!"#$#%&'('# *+(+ ,'# &"-".'*'('# !'-$"# /!*&!

0
-('#,'12 *'&-+, ,'# (+3+'#2 "."*"# !"#$.'$'#
>80 1erpenuhl
20-79 1erpenuhl sebaglan
< 20 1ldak Lerpenuhl
&"!"*$*!$#'# ,'# !"1"#4'#''#
-567869 !*&!:;
Mereka yang berLanggung [awab memlmpln dan men[alankan rumah saklL berparLlslpasl dalam perencanaan dan evaluasl keberhasllan program penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:;
kepemlmplnan dan perencanaan adalah esenslal, [lka sebuah rumah saklL memulal dan melaksanakan penlngkaLan muLu dan mengurangl rlslko Lerhadap paslen dan sLaf. kepemlmplnan
dan perencanaan daLang darl pemlllk rumah saklL (!"#$%&'&! )"*+) bersama-sama dengan pengelola seharl-harl keglaLan kllnlk dan mana[emen. 8ersama-sama mereka adalah represenLasl
darl kepemlmplnan rumah saklL. lmplnan berLanggung [awab men[amln komlLmen, pendekaLan kearah penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen, program mana[emen serLa adanya
kealpaan ("#$%,'!-.). lmplnan menghadlrkan rencana penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen melalul vlsl dan dukungannya yang akan berwu[ud men[adl budaya organlsasl rumah saklL.
lmplnan berLanggung [awab penuh Lerhadap penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen. !adl, plmplnan menyeLu[ul rencana penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen dan secara reguler
menerlma laporan LenLang pelaksanaan program perbalkan muLu dan keselamaLan paslen.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:;
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan rumah saklL berparLlslpasl dalam
menyusun rencana penlngkaLan muLu dan
keselamaLan paslen
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa anlLla MuLu
dan keselamaLan aslen
elaksanaan parLlslpasl plmplnan rumah
saklL dalam menyusun rencana
penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen
0
3
10
Acuan:
edoman upaya enlngkaLan MuLu
8umah SaklL, uepkes, 1994

8egulasl 8S LenLang enlngkaLan MuLu
dan keselamaLan aslen 8S

uokumen:
! noLulen rapaL
! Laporan program penlngkaLan
muLu dan keselamaLan paslen
2. lmplnan rumah saklL berparLlslpasl dalam
meneLapkan keseluruhan proses aLau
mekanlsme darl program penlngkaLan muLu
dan keselamaLan paslen
elaksanaan parLlslpasl plmplnan rumah
saklL dalam meneLapkan keseluruhan
proses aLau mekanlsme darl program
penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen
0
3
10
3. lmplnan melaporkan program penlngkaLan
muLu dan keselamaLan paslen kepada pemlllk
rumah saklL
Laporan lmplnan 8S LenLang program
penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen kepada pemlllk rumah saklL
0
3
10
4. rogram penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen dllaporkan oleh plmplnan rumah saklL
kepada pengelola (governance)
Laporan lmplnan 8S LenLang program
penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen kepada emerlnLah
0
3
10
-567869 !*&!:;:;:
lmplnan rumah saklL berkolaborasl dalam melaksanakan program penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&! ;:;:
lmplnan rumah saklL mempunyal peranan kuncl unLuk memasLlkan rencana muLu dan keselamaLan membenLuk budaya organlsasl rumah sakL dan memberl dampak pada seLlap aspek
keglaLan. 8encana lnl membuLuhkan kolaborasl dan komlLmen melalul pendekaLan mulLldlslplln. lmplnan memasLlkan bahwa program mellpuLl :
- peran slsLem rancang dan rancang ulang dalam proses penlngkaLan,
- pendekaLan mulLldlslplln dengan semua baglan/deparLemen dan unlL ker[a pelayanan dl rumah saklL dlmasukkan dalam program,
- koordlnasl anLara berbagal unlL ker[a rumah saklL LerkalL dengan muLu dan keselamaLan, seperLl pengendallan muLu dl laboraLorlum kllnls, program mana[emen rlslko, program
mana[emen rlslko faslllLas, kanLor keselamaLan paslen aLau kanLor dan program lalnnya. rogram lnkluslf LenLang perbalkan hasll darl paslen, dlbuLuhkan karena paslen menerlma
asuhan darl banyak baglan/deparLemen, dan pelayanan dan / aLau saLuan ker[a pelayanan dan berbagal kaLegorl sLaf kllnls,
- endekaLan slsLemlk dalam hal apllkasl proses dan pengeLahuan yang seragam dalam melaksanakan semua keglaLan penlngkaLan dan keselamaLan paslen.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:;:;:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan berparLlslpasl dalam melaksanakan
program penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen.(llhaL [uga 1k.3.4, L 2, kS.11, L 1,
kS.14, L 1, dan kS.17, L 1).
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa anlLla MuLu
dan keselamaLan aslen
kepala unlL ker[a
lmplemenLasl parLlslpasl plmplnan 88S
dalam program penlngkaLan muLu dan
keselamaLan paslen
0
3
10
Acuan:
Mk 1691/2011 LenLang
keselamaLan aslen 8S
edoman upaya enlngkaLan
MuLuelayanan 8S, uepkes 1994
anduan naslonal keselamaLan
aslen 8umah SaklL (aLlenL
SafeLy), uepkes 2008

