). Dicetak ulang ari ?all 0D, 1el@ack <# Textbook of Pain# 4t" e # 5on on/&"urc"ill 5i-ingstone, 2006.

37

=ambar iambil ari +cott#? #$orman,&larke#3enr*#D,&u s"ner#2re #D, et al #2006# $nsall%S!ott Sur&er" of the knee# 4 t " , ition#,lse-ier

=ambar iambil ari 1agee#Da-i #;#2006#Ortho edi! Ph"si!al Assessment#4t" , ition# +aun ers ,lse-ier#

0reeman dan Lyke mengklasifikasikan mekanoreseptor kapsuloligamen pada knee joint berdasarkan morfologi. +erdapat $ kategori, tipe 8 :,uffini dan .a44oni;, tipe 88 :corpusculum Pacini dan .eissner;, tipe 888 :akhiran ?olgi;, tipe 8A :akhiran saraf bebas;. +iap tipe mekanoreseptor tersebut dapat dibedakan menurut lokasi, adaptasi hingga stimulasi, dan sensasi rasa. Ketika energi mekanik mengenai reseptor tersebut, susunan kanal ion terganggu dan potensial membran istirahat berubah. <ika potensial membran dapat melebihi ambang batas mekanoreseptor, aksi potensial ditransmisikan sepanjang serat aferen perifer. Pada energi mekanik yang lebih besar dapat meningkatkan penyaluran dan jumlah mekanoreseptor yang terstimulasi. Pada reseptor tenomuskuler, disamping reseptor#reseptor kapsuloligamen, spindel otot dan tendon ?olgi menjadi sensor atas perubahan panjang dan regangan struktur tenomuskuler. Spindel otot terletak didalam serat otot terkecil melingkari serat otot tersebut :intrafusal; diiner(asi oleh saraf aferen, sedangkan yang diluar dari sekumpulan serat otot :ekstrafusal; memiliki kemampuan kontraktilitas dan diiner(asi oleh saraf eferen kecil gamma. ?amma eferen secara anatomi berbeda dengan serat motorik alpha yang

38

menginer(asi otot skelet, tetapi mereka bekerja secara harmoni. ?amma motorik dapat langsung distimulasi oleh sinyal aferen dari cutaneus, muskulus, dan reseptor artikular. Sedangkan mekanoreseptor tipe yang kedua yaitu tendon ?olgi terletak pada hubungan tendo#muskulus untuk menilai tension otot. Ketika terjadi perubahan panjang otot juga tension otot, tendon ?olgi melindungi unit tenomuskuler. +endon golgi memiliki efek berla2anan dengan spindel otot. Ketika terstimulasi tension otot yang tinggi, tendon golgi melakukan inhibisi refleksi :relaksasi; pada otot agonis yang sedang bekerja. 0ungsi tambahan tendon ?olgi memberikan umpan balik dari sinyal yang berasal dari kutaneus, articular dan reseptor otot lainnya dimana sinyal tersebut diperkuat persepsinya. 8nformasi sensoris yang berasal dari artikuler dan tenomuskuler membutuhkan analisa lebih lanjut berkenaan dengan sistem saraf perifer dan pengaruh kontrol motorik pada le(el spinaln batang otak dan kortek cerebri. Kecepatan konduksi jalur aferen tergantung diameter :!,2#=! mm; dan adanya selubung myelin atau tidak. Kecepatan !,&# 2! m1s, sensasi tercepat dari rangsang perifer di kaki hingga dipersepsikan otak butuh 2aktu "ms.

Knee Pain $a#a Anak Se$ti( Art0ritis Septic Arthritis dapat terjadi pada semua umur, tetapi terutama pada anak kurang dari & tahun. 8nsidensi septic arthritis ber(ariasi dari 2#" per !!.!!! per tahun. )apat terjadi pada semua sendi dam hip dan knee sebanyak >!J kasus. *akteri adalah patogen yang biasa terdapat pada infeksi sendi akut. *akteri mencapai sendi secara hematogen, secara langsung dari osteomyelitis di dekat sendi, atau dari inokulasi. Penyebaran hematogen adalah yang paling sering. Keluhan dan tanda utama pada permulaan penyakit tidak terlihat. %eonatus tidak ada karakteristik terlihat sakit, dam pada separuh kasus tidak ada demam. Pada bayi yang lebih tua dan anak#anak seringkali terdapat demam dan tanda lokal. Pada bayi bisa jadi hanya pseudoparalisis pada ekstremitas atau terlihat nyeri saat menggerakkan ekstremitas yang terkena. Pada anak dapat terjadi pincang saat jalan atau tidak mau jalan sama sekali, pada

