BAB I PENDAHULUAN

Atrial flutter merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan gangguan irama jantung (aritmia). Atrial flutter berkaitan dengan kondisi kardiovaskular dan dapat menyebabkan kematian. Angka insidensi atrial flutter tidak diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan sekitar 1 dari 1.000 orang.1 Prevalensi atrial flutter meningkat sesuai usia dan lebih banyak terjadi pada laki laki dibandingkan !anita. "i Amerika #erikat, $0.000 orang mengalami kondisi ini, sehingga angka prevalensinya diperkirakan mencapai 0,1% juta pada tahun &0%0. "iperkirakan juga $,%' milyar orang mengalami atrial fibrilasi sebagai efek dari atrial flutter setiap tahunnya. (eningkatnya prevalensi ini diperkirakan berdasarkan peristi!a meledaknya angka populasi manusia dan meningkatnya prevalensi obesitas yang disebabkan kondisi kardiovaskular. Pada kondisi ini, atrium memompa dengan sangat cepat, atrium sendiri berperan dalam mengontrol irama jantung, sehingga kondisi ini biasanya menyebabkan denyut nadi menjadi lebih cepat. )erkadang seseorang tidak merasakan gejala !alaupun telah terjadi perubahan irama jantung seperti pada atrial flutter, biasanya terdeteksi saat pasien datang ke dokter. *eberapa menunjukkan gejala seperti palpitasi, sulit bernafas, nyeri dada, mudah lelah maupun fatigue.1 Atrial flutter mengakibatkan jantung sulit memompa darah secara efektif. Aliran darah akan bergerak sangat lambat sehingga dapat membentuk bekuan darah (trombus). +ika trombus dipompa keluar oleh jantung, maka trombus dapat bergerak ke otak dan mengakibatkan stroke. )anpa pengobatan, atrial flutter juga dapat menyebabkan denyut jantung yang cepat dalam jangka !aktu yang lama, kondisi ini mengakibatkan otot jantung kelelahan dan berpotensial menyebabkan gagal jantung. )anpa pengobatan, atrial flutter juga dapat menyebabkan jenis aritmia lainnya seperti atrial fibrilasi., Atrial flutter dilihat dari aspek klinis hampir sama dengan atrial fibrilasi dan kedua aritmia ini sering terjadi pada pasien yang sama. -alaupun demikian,
1

terdapat perbedaan elektrik dari gangguan irama yang ditemukan.1 "iagnosis atrial flutter dan atrial fibrilasi biasanya berdasarkan penga!asan irama jantung secara berkala dan berbagai tes diagnostik lainnya.&

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI Atrial flutter merupakan aritmia yang disebabkan oleh satu atau lebih sirkuit yang cepat di atrium. Atrial flutter biasanya lebih terorganisir dan teratur dibandingkan dengan atrial fibrilasi. Aritmia ini terjadi paling sering pada orang dengan penyakit jantung, dan selama minggu pertama setelah bedah jantung. Aritmia ini sering berubah menjadi atrial fibrilasi.&,, Atrial flutter merupakan gangguan irama jantung (aritmia) yang terjadi jika impuls elektrik tidak sesuai dengan alur listrik jantung. #inyal elektrik .terperangkap/ di atrium kanan sehingga sinyal di atrium kanan langsung diteruskan melalui nodus A0 ke ventrikel. 1al ini menyebabkan atrium berdenyut lebih cepat dibandingkan ventrikel. Pada atrial flutter denyut jantung sekitar &00 ,%0 kali per menit.1,&,, 2.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI +antung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di rongga dada diba!ah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri sternum. 2kuran jantung lebih kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira kira &%0 ,00 gram. +antung mempunyai empat ruang yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, dan ventrikel kiri. Atrium adalah ruangan sebelah atas jantung dan berdinding tipis, sedangkan ventrikel adalah ruangan sebelah ba!ah jantung dan mempunyai dinding lebih tebal karena harus memompa darah ke seluruh tubuh.3,% Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah rendah oksigen dari seluruh tubuh. Atrium kiri berfungsi menerima darah yang kaya oksigen dari paru paru dan mengalirkan darah tersebut ke paru paru. 0entrikel kanan berfungsi menerima darah dari atrium kanan dan memompakannya ke paru paru.ventrikel kiri berfungsi untuk memompakan darah yang kaya oksigen keseluruh tubuh. 3