8egulasl 8S:
edoman upaya enlngkaLan
MuLuelayanan 8S
anduan naslonal keselamaLan
aslen 8umah SaklL

uokumen:
Laporan lndlkaLor muLu dan lnslden
keselamaLan paslen
Sensus harlan
noLulen rapaL
2. rogram penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen mellpuLl seluruh organlsasl
lmplemenLasl program penlngkaLan muLu
dan keselamaLan paslen
0
3
10
3. rogram menanganl slsLem darl organlsasl,
peranan rancangan slsLem, rancang ulang darl
penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen
lsl program panlLla muLu 8S 0
3
10
4. rogram menanganl koordlnasl darl semua
komponen darl keglaLan pengukuran muLu dan
pengendallan (llhaL [uga 1k.3.4, L 2, dan
1l.10, L 1)
elaporan lndlkaLor muLu darl semua
unlL/ deparLemen
0
3
10
3. rogram penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen menerapkan pendekaLan slsLemaLlk
enerapan pendekaLan slsLemlk dalam
program penlngkaLan muLu dan
keselamaLan paslen

0
3
10
-567869 !*&!:;:D
lmplnan meneLapkan proses yang dl[adlkan prlorlLas unLuk dllakukan evaluasl dan keglaLan penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen yang harus dllaksanakan.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:;:D
1anggung [awab uLama darl plmplnan adalah meneLapkan prloLlLas. 8umah saklL secara Llplkal mempunyal leblh banyak kesempaLan unLuk pengukuran dan penlngkaLan darl pada
membereskan/menyelesalkan urusan sumber daya manusla aLau yang laln. Cleh karena lLu, plmplnan fokus pada penllalan muLu dan keglaLan penlngkaLan rumah saklL. lmplnan
memberlkan prlorlLas pada proses-proses uLama yang krlLlkal, rlslko Llnggl, cenderung bermasalah yang langsung LerkalL dengan muLu asuhan dan keamanan llngkungan. lmplnan
memasukkan Sasaran keselamaLan aslen (llhaL [uga kelompok lll Sasaran keselamaLan aslen). lmplnan menggunakan daLa dan lnformasl yang Lersedla unLlk melakukan ldenLlflkasl area
prlorlLas.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:;:D:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan meneLapkan prlorlLas rumah saklL
dalam keglaLan evaluasl
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa anlLla MuLu
dan keselamaLan aslen
kepala unlL ker[a
Seluruh sLaf 8S/peker[a dalam
llngkungan 8S LerkalL sasaran
keselamaLan paslen
rlorlLas keglaLan evaluasl yang
dlLeLapkan lmplnan 8S

