BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : NEGERI JANTINA : : KUMPULAN UMUR:

M01

Nama Pemain !lamat Pemain (!lamat #umah) No. Kad Pengenalan : Tingkatan / Tahun No. )aftar Pelajar : :

: :
Sediakan keping gambar ukuran passport, ! keping lekatkan di sini

No. Telefon (#umah): Tarikh )aftar / )aftar $emula ke ekolah : !ngka Giliran Peperik$aan P%#/ P%/ TP%: ****************

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : No. KP :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : !lamat ekolah : No. Telefon ekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan "op #a$mi) Nama No. KP : :

Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Penguru$ Pa$ukan Nama : No. KP : 'a(atan: Tarikh :

etiau$aha !gung % "op #a$mi Tarikh :

% Negeri / Ketua &nit ukan Negeri