KUISIONER PENELITIAN

KELOMPOK 10
TRI GUNAWAN VIKI DENDENG YUDI SUTRIADI DIAN FERDIANSYAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS RESPATI INDONESIA JAKARTA, NOVEMBER 2013

KUESIONER PENELITIAN
Petunjuk Pengisian 1. Bacalah pernyataan dibawah ini, jawablah dengan satu jawaban yang sesuai dengan keadaan anda 2. Isilah dengan menggunkan tanda ( ) pada kolom jawaban yang telah tersedia sesuai dengan pilihan anda 3. Semua pernyataan harus anda jawab 4. Pertanyaan-pertanyaan yang terdapat dalam daftar pernyataan ini hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja 5. Identitas anda akan dijamin kerahasiannya 6 Terimakasih atas partisipasi anda

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN DAN SIKAP TENTANG SEKS DENGAN PERILAKU SEKSUAL BEBAS PADA ANAK SEKOLAH DI SMP NEGRI 25 KLATEN

No Responden Nama Responden Alamat Pendidikan Umur Jenis Kelamin

: : : : : :

B. Kuesioner Pengetahuan Petunjuk : Berilah tanda ( ) pada kolom huruf (B) apabila pernyataan di bawah ini benar dan pada kolom huruf (S) apabila pernyataan salah. No 1 Pertanyaan Seks adalah hubungan laki-laki dan perempuan yang disadari hasrat atau keinginan (libido) dengan tujuan untuk mencari kenikmatan Hubungan seks boleh dilakukan remaja sebagai ekspresi cinta yang tulus dari pasangannya Hubungan seks boleh dilakukan yang penting tidak menyebabkan kehamilan Kissing adalah ciuman yang dilakukan dengan pasangan lawan jenis Necking adalah perilaku seks yang dilakukan dengan cara berpelukan, memegang payudara Necking boleh dilakukan oleh remaja terhadap pacarnya karena bukan merupakan bentuk perilaku seks bebas B S

2 3 4 5 6

7 8 9 10 11 12 13 14 15

Petting boleh dilakukan oleh pasangan remaja karena bukan termasuk perilaku seks bebas Intercourse merupakan hubungan seks yang dilakukan melalui kontak alat kelamin Seks bebas dilakukan biasanya di dorong oleh rasa ingin tahu yang besar untuk mencoba segala hal yang belum diketahui Perasaan tertarik, berkencan, berpegangan tangan, dengan pacar bukan salah satu bentuk perilaku seksual bebas Kehamilan baru terjadi jika hubungan seks dilakukan lebih dari satu kali Penyakit Menular Seksual (PMS) merupakan jenis penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual Melakukan hubungan seks hanya sekali tidak akan menyebabkan kehamilan. Penyakit Menular Seksual (PMS) bukan merupakan salah satu penyakit yang diakibatkan dari perilaku seksual bebas. Penyakit Menular Seksual (PMS) dapat terjadi jika hubungan seks yang dilakukan secara bergantian

(C) Kuesioner Sikap Petunjuk pengisian : Berikanlah tanda silang () pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan situasi dan kondisi yang anda alami, dimana SS: Sangat setuju, S: Setuju, TS: Tidak Setuju, STS: Sangat Tidak Setuju, N = Ragu-ragu No 1 Pertnyataan Seks boleh dilakukan remaja sebagai ekspresi cinta yang tulus untuk pasangannya (pacar) Seseorang boleh berhubungan seks jika orang tersebut dan pasangannya telah resmi nenikah Seks merupakan bagian dari cinta yang tidak perlu dibatasi oleh ikatan perkawinan S KS N TS STS

5 6

7 8

9 10 11 12

13 14

15

Berganti-ganti pasangan dalam hubungan seks boleh karena bukan merupakan hal yang tabu lagi Saat dorongan seks bebas muncul, keinginan saya untuk berolahraga besar . Melakukan hubungan seks dengan teman sebaya merupakan hal wajar diluar pernikahan Tidak perlu menghalangi teman yang aktif dalm seksual Seseorang yang melakukan hubungan seks di luar nikah adalah orang yang telah berbuat suatu kesalahan melanggar norma-norma di masyarakat Sebagai anak jalanan putri menjaga keperawanan sangatlah penting Bagaimana sikap anda terhadap hubungan seksual bebas anak jalanan Melakukan hubungan yang intim dengan pacar membuat saya tertekan. Seseorang yang berani melakukan hubungan seksual sebelum menikah berarti sanggup menanggung dosa besar. Bacaan/gambar/film porno dapat menambah pengetahuan tentang seks Fenomena perilaku seksual bebas yang akhir-akhir ini banyak disoroti, tidak akan membuat saya terpengaruh untuk melakukannya. Jika ada kesempatan untuk saya dan pacar untuk melakukan hubungan seks, saya selalu memanfatkannya.

(D) Kuesioner Perilaku Petunjuk pengisian : Berikanlah tanda silang () pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan situasi dan kondisi yang anda alami, dimana S: Selalu , S:Sering , KK: Kadang-kadang TP: Tidak Pernah

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Pernyataan Saya mau melakukan hubungan seksual dengan pacar atau teman , asal di tempat sepi Seks bebas tetap saya lakukan, meskipun ini dilarang Saya merasa tidak senang jika ada teman yang mempengaruhi saya untuk melakukan seks bebas Saya akan melakukan seks kepada teman sebaya sendiri Saya melakukan perilaku seksual seperti keluar bersama,berpeganan tangan,berpelukan Saya melakukan perilaku seksual bebas seperti berciuman Saya melakukan hubungan seksual bebas seperti necking ( bercium sampai daerah dada) Saya melakukan hubungan seksual bebas seperti petting (saling menempelkan alat kelamin) Saya melakukan saling meraba atau diraba payudara dan alat kelamin Saya melakukan bersenggama, melakukan hubungan badan layaknya suami istri

KK

TP

DAFTAR PUSTAKA

Arikunto S. (1998). Manajemen Penelitian, Jakarta : PT Rineka Cipta. BPS. (2006). Statistik Kesehatan, Jakarta: BPS. http://www.twitdoc.com/upload/.../kuesioner-penelitian-jadi.docx. Diperoleh tanggal 14 november 2013