0
3
10
8egulasl 8S:
kebl[akan/anduan/SC sasaran
keselamaLan paslen

uokumen:
8ukLl evalausl
Laporan lndlkaLor muLu dan lk
8ukLl pelaksanaan sasaran
keselamaLan paslen
2. lmplnan meneLapkan prlorlLas rumah saklL
dalam keglaLan penlngkaLan dan keselamaLan
paslen
rlorlLas penlngkaLan muLu da
keselamaLan paslen yang dlLeLapkan
lmplnan 8S
0
3
10
3. enerapan Sasaran keselamaLan aslen dl
LeLapkan sebagal salah saLu prlorlLas
enerapan sasaran keselamaLan paslen
dlLeLapkan lmplnan 8S sebagal salah
saLu prlorlLas
0
3
10
-567869 !*&!:;:E:
lmplnan memberlkan banLuan Leknologl dan dukungan lalnnya unLuk mendukung program penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:;:E:
engukuran fungsl kllnls dan fungsl mana[emen dl rumah saklL menghasllkan akumulasl daLa dan lnformasl. Memahaml seberapa balk kemampuan rumah saklL, LerganLung darl anallsls daLa
dan lnformasl yang Lerkumpul dan membandlngkannya dengan rumah saklL laln. ada rumah saklL besar dan kompleks slfaLnya dlbuLuhkan Leknologl dan/aLau sLaf yang punya pengalaman
mengelola daLa. lmplnan rumah saklL memahaml prlorlLas pengukuran dan perbalkan sebagal dukungan yang penLlng. dan Mereka memberlkan dukungan secara konslsLen sesual sumber
daya rumah saklL dan penlngkaLan muLu.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:;:E:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan memahaml Leknologl dan unsur
banLuan laln yang dlbuLuhkan unLuk
menelusurl dan membandlngkan hasll darl
evaluasl
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa anlLla MuLu
dan keselamaLan aslen
kepala unlL ker[a
elaksanaan banLuan Leknologl aLau
lalnnya oleh plmplnan 8S unLuk
menelusurl dan membandlngkan hasll
darl evaluasl

0
3
10
uokumen :
! Pasll evaluasl melalul perbandlngan

2. unLuk menelusurl dan membandlngkan hasll
darl evaluasl lnl, plmplnan menyedlakan
Leknologl dan dukungan sesual dengan sumber
daya yang ada
8anLuan LersebuL sesual dengan sumber
daya yang ada dl rumah saklL
0
3
10
-567869 !*&!:;:F:
enlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen dl lnformaslkan ke sLaf.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:;:F:
enyebaran lnformasl LenLang penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen adalah penLlng. komunlkasl dllakukan secara reguler melalul medla yang efekLlf seperLl buleLln, papan
pengumuman, rapaL sLaf, dan melalul keglaLan unlL ker[a SuM. lnformasl dapaL mencakup soal proyek baru aLau proyek yang baru dlselesalkan, kema[uan mencapal Sasaran keselamaLan
paslen lnLernaslonal, hasll anallsls darl ke[adlan senLlnel aLau k1u lalnnya, rlseL Lerklnl aLau program perconLohan ()$&/-01%23%"!%104
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:;:F:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lnformasl LenLang penlngkaLan muLu dan
keselamaLan paslen dl sampalkan kepada sLaf
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen

elaksanaan penyampalan lnformasl
LenLang penlngkaLan muLu dan
keselamaLan paslen kepada sLaf
0
3
10
uokumen :
! 8ukLl lnformasl yang dlsampalkan
2. komunlkasl dllakukan secara reguler melalul
saluran yang efekLlf. (llhaL [uga 1k.1.6, L 2).
elaksanaan komunlkasl secara reguler
melalul saluran yang efekLlf