39

pemeriksaan fisik paling sering adanya tanda#tanda infeksi lokal seperti eritema, bengkak, nyeri tekan, dan nyeri. Pada anak yang besar akan merasakan byeri bahkan sering dengan panas tinggi. Pada pemeriksaan penunjang radiografi sulit untuk menegakkan diagnosa. Pelebaran ruang sendi dan distensi muncul pada fase lanjut. +erjadi displaced fat line akibat distensi kapsul. )ibandingkan foto kontralateral sebagai perbandingan. /S? digunakan untuk melihat adanya efusi sendi dan sebagai penunjuk arah aspirasi. /ntuk penegakan diagnosa diperlukan pemeriksaan hitung darah lengkap, kultur darah, laju endap darah, 3#reactif protein dan usap tenggorok. )ilakukan pemberian antibiotik empirik segera jika dicurigai septic arthritis. Pasien dengan septic arthritis sering suhu I&>,"o3, 3,P I2!mg15, leukositosis I 2.!!! sel1mm&, nyeri berat, nyeri tekan, spasme dan menolak untuk jalan. +erapi yaitu antibiotik intra(ena dan drainase sendi. Prognosa tergantung lama 2aktu terjadinya gejala dan permulaan terapi. )iberikan analgetik untuk mengurangi nyeri.

?ambar dari +intinalli <udith 7.2! !.Tintinallis Emergency Medicine.=th 7dition.American 3ollege of 7mergency Physicians Knee $ain $a#a +e aja

40

+u$tur Liga ent Studi mengenai cedera pada lutut, ligamen robek adalah yang tersering. Sedangkan inflamasi, otot robek, fraktur1dislokasi dan tendinitis jarang terjadi pada remaja. %yeri pada ruptur sebagian lebih nyeri daripada ruptur komplit. .ekanisme yang sering dari kerusakan ligamen adalah stress (algus dengan rotasi eksternal pada fleksi knee. 5igamen colateral medial yang sering cedera,dengan bertambahnya tekanan mengakibatkan ruptur ligamentum cruciatum anterior diikuti meniscus medial yang dikenal dengan unhappy triad. 3edera pada ligamen colateral lateral jarang terjadi, dan ketika terjadi biasanya bagian dari cedera komplek posterolateral. Ada & derajat pada ruptur ligamen ini?rade 8- nyeri tekan lokal, bengkak minimal, sedikit nyeri pada stress test, tidak ada instabilitas. ?rade 88- nyeri tekan lokal, bengkak sedang, terdapat instabilitas. ?rade 888- nyeri tekan tetapi nyeri tidak sesuai derajat cedera, bengkak minimal atau terbatas. 8nstabiitas 2M, ketidakmampuan knee berat. +erapi Pada ruptur incomplete yang stabil terapi inisial dengan pemberian es#ele(asi, jones compression dress, ambulasi dengan latihan 6uadriceps segera atau pemakaian knee immobili4er 2#$ minggu dengan latihan 2ight bearing sesuai toleransi, latihan isometris 6uadriceps. <ika terdapat instabilitas knee jointpada stress test, maka perlu dilakukan terapi operatif. /ntuk mengatasi nyeri diberikan analgesik intra(ena, lidokain intraarticular bahkan diberikan anestesi umum untuk pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik ulang perlu dilakukan pada knee stabil jika terdapat kriteria- mekanisme cedera energi tinggi, ri2ayat adanya bunyi snap atau pop saat terjadi cedera, hemarthrosis, spasme muskuler, nyeri berat. +erapi definitif pada ligamentum colateral jika terjadi ruptur total .35 dengan instabilitas knee joint ringan#sedang, terapi terbagi dalam & fase. 0ase A knee diletakkan pada orthosis dengan posisi &!o fleksi, partial 2eight bearing dengan crutch. 5atihan isometris 6uadriceps dan hip strengthening pada minggu kedua. 0ase * berlangsung $ minggu, orthosis difleksikan &!#9!o untuk melatih ,'.. 0ase 3 mulai minggu ke F, orthosis dilepas dan mulai lari ringan. Ketika instabilitas knee masih terjadi pada stress test maka dilakukan tindakan operatif. <ika terjadi ruptur .35 dan A35 maka dilakukan terapi konser(atif .35 dilanjutkan rekonstruksi A35. *egitu pula pada 535 dilakukan konser(atif, jika ada genu (arum atau cedera ligamentum posterolateral kompleks atau P35, maka diperlukan operasi. +erapi definitif pada ruptur A35 dapat dilakukan partial 2eight bearing dengan crutch. 8mobilisasi tidak diperlukan kecuali jika ada cedera ligamen yang lain atau instabilitas knee

