URUS SETIA UNIT PUSAT SETEMPAT (OSC)

MAJLIS DAERAH KUALA SELANGOR

45000 KUALA SELANGOR
SELANGOR DARUL EHSAN
Tel : 03-3289 1439 / 1549 / 2423 Fax : 03-32891101
Website : http://www.mdks.gov.my

JADUAL PERTAMA
KAEDAH-KAEDAH PENGAWALAN PERANCANGAN (AM) (SELANGOR) 2001
BORANG A
PERMOHONAN UNTUK KEBENARAN MERANCANG (PERUBAHAN MATERIAL KEGUNAAN BANGUNAN)
[KAEDAH 2(1)]

Yang Dipertua,
MAJLIS DAERAH KUALA SELANGOR
Saya / kami ..............................................................................................................................................
(Nama penuh Syarikat Perunding Perancang Bandar Berdaftar dengan huruf besar)

beralamat..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
No. KPPN ............................................................................................ dengan ini memohon kebenaran
merancang berkenaan dengan pemajuan berikut :
(a)

untuk *mendirikan/membina/menjalankan di atas tanah yang diperihalkan di

bawah ini *suatu bangunan/bangunan-bangunan/kerja-kerja mengikut pelan
yang disertakan;

(b)

untuk memecah/bahagi tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan

yang disertakan;

(c)

untuk menyatukan tanah-tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan

yang disertakan;

(d)

untuk membuat perubahan yang matan dalam penggunaan tanah yang

diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang disertakan;

(e)

untuk
membuat
perubahan
yang
matan
dalam
penggunaan
bangunan di atas tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang
disertakan;

(f)

untuk menjalankan *tambahan/perubahan ke atas sesuatu bangunan di atas

tanah yang diperihalkan di bawah ini mengikut pelan yang disertakan.

Tanda (
) dalam kotak berkenaan bagi setiap permohonan.
*Potong mana yang tidak berkenaan.

1-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

Penggunaan tanah sedia ada...................................................................................................................

Penggunaan bangunan yang sedia ada (jika ada) di atas tanah .............................................................
Kepentingan pemohon pada tanah; tuan punya/penduduk/bakal pembeli/kepentingan lain
(nyatakan).................................................................................................................................................
2.
Seperti yang dikehendaki oleh kaedah 2 (2) Kedah-Kaedah Pengawalan Perancangan (Am)
(Selangor) 2001, saya/kami sekarang menyerahkan semua dokumen-dokumen dan pelan-pelan yang
relevan sebagaimana yang ditetapkan dalam Jadual Kedua.
3.
Seperti yang dikehendaki oleh kaedah 4 Kaedah-Kaedah Pengawalan Perancangan (Am)
(Selangor)
2001,
saya/kami
sekarang
menyerahkan
bayaran
sebanyak
RM............................................................................................................................................................
(RinggitMalaysia)......................................................................................................................................
sebagaimana yang ditetapkan dalam Jadual Ketiga.

Tarikh : ..............................

......................................................................
(Tandatangan Syarikat Perunding
Perancang Bandar Dan Cop Hidup)
Nama
:
No. K/Pengenalan
:
No. P.A (Jika berkaitan
:
No. Telefon
:
No. Faks
:
E Mail
:

PERIHAL TANAH

2-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

No. Geran/No. Pajakan/No. Hakmilik Sementara : ..................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
No.Lot : ....................................................................................................................................................
Jenis Penggunaan (bangunan, pertanian, perusahaan) : ........................................................................
Mukim : ....................................................................................................................................................
(Jika permohonan melibatkan lebih daripada satu lot, lampirkan satu perihal yang sama bagi tiap-tiap
lot lain itu.)

PERSETUJUAN TUAN PUNYA TANAH

Saya/kami, ...............................................................................................................................................
(Nama penuh pemilik tanah dengan huruf besar)
Beralamat : ..............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
No. KPPN : .................................................................................. tuan punya tanah yang diperihalkan
di atas, bersetuju dengan pemajuan yang berkenaan dengannya kebenaran merancang dipohon
dengan ini.

Tarikh : ................................

..........................................................................
(Tandatangan Tuan Punya Tanah
Dan Cop Syarikat)

[ Fasal Pengakusaksian ]
(Jika ada tuan punya lain, lampirkan persetujuan yang sama bagi tiap-tiap satu.)

NAMA TUAN PUNYA TANAH-TANAH BERSEMPADAN

3-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

1) Nama
No. Lot
Alamat

: ....................................
: ....................................
: ....................................
....................................

