1

Kuesioner skala MMPI

Nama: Umur: Alamat di Yogyakarta:

Petunjuk:Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada kolom jawaban (YA), bila anda setuju dengan pertanyaan ini, atau bila anda merasa bahwa pertanyaan ini berlaku bagi anda. Sebaliknya berikanlah tanda (X) pada kolom (TIDAK), bila anda tidak setuju dengan pertanyaan ini atau nila anda merasa bahwa pertanyaan ini tidak berlaku atau mengenai anda.

PERTANYAAN

YA TIDAK

1. sekali-sekali saya berfikir tentang hal-hal buruk untuk diutarakan. 2. Kadang-kadang saya merasa ingin mengumpat atau Mencaci maki. 3. Saya tidak selalu mengatakan yang benar. 4. Saya tidak selalu membaca tiap tajuk rencana surat kabar harian. 5. Saya kadang-kadang marah 6. Apa yang bisa saya kerjakan hari ini kadang-kadang saya tunda besok. 7. Bila saya sedang tidak enak badan, kadang-kadang Saya mudah tersinggung. 8. Sopan santun saya dirumah tidak sebaik jika

( (

) )

( (

) )

( (

) )

( (

) )

Bersama orang lain. 9. Bila saya yakin tidak seorangpun yang melihatnya, Mungkin sekali saya akan menyelundup nonton tanpa karcis. 10. Saya lebih senang menang daripada kalah dalam Suatu pertandingan. 11. Saya ingin mengenal orang-orang penting karena dengan demikian saya menjadi orang penting juga. 12. Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal. 13. Kadang-kadang saya suka menggunjingkan orang lain (gosip). 14. Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang saya tidak kenal dalam suatu pemilihan. 15. Sekali-sekali saya tertawa juga mendengar lelucon porno. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ) ) ( ( ) ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Kuesioner skala kebohongan MMPI (Lie Score Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Merupakan skala kebohongan untuk mengetahui usaha responden untuk menampilkan lebih dari dirinya. Terdiri dari 15 pertanyaan dengan jawaban iya atau tidak, jika jawaban tidak lebih dari 10 maka dinyatakan gugur dan tidak termasuk dalam penelitian.

KORELASI ANTARA LAMA PENGGUNAAN KRIM PENCERAH DENGAN TERJADINYA TALENGEAKTASIS PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA ANGKATAN 2009

Dengan Hormat, Tema-teman yang saya hormati, Saya mahasiswa tingkat akhir Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia (FK UII) memohon bantuan teman-teman untuk mengisi kuisioner ini. Kuisioner ini akan saya gunakan untuk melengkapi data dan penelitian yang sedang saya lakukan terhadap mahasiswa FK UII angkatan 2009. Hasil penelitian ini, hanya akan saya gunakan untuk kepentingan studi. Demikian permohonan saya, atas bantuan dan kerjasamanya, saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dinda Rizki H.

INFORMED CONSENT (Surat Pernyataan) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat No telepon : : : : : :

Setelah mendapat keterangan (penjelasan) menegenai manfaat dari penelitian ini yang berjudul: KORELASI ANTARA LAMA PENGGUNAAN KRIM PENCERAH DENGAN TERJADINYA TALENGEAKTASIS PADA MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA ANGKATAN 2009

Menyatakan bersedia diikutsertakan sebagai subjek dalam penelitian tetrsebut. Dalam pelaksanaan penelitian ini, saya bersedia di wawancarai dan mengisi kuisioner yang diberikan kepada saya dengan jawaban yang sesuai dengan kenyataan diri saya. Yogyakarta,..

Penanggung jawab penelitian

Tanda tangan

(Dinda Rizky H)

PENILAIAN TERHADAP KEADAAN SUBJEK PENELITIAN (Mohon saudara member tanda sesuai dengan keadaan saudara atau mohon dituli sesuai dengan keadaan saudara, bila tidak ada pilihan yang tepat) 1. Apakah anda berada dalam keadaan sehat ? Ya ( ) Tidak ( )

2. Apakah anda memiliki masalah dengan wajah Anda? Ya( ) Tidak ( )

Jika ya, ceritakan

3. Apakah anda memiliki masalah dengan warna kulit wajah anda? Ya( ) Tidak ( )

Ceritakan mengenai warna kulit wajah saudara,

4. Apakah Anda sedang dalam perawatan untuk wajah dengan krim tertentu? Ya ( ) Tidak ( )

Jika ya, ceritakan ( Termasuk merk)

5. Apakah anda menggunakan krim pemutih atau pencerah tertentu ? bila iya bagaimana efeknya?

6. Sudah berapa lama menggunakan krim tersebut? . bulan

7. Jika menggunakan krim wajah kapan saja anda menggunakan krim wajah tersebut dan krim apa saja yang Anda gunakan ceritakan,

8.

Apakah anda menggunakan krim lebih dari 3 bulan ?

9. Bagaimana cara mengoleskan krim-krim tersebut ?

10. Apakah anda saat ini sedang minum /menggunakan obat/kontrasepsi hormonal? Ya ( ) Tidak ( )

11. Apakah Anda sedang dalam kondisi hamil? Ya( ) Tidak ( )

12. Pada siang hari anda lebih banyak berada di : a. Di dalam ruangan b. Di luar ruangan, selama..jam dalam sehari 13. Jam berapa Anda berangkat kuliah? Diisi jamnya, 14. Pelindung surya yang sering Anda Pakai: a. Tabir suurya, mereksejak..hari/minggu/bulan /tahun b. Payung c. Topi d. Baju lengan panjang/jaket e. Lain-lain, sebutkansejakhari/minggu/bula n/tahun 15. Transportasi yang Anda pakai a. Jalan Kaki b. Sepeda Motor

c. Mobil d. Lain-lain, Sebutkan 16. Apakah Anda Mahasiswa FK UII Angkatan 2009? Ya( ) bukan( )

17. Apakah Anda Mahasiswa FK UII Angkatan 2009 yang sudah Menempuh Blok Organ Indera? Ya( ) bukan ( )

18. Apakah Anda Mengerti akan Teleangiektasia? Ya( ) Tidak( )

Jika ya, ceritakan mengenai gambaran teleangiektasia yang Anda ketahui

19. Apakah di Wajah anda ditemukan adanya teleangiektasia? Ya( ) Tidak( )

20. Sejak Kapan Anda Sadar di Wajah Anda terdapat teleangiektasia? Ceritakan,

21. Apakah orang tua dan Saudara kandung Anda juga memiliki teleangiektasia? Ceritakan,

22. Apakah Orang tua dan Saudara Kandung Anda Juga menggunakan krim wajah yang sama Dengan Krim wajah yang Anda gunakan? Ya( ) tidak( )

Jika tidak sama, ceritakan

23. Apakah kulit wajah Anda memiliki kulit yang sensitive? Ya( ) Tidak( )

Jika ya, ceritakan

24. Apakah orang tua atau saudara kandung anda juga memiliki kulit yang sensitive? Ya ( ) Tidak( )