0
3
10
3. komunlkasl dllakukan Lermasuk kema[uan
dalam hal memaLuhl sasaran keselamaLan
paslen
elaksanaan komunlkasl dllakukan
Lermasuk kema[uan dalam hal memaLuhl
sasaran keselamaLan paslen
0
3
10
-567869 !*&!:;:G:
SLaf dlberl pelaLlhan unLuk lkuL serLa dalam program.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:;:G:
arLlslpasl dalam pengumpulan daLa, anallsls, perencanaan dan pelaksanaan penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen memerlukan pengeLahuan dan keLrampllan yang kebanyakan sLaf
Lldak mempunyalnya aLau Lldak menggunakannya secara ruLln. Mereka harus dlberl pelaLlhan sesual dengan peran dalam program yang dlrencanakan [lka mereka dlmlnLa unLuk
berparLlslpasl dalam melaksanakan keglaLan program. erlu dllakukan penyesualan keglaLan ruLln darl sLaf agar Lersedla cukup wakLu bagl mereka unLuk berparLlslpasl secara penuh dalam
keglaLan pelaLlhan dan perbalkan sebagal baglan darl Lugas ruLln seharl-harl. 8umah saklL mengldenLlflkasl dan menyedlakan pelaLlh Lerampll unLuk pendldlkan dan pelaLlhan sLaf lnl.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:;:G:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. uladakan pelaLlhan bagl sLaf sesual dengan
peranan mereka dalam program penlngkaLan
muLu dan keselamaLan paslen
lmplnan 8S
Mana[er SuM
kepala unlL dlklaL
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen

elaksanaan pelaLlhan bagl sLaf sesual
dengan peranan mereka dalam program
penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen
0
3
10
uokumen:
8ukLl pelaLlhan
2. Seorang lndlvldu yang berpengeLahuan luas
memberlkan pelaLlhan
elaLlhan dllakukan oleh seorang lndlvldu
yang berpengeLahuan luas
0
3
10
3. SLaf berparLlslpasl dalam pelaLlhan sebagal
baglan darl peker[aan ruLln mereka
elaksanaan pelaLlhan sLaf sesual dengan
peker[aan ruLln mereka
0
3
10
1'#4'#%'# !1H-"- &.$#$& ,'# *'#'3"*"#
-567869 !*&!:D:
8umah saklL membuaL rancangan baru dan melakukan modlflkasl darl slsLem dan proses sesual prlnslp penlngkaLan muLu.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:D:
Serlngkall sebuah rumah saklL mempunyal kesempaLan unLuk merancang proses baru aLau melakukan perubahan proses yang sudah ada. roses baru aLau modlflkaslnya menggunakan
unsur berasal darl sumber plhak berwenang, Lermasuk undang-undang dan peraLuran. 1ermasuk dalam sumber yang berasal darl plhak berwenang lnl adalah pedoman pelayanan kllnlk,
sLandar naslonal, norma dan lnformasl laln yang Lersedla.
8ancangan proses baru aLau modlflkaslnya [uga dapaL dlperoleh darl pengalaman laln yang dlperoleh darl prakLek kllnlk yang dlanggap balk/leblh balk/sangaL balk. 8umah saklL mengadakan
evaluasl darl prakLek lnl dan kemudlan mengka[lnya dan menggunakannya.
8llamana proses aLau pelayanan dlrancang dengan balk, akan menghasllkan berbagal lnformasl. 8ancangan proses yang balk adalah :
a. konslsLen dengan mlsl dan rencana organlsasl
b. Memenuhl kebuLuhan paslen, masyarakaL, sLaf dan lalnnya
c. Menggunakan pedoman prakLek Lerklnl, sLandar pelayanan medlk, kepusLakaan llmlah dan laln lnformasl berdasarkan rancangan prakLek kllnlk
d. Sesual dengan prakLek buslness yang sehaL
e. 8elevan dengan lnformasl darl mana[emen rlslko
f. 8erdasarkan pengeLahuan dan keLerampllan yang ada dl rumah saklL.
g. 8erdasarkan prakLek kllnlk yang balk/leblh balk/sangaL balk darl rumah saklL laln
h. Menggunakan lnformasl darl keglaLan penlngkaLan muLu LerkalL
l. MenglnLegraslkan dan menggabungkan berbagal proses dan slsLem
Apablla sebuah organlsasl merancang proses baru, akan dlplllh lndlkaLor darl proses baru LersebuL. ada wakLu sebuah organlsasl melaksanakan proses, maka daLa akan dlkumpulkan unLuk
mengeLahul apakah proses ber[alan sesual yang dlharapkan.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:D:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. rlnslp penlngkaLan muLu dan alaL ukur darl
program dlLerapkan pada rancangan proses
baru aLau yang dlmodlflkasl
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen
Adanya rancangan proses yang baru aLau
yang dlmodlflkasl Lerhadap penlngkaLan
muLu dan alaL ukur program
0
3
10
8egulasl 8S:
8evlsl LenLang program penlngkaLan
muLu dan keselamaLan paslen