41

joint. 'perasi dilakukan tergantung umur pasien, tingkat aktifitas, adanya cedera yang lain. ,ekonstruksi dengan arthroscopy, autograft menggunakan tendon patella atau semitendinosus atau gracilis. Knee $ain $a#a De1asa Pes Anserine Bursitis *ursa pes anserina terletak di sebelah dalam dari tendo musulus gracilis, sartorius, esmitendinosus di bagian medial tibia diba2ah knee joint, diatas ligamentum colaterale medial. +erjadi pada atlet lari, 2anita obesitas, o(eruse syndrome. Keluhan nyeri anterior medial, bengkak lokal sekitar bursa, nyeri tekan pada palpasi. Keluhan tersebut hampir sama dengan robekan meniskus atau cedera ligamentum colaterale mediale. +erapi sesuai dengan penyebab. Pada kasus inflamasi diberikan %SA8), istirahat, terapi panas. Steroid injeksi dapat diberikan jika diyakini tidak ada infeksi. <angan injeksi steroid pada tendo, karena dapat menyebabkan kelemahan pada tendo dan memicu ruptur. Pada nyeri bursa tersebut dengan penyebab yang belum jelas, terapi inflamasi :istirahat, %SA8); dan infeksi :antibiotik, biasanya karena S.aureus dan Streptococcus; dapat diberikan. <ika terjadi fibrosis atau penebalan sino(ial dengan perkembangan nodul yang nyeri, dapat dilakukan operasi eksisi. 8nflamasi pada bursa dan sekitar ligamen dan tendon sering terjadi dan sulit untuk dibedakan secara klinik. u#a

42

Pre$atellar Bursitis )apat disebabkan oleh cedera akut, seperti terjatuh bertumpu langsung pada patella atau cedera ringan berulang pada patella. Keluhan nyeri dan jika terjadi fibrosis atau penebalan sino(ial dengan nodul yang nyeri dan gagal terapi konser(atif maka dilakukan eksisi bursa. Pyogenic prepatellar bursitis sering terjadi terutama pada anak#anak. Septic prepatellar bursitis sering berespon baik dengan terapi drainase dapat dilakukan. Anteri!r Knee Pain Anterior knee pain adalah keluhan terbanyak baik pada remaja maupun de2asa, baik atlet ataupun non atlet, insiden tersebut tinggi. Angka yang tinggi dari nyeri knee anterior terjadi dari meningkatnya akti(itas olahraga. )isamping itu kebiasaan pada 2anita seperti pemakaian sepatu hak tinggi, duduk dengan kaki adduksi mempengaruhi insiden dan beratnya nyeri knee tersebut. *iasanya bilateral, patellofemoral joint sering menjadi sumber nyeri. %yeri terasa saat naik#turun tangga, dan terdapat keluhan ketidakstabilan sendi saat jalan, lari atau akti(itas olahraga. Penyebab seperti chondromalacia patella, patellofemoral arthralgia, dan lateral patellofemoral compression syndrome adalah yang tersering pada nyeri knee anterior ini. %yeri ini terjadi karena beban yang berlebihan pada patellofemoral joint. <arang cedera sekali menyebabkan rusaknya permukaan artikuler. @ang terjadi adalah beban berlebihan secara repetitif, dapat karena malkongruen permukaan patellofemoral dimana terdapat bentuk patella yang abnormal atau intercondylar groo(e, dapat karena malalignment mekanisme ekstensor atau kelemahan relatif (astus medialis yang menyebabkan patella miring atau subluksasi atau mendapat tekanan berat berlebih pada satu sisi saat fleksi dan ekstensi. *eban patellofemoral yang berlebihan mengubah kartilago artikular dan subchondral bone. Kartilago mungkin tampak normal dan hanya memperlihatkan perubahan biokimia seperti o(erhidrasi atau kehilangan proteoglikan sementara tulang menunjukkan reaktif kongesti (askuler. Tera$i Penyebab nyeri knee anterior ber(ariasi, terapi yang sama pada pasien yang berbeda akan berbeda efek. +erapi tersebut yaitu- Duadriceps strengthening dengan mekanisme ekstensor, setelah otot 6uadriceps kuat dan seimbang baik maka dimulai latihan fungsional knee joint bertahap, alat suportif seperti stabilisator patella pada pasien dengan masalah mobilisasi patella dapat digunakan. atau 2 hari aspirasi, diikuti immobilisasi dan antibiotik. <ika keluhan belum membaik dalam &F#$> jam, incisi dan

