KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PROVINSI JAMBI

PRO JUSTITIA




SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN
No. Pol. : STPL/34/V/2014/Siaga

---Yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa hari Jumat tanggal 16 Mei 2014 , sekitar
jam 20.00 , telah datang ke Polda Jambi seorang laki-laki berkebangsaan Indonesia mengaku
bernama:

Nama : Ariyandi Hutasoid

Tempat/tgl lahir : 29 Oktober 1993

Agama : Muslim

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jln.Sunan Giri No.91 RT.10 Kec.kotabaru, Jambi
Hp.081373485028------------------------------------------------------------


---Telah melaporkan kejadian tindak pidana pencurian yang terjadi pada tanggal 15 Mei 2014
sekitar pukul 20.00 wib . Sesuai dengan laporan polisi No. Pol. : STPL/34/V/2014/Siaga pada hari
Jumat tanggal 16 Mei 2014.-------------------------------------------------------------------------------------


----Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Polisi ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya .






JAMBI , 16 MEI 2014
An. KAPOLDA JAMBI
PELAPOR KA SIAGA C




ARIYANDI HUTASOID ARJUNA SALOMO
AKP NRP 71120345