uokumen:
Lvaluasl dan revlsl yang dlbuaL
eneLapan lndlkaLor
uaLa yang dlanallsls
2. Llemen dalam Maksud dan 1u[uan darl huruf a
s/d l dlgunakan apablla relevan dengan proses
yang dlrancang aLau yang dlmodlflkasl
enggunaan elemen dalam Maksud dan
1u[uan darl huruf a s/d l dalam proses
yang dlrancang aLau yang dlmodlflkasl
0
3
10
3. ulplllh lndlkaLor unLuk mengevaluasl apakah
pelaksanaan rancangan proses baru aLau
rancangan ulang proses Lelah ber[alan balk.
emlllhan lndlkaLor unLuk melaksanakan
evaluasl
0
3
10
4. uaLa sebagal lndlkaLor dlgunakan unLuk
mengukur proses yang sedang ber[alan
1ersedlanya daLa sebagal lndlkaLor yang
dlgunakan unLuk mengukur proses yang
sedang ber[alan
0
3
10
-567869 !*&!:D:;:
edoman prakLek kllnlk dan cllnlcal paLhway dan aLau proLokol kllnls dlgunakan unLuk pedoman dalam memberlkan asuhan kllnlk
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:D:;
Sasaran darl rumah saklL adalah :
- SLandarlsasl darl proses asuhan kllnlk
- Mengurangl rlslko dldalam proses asuhan kllnlk, LeruLama hal-hal yang LerkalL dengan Lahap pengambllan kepuLusan, dan
- Memberlkan asuhan kllnlk LepaL wakLu, efekLlf dengan menggunakan sumber daya secara eflslen
- Secara konslsLen menghasllkan muLu pelayanan Llnggl melalul cara-cara "evldence-based"
8erbagal rumah saklL menggunakan berbagal alaL unLuk mencapal sasaran lnl. Sebagal conLoh, penyedla asuhan pelayanan meneLapkan proses asuhan kllnlk dan membuaL kepuLusan
berdasarkan bukLl llmlah yang ada (evldence based). edoman prakLek kllnlk merupakan alaL efekLlf dalam upaya memahaml dan menerapkan llmu pengeLahuan Lerbalk pada wakLu
menegakkan dlagnosls aLau kondlsl.
Sebagal Lambahan, penyedla pelayanan meneLapkan sLandarlsasl darl proses pelayanan. Asuhan kllnlk adalah alaL bermanfaaL unLuk memasLlkan adanya lnLegrasl dan koordlnasl darl
pelayanan dengan mengunakan sumber daya secara eflslen.
edoman prakLek kllnlk, cllnlcal care paLhways dan proLokol kllnlk adalah relevan dengan populasl darl paslen dan mlslnya adalah :
a. ulplllh darl yang dlanggap cocok dengan pelayanan dalam organlsasl dan paslen (Lermasuk dalam proses lnl adalah blla saaL lnl ada pedoman naslonal yang wa[lb)
b. ulpllh berdasarkan llmu dan penerapannya
c. ulsesualkan [lka perlu dengan Leknologl, obaL, sumber daya laln dl organlsasl aLau darl norma profeslonal secara naslonal
d. ulseLu[ul secara formal dan resml
e. ulLerapkan dan dl monlLor agar dlgunakan secara konslsLen dan efekLlf
f. uldukung oleh sLaf LerlaLlh melaksanakan pedoman aLau paLhways, dan
g. ulperbaharul secara berkala berdasarkan bukLl dan hasll evaluasl darl proses dan hasll (ouLcomes)
Crganlsasl rumah saklL dlharapkan dapaL melaksanakan keglaLan dlbawah lnl seLlap Lahun :
- lmplnan melaksanakan proses memlllh pallng sedlklL 3 area prlorlLas dengan fokus seperLl dlagnosls paslen, prosedur, populasl aLau penyaklL, dlmana panduan (guldellnes), paLhways
dan proLokol dapaL mempengaruhl muLu keselamaLan paslen dan memperkecll varlasl darl hasll yang Lldak dlharapkan.
- ulpenuhlnya ldenLlflkasl prlorlLas dl area yang dl[adlkan fokus darl proses a) sampal h).
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:D:;:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. SeLlap Lahun plmplnan menenLukan pallng
sedlklL llma area prlorlLas dengan fokus
penggunaan pedoman kllnls, /5'&'/15 31.-61+,
dan/aLau proLokol kllnls
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen
eneLapan pallng sedlklL 3 area prlorlLas
oleh plmplnan 8S dengan fokus
penggunaan pedoman prakLlk kllnls,
/5'&'/15 31.-61+, dan/aLau proLokol kllnls
0
3
10
Acuan:
Mk 1438/2010 LenLang SLandar
elayanan kedokLeran