43

0ase . +ujuan- .engurangi rasa sakit dan bengkak, memperbaiki otot Aastus .edial 'bli6uus dan Aastus 5ateral seimbang dan gerak patella, meningkatkan fleksibilitas, mengembalikan pola jalan yang normal, mengurangi beban knee joint. +erapi- 3ryoterapi dilakukan setelah terapi terapi fisik dan akti(itas harian, stimulasi elektrik transcutaneus otot Aastus medial obli6uus untuk mengembalikan fungsi dan memperbaiki 0ase 2. +ujuan- memperbaiki keseimbangan ekstremitas inferior, meningkatkan kekuatan 6uadriceps, dan mengembalikan fungsi knee. +erapi- latihan keseimbangan dan koordinasi dengan peningkatan gradual beban knee joint, latihan sepeda dengan tempat duduk tinggi, latihan fungsional knee. 0ase &. +ujuan- mengembalikan akti(itas fisik semula +erapi- latihan fungsional dengan meningkatkan beban akti(itas knee seperti jalan, joging, lompat. 5atihan olahraga spesifik dengan ditingkatkan secara gradual pada pasien yang berprofesi atlet.$,9, ! /ntuk terapi operasi dilakukan jika terdapat abnormalitas yang perlu dikoreksi dengan operasi, terapi konser(atif telah dicoba selama F bulan. 'perasi diperlukan untuk meningkatkan patellar alignment dan patellofemoral kongruen dan mengurangi tekanan patellofemoral. Knee Pain $a#a De1asa Tua Oste!art0ritis .erupakan penyakit kartilago. 'steoarthritis adalah penyakit kronik, degeneratif dengan multifaktorial penyebab, karakteristik yaitu hilangnya kartilago artikuler dan remodelling tulang periartikuler. 'steoarthritis merupakan penyakit sendi progresif yang sering terjadi. +erdapat faktor predisposisi terjadinya osteoarthritis seperti cedera permukaan sendi, robeknya meniskus dan instabilitas ligamen. 'steoarthritis pada knee terdapat ratio insiden laki#laki-2anitaN - ,=. Seringnya osteoarthritis bilateral. Kartilago rusak pada area dengan tekanan berlebih. 7tiopatogenesis dimulai dari stage 8 meningkatnya kandungan air akibat kerusakan mekanik, dan en4im proteolitik merusak dari matriks kartilago. Stage 88 terjadi respon dari kartilago, fibrilasi dan erosi permukaan kartilago melepaskan proteoglycan dan fragmen kolagen kedalam cairan sino(ial. ,espon kondrosit menurun, terjadi respon inflamasi kronik pada sino(ium. Secara klinik terjadi pada pasien tua, keluhan nyeri pada keseimbangan Aastus medial obli6uus-Aastus lateral. 5atihan fleksibilitas, modifikasi akti(itas harian.

44

knee joint, kaku saat pagi hari, kaku setelah periode inakti(itas dan membaik setelah dilakukan gerakan. %yeri pada osteoarthritis terjadi akibat efusi sendi dan meregangnya kapsul sendi, meningkatnya tekanan (askuler pada tulang subchondral, adanya mikrofraktur, inflamasi pada bursa periartikuler, spasme otot periartikuler, faktor psikologi sebelumnya. <adi adanya nyeri pada sendi tersebut karena inflamasi berakibat pasien takut untuk menggerakkan sendi yang berakhir pada kekakuan otot sekitar sendi yang semakin nyeri jika digerakkan. Klasifikasi 'steoarthritis menurut Kellgren#5a2rence dibagi dalam $ derajat- . *elum terdapat penyempitan ruang antar sendi dan mungkin terbentuk osteofit, 2. +erdapat osteofit disertai penyempitan ruang antar sendi, &. .ultipel osteofit, penyempitan ruang antar sendi, sklerosis, dan deformitas kontur tulang, $. 'steofit yang besar, penyempitan ruang antar sendi, sklerosis berat, dan deformitas kontur tulang. Tera$i +ujuan manajemen terapi 'steoarthritis yaitu mengkontrol nyeri, menjaga dan memperbaiki ,ange of mo(ement dan stabilitas sendi yang terkena, menjaga sendi dari kelebihan beban, menunda progresifitas penyakit. +erapi dilakukan dengan non farmakologi seperti modifikasi pola hidup, kurangi berat badan. Kemudian secara farmakologi dengan obat oral seperti obat anti inflamasi non steroid, kemudian analgesik topikal seperti capsaicin cream dapat diberikan $ kali dalam sehari, injeksi intraartikuler glukokortikoid dan hyaluronan yang berfungsi untuk mengurangi inflamasi pada sendi sehingga melindungi progresifitas kerusakan kartilago dan megurangi rasa nyeri. Pada terapi konser(atif yang tidak respon dapat dilakukan la(ase arthroskopi, realignment osteotomy, arthrodesis, arthroplasty. Pada debridement dilakukan sino(ektomi, eksisi osteofit, chondroplasty, repair meniscus. 'steotomi dilakukan pada pasien aktif umur kurang dari F! tahun, prinsipnya memidahkan berat pada kartilago yang terkena ke aspek lateral knee yang sehat. <ika keluhan tidak berat maka dilakukan konser(atif. Arthroplasti adalah terapi terbaik pada osteoarthritis derajat berat, pasien tua diatas F! tahun. Penggunaan semen lebih cepat mengurangi rasa nyeri. Arthrodesis dilakukan jika pasien menghendaki nyeri hilang dan mau jika sendi tersebut kaku. ,estorasi kartilago dengan cara autologous chondrocyte implantation digunakan untuk mengganti kartilago yang rusak. Stem sel sedang dikembangkan untuk menumbuhkan kartilago yang rusak.2,$,9, !, =, >, 9,2!