2) Nama
No. Lot
Alamat

:
:
:

.........................................
.........................................
.........................................
.........................................

3) Nama
No. Lot
Alamat

: ....................................
: ....................................
: ....................................
....................................

4) Nama
No. Lot
Alamat

:
:
:

.........................................
.........................................
.........................................
.........................................

(Jika terdapat lebih daripada empat lot tanah bersempadan,

sila lampirkan perihal tanah itu.)
UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA
No. permohonan merancang....................................................................................................................
Tarikh terima : ..........................................................................................................................................
No. Rujukan : ...........................................................................................................................................
No. Rancangan Tempatan : .....................................................................................................................
Jenis penggunaan dalam Rancangan
Tempatan : ...............................................................................................................................................
...................
Tarikh diakuterima : .................................................................................................................................
Nama Penerima : .....................................................................................................................................
Tandatangan Penerima : ........................................................................................................................

AKUAN TERIMA PERMOHONAN

MAJLIS
DAERAH
KUALA
SELANGOR
dengan
ini
mengakuterima
permohonan .............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.....................
..................................................................................................................................................................
bertarikh .................. untuk kebenaran merancang berkenaan dengan pemajuan tanah yang
mempunyai No. Hakmilik : .......................................................................................................................
No.Lot : .............................................Mukim : .................................................. Daerah Kuala Selangor.
No. Permohonan Merancang : ................................................
No. Rujukan : ...........................................................................

Tarikh : .................................

METERAI .............................................
4-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

LAMPIRAN P2/3
Pegawai Berkuasa

SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN KELULUSAN

KEBENARAN MERANCANG (PERUBAHAN MATERIAL KEGUNAAN BANGUNAN)
JABATAN / AGENSI TEKNIKAL DALAMAN
1)

BIL.

UNIT PUSAT SETEMPAT (OSC)

DOKUMEN

BILANGAN
DOKUMEN

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
TIDAK BERKAITAN ( TB )
SEMAKAN
SEMAKAN
PEMOHON
KAUNTER

1.

Surat Rasmi dari Pemohon

dialamatkan kepada OSC.

2.

Pelan Bersaiz A3 beserta

+
Softcopy.
Laporan Cadangan Pemajuan
(LCP).

35

4.

Pelan Susunatur Bersaiz A1 di

tandatangani oleh Perunding
Perancang Bandar Berdaftar (Cop
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah di
Setiap Pelan.

2)

JABATAN PERANCANGAN, PEMBANGUNAN DAN LANDSKAP, MDKS

3.

BIL.

DOKUMEN

1
1

BILANGAN
DOKUMEN

1.

Surat Permohonan Rasmi dari

Pemohon dialamatkan kepada
Jabatan Perancangan,
Pembangunan dan Landskap.

2.

Borang A Kaedah-kaedah
Pengawalan Perancang Am
(KPPA) lengkap diisi dan
ditandatangani serta Cop oleh
Perunding Perancang Bandar
berdaftar.

3.

Resit Bayaran Fee Permohonan

Kebenaran Merancang mengiku
Jadual IV, Kaedah-kaedah
Pengawalan Perancang (AM) 2004.

5-11

CATATAN

Format
perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
TIDAK BERKAITAN ( TB )
SEMAKAN
SEMAKAN
PEMOHON
KAUNTER

CATATAN

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

BIL.

DOKUMEN

4.

Salinan Geran/Hakmilik Tanah yang

telah disahkan/Salinan Bukti
Permohonan Berimilik Tanah yang
telah dikemukakan oleh Agensi
Pelaksana kepada PTD/PTG.
Salinan Resit Cukai Taksiran/Pintu
Terkini.

5.

BILANGAN
DOKUMEN
1

Salinan Resit Cukai Tanah Terkini.

7.

Salinan Carian Rasmi Terkini.

8.

Salinan Surat Pelantikan Perunding.

9.

Salinan Sijil Layak Menduduki.

10.

Salinan Sijil Ahli Korporat (MIP) Sijil

Ahli Perancang Bandar Malaysia
(Lembaga Perancang Bandar
Berdaftar. Terkini).
Salinan Pendaftaran
Perniagaan/Syarikat Disahkan.

Power Of Attorney Perjanjian Jual

Beli dan Profil Syarikat/Perjanjian
Sewa/Salinan Kad Pengenalan
Pemilik.
Salinan Softcopy Pelan Susunatur,
Survey, Presentation Power Point
merangkumi Gambar Tapak, Lot-lot
Berjiran dan sekitar.
Laporan Cadangan Pemajuan
(LCP).