8egulasl 8S:
SC elayanan kedokLeran

uokumen:
8ukLl evaluasl
2. 8umah saklL dalam melaksanakan pedoman
prakLek kllnls, /5'&'/15 31.-61+, dan/aLau
proLokol kllnls melaksanakan proses a) sampal
h) dalam Maksud dan 1u[uan
eneLapan pedoman prakLlk kllnls, /5'&'/15
31.-61+, dan/aLau proLokol kllnls
dllaksanakan sesual proses a) sampal h)
dalam Maksud dan 1u[uan
0
3
10
3. 8umah saklL melaksanakan pedoman kllnls
dan /5'&'/15 31.-61+, aLau proLokol kllnls dl
seLlap area prlorlLas yang dlLeLapkan
elaksanaan pedoman prakLlk kllnls dan
/5'&'/15 31.-61+, aLau proLokol kllnls dl
seLlap area prlorlLas yang dlLeLapkan
0
3
10
4. lmplnan kllnls dapaL menun[ukkan
bagalmana penggunaan pedoman kllnls,
cllnlcal paLhways dan aLau proLokol kllnls Lelah
mengurangl adanya varlasl darl proses dan
hasll 7"8./"0$,4
8ukLl bahwa penggunaan pedoman
prakLlk kllnls, cllnlcal paLhways dan aLau
proLokol kllnls Lelah mengurangl adanya
varlasl darl proses dan hasll 7"8./"0$,4
0
3
10
!"*$.$I'# $#,$&'(H1 ,'# !"#%+*!+.'# ,'('
-567869 !*&!:E:
lmplnan rumah saklL meneLapkan lndlkaLor kuncl unLuk monlLor sLrukLur, proses dan hasll (ouLcome) darl rencana penlngkaLan muLu pelayanan dan keselamaLan paslen.
-567869 !*&!:E:;
lmplnan rumah saklL meneLapkan lndlkaLor kuncl unLuk menllal seLlap darl sLrukLur, proses dan hasll seLlap upaya kllnlk.
-567869 !*&!:E:D:
lmplnan rumah saklL meneLapkan lndlkaLor kuncl unLuk menllal seLlap darl sLrukLur, proses dan ouLcome mana[emen.
-567869 !*&!:E:E:
lmplnan rumah saklL meneLapkan lndlkaLor kuncl unLuk menllal seLlap darl sasaran keselamaLan paslen lnLernaslonal
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:E: =6BJ6C !*&!: E:E:
enlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen dllakukan berdasarkan Lersedlanya daLa. enggunaan daLa secara efekLlf dapaL dllakukan berdasarkan evldence-based prakLek kllnlk dan
evldence-based prakLek mana[emen.
8erhubung sebaglan besar rumah saklL mempunyal sumber daya LerbaLas, maka rumah saklL lnl Lldak dapaL mengumpulkan daLa unLuk menllal semua hal yang dllnglnkan. !adl, rumah saklL
harus memlllh proses dan hasll (ouLcome) prakLek kllnlk dan mana[emen yang harus *'&'51' 7*'828%4 dengan mengacu pada mlsl rumah saklL, kebuLuhan paslen dan [enls pelayanan. enllalan
serlng Lerfokus pada proses yang berlmpllkasl rlslko Llnggl, dlberlkan dalam volume besar aLau cenderung menlmbulkan masalah. lmplnan rumah saklL berLanggung [awab menenLukan
plllhan Lerakhlr darl lndlkaLor kuncl yang dlgunakan dalam keglaLan penlngkaLan muLu.
emlllhan lndlkaLor yang LerkalL dengan area kllnlk yang penLlng mellpuLl :
1. Asesmen Lerhadap area kllnlk
2. elayanan laboraLorlum
3. elayanan radlologl dan dlagnosLlc lmaglng
4. rosedur bedah
3. enggunaan anLlbloLlka dan obaL lalnnya
6. kesalahan medls (medlcaLlon error) dan ke[adlan nyarls Cedera (knC)
7. AnesLesl dan penggunaan sedasl
8. enggunaan darah dan produk darah
9. keLersedlaan, lsl dan penggunaan caLaLan medlk
10. encegahan dan konLrol lnfeksl, survellans dan pelaporan
11. 8lseL kllnlk
allng sedlklL 3 penllalan Lerhadap upaya kllnlk harus dlplllh darl lndlkaLor yang dlLeLapkan.