+antung juga terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan terluar yang merupakan selaput pembungkus disebut epikardium, lapisan tengah merupakan lapisan inti dari jantung terdiri dari otot otot jantung disebut miokardium dan lapisan terluar yang terdiri jaringan endotel disebut endokardium.3 Curah jantung 4urah jantung merupakan volume darah yang di pompa tiap ventrikel per menit. Pada keadaan normal (fisiologis) jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama besarnya. *ila tidak demikian akan terjadi penimbunan darah di tempat tertentu. +umlah darah yang dipompakan pada setiap kali sistolik disebut volume sekuncup. "engan demikian curah jantung 5 volume sekuncup 6 frekuensi denyut jantung per menit. 2mumnya pada tiap sistolik ventrikel tidak terjadi pengosongan total ventrikel, hanya sebagian dari isi ventrikel yang dikeluarkan. +umlah darah yang tertinggal ini dinamakan volume residu. *esar curah jantung seseorang tidak selalu sama, bergantung pada keaktifan tubuhnya. 4urah jantung orang de!asa pada keadaan istirahat lebih kurang % liter dan dapat meningkat atau menurun dalam berbagai keadaan.3,% S !"u# jantung #iklus jantung merupakan kejadian yang terjadi dalam jantung selama peredaran darah. 7erakan jantung terdiri dari & jenis yaitu kontraksi (sistolik) dan relaksasi (diastolik). #istolik merupakan sepertiga dari siklus jantung. 8ontraksi dari ke & atrium terjadi secara serentak yang disebut sistolik atrial dan relaksasinya disebut diastolik atrial. 9ama kontraksi ventrikel :0,, detik dan tahap relaksasinya selama 0,% detik. 8ontraksi kedua atrium pendek, sedangkan kontraksi ventrikel lebih lama dan lebih kuat. "aya dorong ventrikel kiri harus lebih kuat karena harus mendorong darah ke seluruh tubuh untuk mempertahankan tekanan darah sistemik. (eskipun ventrikel kanan juga memompakan darah yang sama tapi tugasnya hanya mengalirkan darah ke sekitar paru paru ketika tekanannya lebih rendah.3,%

D$n%ut Jantung &an Da%a '()'a Jantung

Pada saat jantung normal dalam keadaan istirahat, maka pengaruh sistem parasimpatis dominan dalam mempertahankan kecepatan denyut jantung sekitar '0 hingga ;0 denyut per menit. 8ecepatan denyut jantung dalam keadaan sehat dipengaruhi oleh pekerjaan, tekanan darah, emosi, cara hidup dan umur. Pada !aktu banyak pergerakan, kebutuhan oksigen (<&) meningkat dan pengeluaran karbondioksida (4<&) juga meningkat sehingga kecepatan jantung bisa mencapai 1%0 6= menit dengan daya pompa &0 &% liter=menit.3,% Pada keadaan normal jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kanan dan ventrikel kiri sama sehingga tidak teradi penimbunan. Apabila pengembalian dari vena tidak seimbang dan ventrikel gagal mengimbanginya dengan daya pompa jantung maka vena vena dekat jantung jadi membengkak berisi darah sehingga tekanan dalam vena naik dalam jangka !aktu lama, bisa menjadi edema.3,% A!t * ta# L #tr ! Jantung+ 8ontraksi otot jantung untuk mendorong darah dicetuskan oleh potensial aksi yang menyebar melalui membran sel sel otot. +antung berkontraksi secara berirama akibat potensial aksi yang ditimbulkannya sendiri, suatu sifat yang dikenal dengan otoritmisitas. )erdapat dua jenis sel otot jantung yaitu, sel kontraktil merupakan sel yang melakukan kerja mekanis yaitu memompa. #el sel pekerja ini dalam keadaan normal tidak menghasilkan sendiri potensial aksi, >>? sel jantung merupakan sel kontraktil. #ebaliknya, sebagian kecil sel sisanya yaitu sel otoritmik, tidak berkontraksi tetapi mengkhususkan diri mencetuskan dan menghantarkan potensial aksi yang bertanggung ja!ab untuk kontraksi sel kontraktil. #el sel jantung yang mampu mengalami otoritmitas ditemukan dilokasi berikut ini @ Aodus sinoatrium (#A), daerah kecil khusus di dinding atrium kanan lubang (muara) vena kava superior. Aodus atrioventrikel (A0), sebuah berkas kecil sel sel otot jantung khusus di dasar atrium kanan dekat septum, tepat di atas pertautan atrium dan ventrikel.