Pelan Susunatur Bersaiz A1

Ditandatangani oleh Perunding
Perancang Bandar Berdaftar (Cop
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah di
Setiap Pelan.
Senarai Carian Nama & Alamat Lotlot Berjiran (Jarak 20m) yang
disahkan.

2
(Termasuk
1 Kertas
Linen)

12.

13.

14.

15.

16.

CATATAN

6.

11.

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
TIDAK BERKAITAN ( TB )
SEMAKAN
SEMAKAN
PEMOHON
KAUNTER

Sah laku
untuk
tempoh 6
bulan.

Format
perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.

6-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

3)

BIL.

JABATAN PEMBANGUNAN DAN PENYELENGGARAAN, MDKS

DOKUMEN

BILANGAN
DOKUMEN

1.

Laporan Cadangan Pemajuan

(LCP).

2.

Pelan Susunatur Bersaiz A1

Ditandatangani oleh Perunding
Perancang Bandar Berdaftar (Cop
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah.

4)

JABATAN KAWALAN BANGUNAN, MDKS

BIL.

DOKUMEN

BILANGAN
DOKUMEN

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
TIDAK BERKAITAN ( TB )
SEMAKAN
PEMOHON

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
TIDAK BERKAITAN ( TB )
SEMAKAN
SEMAKAN
PEMOHON
KAUNTER

Laporan Cadangan Pemajuan

(LCP).

2.

Pelan Susunatur Bersaiz A1

Ditandatangani oleh Perunding
Perancang Bandar Berdaftar (Cop
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah di
Setiap Pelan.

5)

JABATAN PENILAIAN DAN PENGURUSAN HARTA, MDKS

DOKUMEN

BILANGAN
DOKUMEN

1.

Laporan Cadangan Pemajuan

(LCP).

2.

Pelan Susunatur Bersaiz A1

Ditandatangani oleh Perunding
Perancang Bandar Berdaftar (Cop
Hidup) dan Pemilik/Pemaju Tanah di
Setiap Pelan.

7-11

SEMAKAN
KAUNTER
Format
perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.

1.

BIL.

CATATAN

CATATAN
Format
perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
TIDAK BERKAITAN ( TB )
SEMAKAN
SEMAKAN
PEMOHON
KAUNTER

CATATAN
Format
perlu
mematuhi
Manual
Penyedian
LCP.

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

JABATAN / AGENSI TEKNIKAL LUARAN YANG BERKAITAN

Pemohon hendaklah mengisi senarai dan bilangan dokumen mengikut

keperluan Jabatan Teknikal yang berkaitan (Jika Berkaitan).

NAMA JABATAN/AGENSI TEKNIKAL : ...............................................................................................

BIL.

DOKUMEN

BILANGAN
DOKUMEN

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
TIDAK BERKAITAN ( TB )
SEMAKAN
SEMAKAN
PEMOHON
KAUNTER

CATATAN

NAMA JABATAN/AGENSI TEKNIKAL : ...............................................................................................

BIL.

DOKUMEN

BILANGAN
DOKUMEN

ADA ( ) / TIADA ( X ) /
TIDAK BERKAITAN ( TB )
SEMAKAN
SEMAKAN
PEMOHON
KAUNTER

CATATAN

NOTA :
Contoh Jabatan/Agensi Teknikal yang Berkaitan.
1)
Lembaga Lebuhraya Malaysia (LLM)
2)
Jabatan Perkhidmatan Veteriner (JPV)

8-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

*
Jika ruang tidak mencukupi, sila guna kertas tambahan.
Perlu dipatuhi : Penggunaan Cop Ahli Lembaga Perancang Bandar Malaysia. Setiap Pelan dan Laporan
Cadangan Pemajuan yang dikemukakan dalam permohonan Kebenaran Merancang hendaklah
dicop hidup menggunakan cop yang ditetapkan dan bukannya cetakan computer.
SENARAI SEMAK BAGI PELAN SUSUNATUR YANG MENGANDUNGI :Perkara
i.
ii.

Tanda

Pelan diwarnakan mengikut piawaian perancangan bersaiz

A1/AO yang disediakan oleh Jururancang Bandar Bertauliah.
Pelan Lokasi (1 : 8 rantai) dan Pelan Kunci (1 : 50 000/1 : 1
batu)

iii.

Tajuk cadangan pemajuan

iv.

Jadual gunatanah

v.

Skala pelan Pendirian Bangunan yang bersesuaian

vi.