lndlkaLor yang dlplllh LerkalL dengan upaya mana[emen mellpuLl :
a. engadaan ruLln peralaLan kesehaLan dan obaL unLuk memnuhl kebuLuhan paslen
b. elaporan yang dlwa[lbkan oleh peraLuran perundang-undangan
c. Mana[emen rlslko
d. Mane[emen penggunaan sumber daya
e. Parapan dan kepuasan paslen dan keluarga
f. Parapan dan kepuasan sLaf
g. uemografl paslen dan dlagnosls kllnlk
h. Mana[emen keuangan dan
l. encegahan dan pengendallan darl ke[adlan yang dapaL menlmbulkan masalah bagl keselamaLan paslen, keluarga paslen dan sLaf
lmplnan rumah saklL berLanggung [awab memlllh LargeL darl keglaLan yang akan dlnllal. lmplnan meneLapkan :
- roses, prosedur dan hasll (ouLcome) yang akan dlnllal
- keLersedlaan darl llmu pengeLahuan"(sclence) dan bukLl" (evldence) unLuk mendukung penllalan
- 8agalmana penllalan dllakukan
- 8agalmana penllalan dlseraslkan dengan rencana menyeluruh darl penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen, dan
- !adwal dan frekuensl darl penllalan
Langkah pallng penLlng adalah melakukan ldenLlflkasl darl prosedur, proses dan hasll (ouLcome) darl hal-hal yang akan dlnllal. enllalan harus Lerfokus pada, seperLl rlslko yang ada dl
proses, prosedur pada wakLu melakukan upaya dengan volume Llnggl. Sebagal conLoh, rumah saklL dapaLmemlllh menllal prosedur bedah LerLenLu (conLohnya, perbalkan blblr sumblng)
aLau kelompok bedah LerLenLu (conLoh, bedah orLopedl).
Selan[uLnya, rumah saklL mlsalnya lngln menllal prosedur bedah blblr sumblng aLau menllal prosedur pemasangan proLesls pada bedah plnggul (hlp surgery). lrekuensl pengumpulan daLa
dlkalLkan dengan berapa serlng proses LerLenLu dllakukan. uaLa semua kasus aLau sample darl kasus yang dlbuLuhkan unLuk menun[ang keslmpulan dan rekomendasl dlkumpulkan. lndlkaLor
baru dlplllh [lka lndlkaLor yang sudah ada Lldak lagl bermanfaaL unLuk melakukan anallsls Lerhadap proses, prosedur aLau hasll (ouLcome).
!adl, rumah saklL harus mempunyal rekam [e[ak (Lrack of record) darl konLlnulLas penllalan dl area area yang dl ldenLlflkasl. unLuk melakukan penllalan Lerhadap proses, rumah saklL harus
meneLapkan bagalmana keglaLannya, seberapa serlng mengumpulkan daLa lnl dl-lnLegraslkan kedalam keglaLan peker[aan seharl-harl.
enllalan [uga bermanfaaL unLuk leblh memahaml hal-hal yang berada dl dalam area yang sedang dlpela[arl. SeperLl halnya, melakukan anallsls Lerhadap daLa yang dl[adlkan lndlkaLor.
(perlksa Mk 4 sampal Mk 4.2). ?ang selan[uLnya akan memudahkan unLuk mengeLahul efekLlvlLas darl sLraLegl penlngkaLan muLu. englrlman daLa darl penllalan lnl ke kA8S berslfaL
sukarela. kewa[lban menglrlm daLa mungkln berlangsung permulaan Lahun 2012 aLau sesudahnya.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:E:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan rumah saklL meneLapkan area
sasaran unLuk penllalan dan penlngkaLan.
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
Area yang dlLeLapkan lmplnan rumah
saklL unLuk penllalan dan penlngkaLan
muLu.
0
3
10
8egulasl 8S:
edoman enlngkaLan MuLu dan
keselamaLan aslen 8umah SaklL