*erkas 1is (berkas atrioventrikel), suatu jaras sel sel khusus yang berasal dari nodus A0 dan masuk ke septum antarventrikel, tempat berkas tersebut bercabang membentuk berkas kanan dan kiri yang berjalan ke ba!ah melalui septum, melingkari ujung bilik ventrikel, dan kembali ke atrium di sepanjang dinding luar.

#erat purkinje, serat serat terminal halus yang berjalan dari berkas 1is dan menyebar ke seluruh miokardium ventrikel. #ebuah potensial aksi yang dimulai dari nodus #A pertama kali menyebar

ke kedua atrium. Penyebaran impuls tersebut dipermudah oleh dua jalur penghantar atrium khusus, jalur antaratrium dan jalur antarnodus. Aodus A0 adalah satu satunya titik tempat potensial aksi dapat menyebar dari atrium ke ventrikel. "ari nodus A0, potensial aksi menyebar cepat ke seluruh ventrikel, diperlancar oleh sistem penghantar khusus yang terdiri dari berkas 1is dan serat purkinje.

2.,. ETIOLOGI Atrial flutter disebabkan karena adanya gangguan (abnormalitas) dan penyakit jantung itu sendiri, penyakit yang ada pada tubuh yang berefek pada jantung maupun mengkonsumsi substansi yang dapat mengubah impuls elektrik pada jantung. Pada beberapa orang, tidak ditemukan adanya penyakit yang mendasari.1,, Penyakit jantung maupun abnormalitas pada jantung yang dapat menyebabkan atrial flutter sebagai berikut1,, @ (enurunnya aliran darah ke jantung (iskemik) karena penyakit jantung koroner, aterosklerosis, maupun terdapat trombus Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard (miokarditis karena infeksi) 1ipertensi Penyakit pada otot jantung (8ardiomyopati) Abnormalitas pada katup jantung (terutama katup mitral)

1ipertropi pada ruang jantung Post operasi jantung Penyakit pada tubuh yang menimbulkan efek pada jantung antara lain @ 1ipertiroidisme *ekuan darah pada pembuluh darah paru paru (embolisme paru) Penyakit paru obstruktif kronik, seperti emfisema 7angguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemia) 7angguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja dan irama jantung 7anggguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat 7angguan metabolik (asidosis, alkalosis) #ubstansi yang dapat menyebabkan atrial flutter, antara lain @ Alkohol #timulan seperti kokain, amfetamin, pil diet, kafein, dan lain sebagainya 8arena obat (intoksikasi) antara lain oleh digitalis, Buinidin, dan obat obat antiaritmia lainnya.