Pelan susunatur mestilah di atas pelan kontor atau spot level

sediada yang diakui oleh Jurukur Berlesen.
Pelan susunatur yang mempunyai koordinat sebenar sempadan
tapak daripada JUPEM
Nama, No. Kad Pengenalan, Alamat, Tandatangan dan Cop
Pemilik.
Nama, No. Kad Pengenalan, Alamat, Tandatangan dan Cop
Pemaju

vii.
viii.
ix.

Catatan

x.

Nama, No. Kad Pengenalan, Alamat, Tandatangan dan Cop

Hidup Jururancang Bandar Bertauliah.

xi.

Nama, No.Kad Pengenalan, Alamat, Tandatangan dan Cop

Juruukur Tanah Berlesen

xii.

Dilipat dalam saiz A4

SENARAI SEMAK BAGI LAPORAN CADANGAN PEMAJUAN MENGIKUT KEPERLUAN

SEKSYEN 21A, AKTA PERANCANGAN BANDAR DAN DESA (PINDAAN) 2001 ATAU YANG
MENGANDUNGI :BIL.

PERKARA

ISI KANDUNGAN

1.

Pengenalan

Tujuan penyediaan Laporan Cadangan Pemajuan

Matlamat cadangan

2.

Latarbelakang Pemajuan

Cadangan pemajuan
Nama premis/perniagaan
Pemilik
Pemohon

3.

Perihal tapak

Lokasi dan alamat

Jenis bangunan
9-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

BIL.

Gunatanah dan bangunan lot berjiran

Hakmilik tanah
ISI KANDUNGAN

PERKARA

Sekatan kepentingan
Syarat dan nyata tanah
Keluasan tanah/ruang lantai
Lampiran pelan lokasi, pelan kunci, pelan tapak,
pelan lantai dan pelan pandangan.

Gambarfoto
bangunan
pemajuan
dan
persekitaran
4.

5.

Analisis keadaan semasa

Cadangan pembangunan

Gunatanah dan intensity pembangunan

zon pembangunan
fizikal pembangunan
Isu dan potensi tapak cadangan
kesesuaian lokasi
jarak perniagaan berdekatan yang sama
jumlah perniagaan berdekatan yang sama
jumlah perniagaan yang sama di dalam zon
pembangunan
keselamatan
Rangkaian lalulintas
Lokasi tapak cadangan
aspek keselamatan
jalan keluar masuk dan persimpangan utama
saiz jalan dan isipadu lalulintas

Justifikasi pembangunan
alasan pemajuan

Butiran pemajuan
jumlah dan keluasan komponen pemajuan
(ruang/bilik)
tambah pindaan bangunan
Maklumat perniagaan
jumlah guru dan pengasuh (tadika/taska/institusi)
jumlah kanak-kanak dan umur
yuran/bayaran
jadual waktu
subjek pendidikan dan ko-kurikulum
Implikasi pemajuan
aspek kemudahan, keselamatan, lalulintas, alam
sekitar dan sosial.

6.

Rumusan

Nota :
Setiap salinan dokumen perlu diakui sah.
Semua laporan disediakan dalam Bahasa Melayu dan bersaiz A4 (portrait).
10-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

Pelan hendaklah dilipat bersaiz A4.

LAMPIRAN P2/2
BORANG KIRAAN FI KEBENARAN MERANCANG
UNTUK (PERUBAHAN MATERIAL KEGUNAAN BANGUNAN)

Nama dan Alamat Perunding Perancang Bandar :

Cadangan Pemajuan :

Nama dan Alamat Pemilik / Pemaju :

No. Rujukan Pemohon :

No. Rujukan Majlis :

Jenis Pemajuan

1. PERNIAGAAN
(TUKARGUNA
BANGUNAN)

Bilangan Unit /
Luas Lantai Kasar
(meter persegi)

Kadar Fi
i.

Jumlah Fi (RM)

RM 200.00 setiap kali

permohonan.
Jumlah kecil
Jumlah besar

Kami dengan ini mengesahkan bahawa pengiraan fi permohonan untuk kebenaran merancang ini adalah betul
mengikut Jadual Ketiga (Kaedah 4) Kaedah-Kaedah Pengawalan Perancangan (Am) (Selangor) 2001.

...........................
(Tandatangan Syarikat Perunding
Perancang Bandar Dan Cop Hidup)

.....................
(Tandatangan Tuan Punya Tanah
Dan Cop Syarikat)

Tarikh:

Tarikh:

Disemak oleh:
.......................................................

11-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012

Tandatangan

: .....

Tarikh

: .............................

Nota : Jika ruang tidak mencukupi, sila guna kertas tambahan.

12-11

SENARAISEMAK/PINDAAN-2/PMKB/JUN 2012