45

)A0+A, P/S+AKA

. 3hapmann..L.2!! .Chapmans Orthopaedic Surgery, Lilkins 2.

rd

Edition. 5ippincott Lilliams9

Solomon.5ouis,Lar2ick )a(id <.,%ayagam Sel(adurai. 2!! .!pleys System o" Orthopaedics and #ractures$%th Edition. 'xford /ni(ersity Press.

&. ?age.*7., .cli(ain.%., 3ollin.35 et al.2! 2.Epidemiology o" &.& million 'nee in(uries presenting to )nited States emergency departments "rom *+++ through ,--%. Acad 7merg .ed .. Scott.L.%orman,3larke.Henry.),3ushner.0red.), et Surgery o" the 'nee. $ t h 7dition.7lse(ier al .2!!F. /nsall0Scott
th

1. 3anale, S+., *eaty, <H.,2!!=. Camp2ells3 Operati4e Orthopaedics. 7lsi(ier.

edition, .osby#

&. +hompson. 2!! . 5etter6s Concise !tlas o" Orthopaedic !natomy, st edition. Saunders 7lse(ier. 7. Put4.,9Pabst.,.2!!&.!tlas !natomi Manusia So2otta.7disi 2 .7?3 >. Hamill <oseph. 2!!9. 8iomechanical 8asis o" Human Mo4ement, &rd 7dition, 5ippincott Lilliams 9 Lilkins 9. 7llis.H,0eldman.S,Harrop ?riffiths.2!!&.!natomy "or !naesthetists.>th 7dition, *lack2ell Publishing !.Sanchis Aicente#Alfonso.2!!F.!nterior 9nee :ain and :atellar /nsta2ility.Springer . .agee.)a(id.<.2!!F.Orthopedic :hysical !ssessment.$th 7dition. Saunders 7lse(ier 2. +intinalli <udith 7.2! !.Tintinallis Emergency Medicine.=th 7dition.American 3ollege of 7mergency Physicians &. Hochman ., ,undle ). 2!!!. 222.rad.upenn.edu1rundle1knee1html *iomechanics of the knee. 8nhttp-11

$. %ordin, .argareta. 0rankel, Aictor H. 9>9. 8asic 8iomechanic o" the Musculos'eletal System ,nd edition, 5ea 9 0ebiger ". Knudson, )uane.2!!=. #undamentals o" 8iomechanics ,nd edition, Springer Science M *usiness .edia F. Henline ).2!!$. Knee biomechanics. 8n- http-11222.nismat.org1core1knee1biomech1html =. Karantanas Apostolos. 2! . Sports /n(uries in Children and !dolescents. Springer

46

>. Ha2ker ?illian, .ian Samra, Kend4erska, 0rench .elissa. 2! American 3ollege of ,heumatology. http-11onlinelibrary.2iley.com1doi1 !. !!21acr.2!"$&1pdf 9. Schmale ?regory. 2! &. !dolescent 9nee :ain Management. http-11222.healio.com.pediatric1journal

. Measures o" !dult :ain.

2!. ,ubin *ernard. 2! !.Management o" Osteoarthritic 9nee :ain. <ournal of the American 'steopathic Association. http-11222.jaoa.org