2.+. MEKANISME AT-IAL FLUTTE(ekanisme dasar atrial flutter merupakan proses makroreentri yang menentukan !aktu revolusi laju atrium. )erdapat aktivitas listrik yang terus menerus sepanjang siklus atrium. "urasi siklus rata rata &00 ,%0 kali. Pada atrial re entri, peran sumbatan anatomi tipe apa pun (struktur atrium maupun fibrosis) merupakan hal yang penting. #istem konduksi atrioventrikular biasanya memblok impuls atrial dengan cepat, kemudian terjadi penurunan respon ventrikel. 1al ini biasanya dikompensasi dengan peningkatan hemodinamik. 8ondisi ini dapat memicu terjadinya atrial fibrilasi. Adanya perubahan dari atrial flutter ke atrial fibrilasi diikuti dengan meningkatnya denyut atrial selalu memicu meningkatnya tonus simpatik.' 8elainan ini mengakibatkan terjadinya depolarisasi atrium cepat dan teratur, dan gambarannya terlihat baik di sadapan CC, CCC, a0D, seperti gambaran gigi gergaji. 7elombang inilah yang disebut dengan gelombang D. *ila laju atrium

sekitar &00 per menit bisa terjadi konduksi 1@1, namun pada laju yang lebih cepat paling sering terjadi blok A0 derajat kedua di tingkat nodus A0 sehingga konduksi menjadi &@1. Pada laju ,00 per menit, laju EF# adalah 1%0 per menit.% )erdapat dua bentuk umum dari atrial flutter yang dapat diobservasi dengan karakteristik yang dapat dilihat melalui gambaran G87. )erdapat gelombang negatif yang lebih dominan (Atrial Dlutter )ipikal) dan gelombang positif (Atrial Dlutter Atipikal). *entuk gelombang negatif dan positif terjadi berdasarkan lokasi jalur re entri, yang dapat terjadi di atrium kanan maupun atrium kiri. 2ntuk membedakannya dengan atrial fibrilasi, biasanya interval FF pada atrial fibrilasi reguler, sedangkan interval FF pada atrial flutter dapat juga reguler, namun lebih sering ireguler (sebagai contoh @ pendek pendek panjang, pendek pendek panjang, dan seterusnya).&,$,;

7ambar &.1 G87 pada pasien Atrial Dlutter menunjukkan segmen panjang dan pendek dari interval FF yang konsisten. )erdapat juga gambaran gelombang gigi gergaji.

7ambar &.&. G87 pada pasien Atrial Dlutter yang menunjukkan interval FF regular

2... MANIFESTASI KLINIS AT-IAL FLUTTE-

)erdapat beberapa tanda dan gejala atrial flutter, diantaranya perubahan tekanan darah ( hipertensi atau hipotensi ), nadi mungkin tidak teratur, bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, kulit pucat, sianosis, berkeringat, edema (trombosis superfisial), produksi urin menurun bila curah jantung menurun berat, sinkop, pusing, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan pupil, rasa tidak nyaman pada dada dapat berupa nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak dengan obat antiangina, gelisah, pernafasan pendek, bunyi nafas tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal, kehilangan tonus otot=kekuatan, palpitasi.1,,,',$,; 2./. DIAGNOSA AT-IAL FLUTTE)erdapat beberapa pemeriksaan untuk menentukan denyut jantung yang cepat maupun ireguler. "okter akan melakukan pemeriksaan apabila terdapat tanda dan gejala. *eberapa pemeriksaannya antara lain @ 1. Glektrokardiogram (G87) 7ambaran G87 menunjukkan laju atrium antara &&0 ,%0 per menit, dengan irama atrium teratur. Crama ventrikel (EF#) biasanya teratur atau sedikit tidak teratur bila rasio konduksi tetap (misalnya &@1). Crama menjadi tidak teratur bila ada rasio konduksi yang bervariasi. 7elombang P atrium menyerupai gambaran gigi gergaji dan terlihat baik di sadapan CC, CCC, a0D. *ila gambaran gelombang tersebut tidak jelas (gelombang D), dengan melakukan masase karotis masa konduksi A0 meningkat sementara sehingga timbul blok A0 dengan derajat lebih tinggi. "engan cara ini dapat dilihat gelombang D lebih jelas untuk diidentifikasi. Cnterval PF biasanya teratur tapi dapat juga bervariasi. (asa EF# biasanya normal, tetapi bisa terjadi konduksi ventrikuler yang aberan berbentuk blok cabang berkas kanan atau kiri.1,,,%

7ambar &.,. 7ambaran G87 pada Atrial Dlutter &. (onitor 1olter, 7ambaran G87 (&3 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif (di rumah=kerja). +uga dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung=efek obat antidisritmia. ,. Gkokardiogram, Gkokardiogram menggunakan gelombang suara untuk menilai gambaran jantung. Pemeriksaaan ini digunakan untuk melihat otot jantung dan kemampuan jantung memompa darah.

10

7 gambar &.3. 7ambaran Gkokardiogram

)erdapat beberapa macam ekokardiogram, diantaranya sebagai berikut @ Gkokardiogram transthorakal Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan standar yang non invasif (tidak ada insisi), ekokardiogram ini akan memperlihatkan gambaran denyut jantung. "ari alat ini dapat diketahui gambaran ukuran jantung, kemampuan kerja jantung, kondisi katup jantung dan memperlihatkan trombus jika ada. Gkokardiogram transesofageal Gkokardiogram transesofageal digunakan jika ingin melihat gambaran dari belakang jantung. 2ntuk mendapatkan hasil yang bagus, transduser diletakkan ke dalam esofagus. Pemeriksaan ini membuat pasien tidak nyaman sehingga diperlukan anestesi secara intravena maupun disemprotkan pada tenggorokan. 7ambaran yang diperlihatkan sama dengan ekokardiogram transthorakal.

11

7ambar &.%. 7ambaran Gkokardiogram )ransesofageal

2.0. PENATALAKSANAAN AT-IAL FLUTTE)erdapat beberapa pilihan terapi untuk atrial flutter. )erapi biasanya dipilih berdasarkan beberapa faktor seperti usia, gejala klinis dan penyebab atrial flutter. )ujuan pemberian terapi antara lain, @ (engembalikan denyut jantung ke irama normal jika memungkinkan (engontrol denyut jantung (encegah terbentuknya trombus (engobati penyebab irama abnormal dan komplikasi (engurangi faktor risiko yang dapat mencetuskan atrial flutter

*erikut terapi yang dapat diberikan pada pasien dengan atrial flutter1,,,%,',$,; @ )erapi (edikamentosa Pilihan terapi tergantung pada frekuensi atrial flutter, penyakit penyerta, dan kondisi medis serta kondisi pasien. Pembagian obat obatan yang digunakan pada atrial flutter antara lain @ Anti aritmia @ obat ini digunakan untuk mengembalikan irama ke irama normal, mengurangi frekuensi dan durasi episode atrial flutter, dan mencegah episode berulang. #ering diberikan setelah

12

dilakukan kardioversi. <bat obatannya antara lain amiodaron, sotalol, ibutilide, propafenone, dan fleicainide. "igo6in (9ano6in) @ obat ini digunakan untuk menurunkan konduksi impuls elektrik yang melalui nodus #A dan A0, dan memperlambat denyut jantung. *eta blocker @ obat ini digunakan untuk menurunkan denyut jantung dengan memperlambat konduksi melalui nodus A0 dan memiliki efek anti aritmia langsung pada atrium. 4alsium channel blocker @ obat ini juga digunakan untuk memperlambat denyut jantung dengan memperlambat konduksi melalui nodus A0. Anti koagulan @ obat ini digunakan untuk mengurangi trombus di jantung maupun pembuluh darah. Atrial flutter memiliki risiko tinggi membentuk komplikasi. )erapi (ekanis 8ardioversi @ mencakup pemakaian arus listrik untuk trombus yang dapat menimbulkan berbagai

menghentikan disritmia yang memiliki kompleks 7F#, biasanya merupakan prosedur elektif. "efibrilasi @ kardioversi asinkronis yang digunakan pada keadaan ga!at darurat. Ablasi kateter @ ablasi kateter dilakukan di laboratorium elektrofisiologi di rumah sakit, dilakukan oleh dokter spesialis dan tenaga kesehatan terlatih. Prosedur ini dilakukan dengan memasukkan kateter yang dimasukkan ke vena di leher. 8ateter dimasukkan dipandu dengan H ray, kemudian dimasukkan elektroda. Glektroda digunakan untuk mendeteksi sinyal elektrik dari bagian jantung yang berbeda. Ablasi kateter biasanya dilakukan selama dua sampai enam jam.

13

ALU- PENATALAKSANAAN AT-IAL FIB-ILASI1AT-IAL FLUTTE<nset baru AD=AD9 dengan gejala I 3; jam atau hemodinamik tidak stabil #emua penyakit klinis maupun penyakit yang dicurigai sebagai penyebab AD9@ - Anamnesis dan pemeriksaan - +ika denyut nadi tidak reguler, konfirmasi dengan G87 - Pertimbangkan diagnosa gagal jantung echo (bukan *AP) jika G87 dengan gambaran EF# atau gelombang ) abnormal tetapi tetap kontrol denyut jantung

"irekomendasikan di ra!at di F#

- 8ardioversi farmakologi - 8ardioversi elektrikal - Ablasi flutter

Pemeriksaan selanjutnya @ )D),D*4, 2JG, glukosa, )" manual

#tratifikasi Fisiko #troke=tromboprofilaksis untuk semua pasien atau gunakan skor 41A&"#&0A#c

M$n$ta' "iterima dan berlangsung lama

B$r"ang#ung "a)a atau )$n$ta' )idak dapat diatasi, terakhir K $ hari 1& bulan (atau lebih dengan kardioversi yang berhasil sebelumnya

Par(!# #)a" Gpisode berulang terakhir biasanya I 3; jam, ma6 $ hari

2sakakan hanya kontrol irama

Pertimbangkan !(ntr(" ra)a jika I '% tahun atau AD simptomatik, sekonder sebaiknya diobati=dikoreksi segera #ebaiknya gunakan monitor denyut jantung

K(ntr(" ra)a Cdentifikasi faktor pencetus (misalnya alkohol)

Manaj$)$n %ang & #aran!an @ (ulai dengan 2$ta 2"(3!$r standar (bisoprolol atau carvedilol) atau penggunaan antagonis kalsium (verapamil atau diltiaLem ) jika tidak ada 90#" titrasi sampai laju ventrikel mencapai I ;0 6 per menit atau I 110 kali per menit dengan latihan tambahkan digo6in untuk mengontrol lju jantung saat istirahat

Manaj$)$n %ang & #aran!an @ (ulai dengan 2$ta 2"(3!$r standar (bisoprolol atau carvedilol) atau penggunaan antagonis kalsium (verapamil atau diltiaLem ) jika beta blocker tidak dapat ditoleransi atau tidak ada 90#" Fencanakan kardioversi elektrikal gunakan !arfarin, 3 minggu sebelumnya dan , minggu sesudahnya

Fujuk ke dokter spesialis jika pasien masih menunjukkan gejala. #arankan hal berikut @ - 8ardioversi elektrikal =ablasi GP# membutuhkan inisiasi !arfarin dengan rujukan. Amiodaron (AD permanen) atau "ronedaron (AD non permanen) dapat digunakan (jangka pendek I '=1&) untuk meningkatkan kesuksesan G40) - )erapi Darmakologi .pill in the pocket/ mungkin bermanfaat untuk paroksismal Primary Care 14 Secondary Care Primary Care and Secondary Care