uokumen:
uaLa lndlkaLor muLu
Anallsls lnslden keselamaLan paslen
(8CA dan lMLA)
2. enllalan merupakan baglan darl program
penlngkaLan muLu dan keselamaLan paslen
elaksanaan penllalan yang merupakan
baglan darl program penlngkaLan muLu
dan keselamaLan paslen
0
3
10
3. Pasll penllalan dlsampalkan kepada plhak
LerkalL dalam mekanlsme pengawasan dan
secara berkala kepada plmplnan dan pemlllk
rumah saklL sesual sLrukLur rumah saklL yang
berlaku.
Pasll penllalan dlsampalkan kepada plhak
LerkalL dalam mekanlsme pengawasan
dan secara berkala kepada plmplnan dan
pemlllk rumah saklL sesual sLrukLur rumah
saklL yang berlaku.
0
3
10
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:E:;:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan kllnls meneLapkan lndlkaLor kuncl
unLuk seLlap area kllnls yang dlsebuL dl 1)
sampal 11) dl Maksud dan 1u[uan.
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
kepala unlL ker[a
lndlkaLor yang dlLeLapkan unLuk seLlap
area kllnls yang dlsebuL dl 1) sampal 11) dl
Maksud dan 1u[uan.
0
3
10
uokumen:
uaLa lndlkaLor muLu
Pasll evaluasl dan Llndak lan[uL
2. allng sedlklL 3 darl 11 lndlkaLor kllnls harus
dlplllh.
allng sedlklL ada 3 lndlkaLor yang harus
dlLeLapkan darl 11 lndlkaLor kllnls.
0
3
10
3. lmplnan rumah saklL memperhaLlkan
muaLan "llmu" 7,/'$&/$4 dan 'bukLl'
7$#'*$&/$4 unLuk mendukung seLlap lndlkaLor
yang dlplllh.
Adanya muaLan "llmu" 7,/'$&/$4 dan
'bukLl' 7$#'*$&/$4 unLuk mendukung
seLlap lndlkaLor yang dlplllh.
0
3
10
4. enllalan mencakup sLrukLur, proses dan
hasll (ouLcome)
elaksanaan penllalan mencakup
sLrukLur, proses dan hasll (ouLcome)
0
3
10
3. Cakupan, meLodologl dan frekuensl
dlLeLapkan unLuk seLlap lndlkaLor
eneLapan cakupan, meLodologl dan
frekuensl unLuk seLlap lndlkaLor
0
3
10
6. uaLa penllalan kllnls dlkumpulkan dan
dlgunakan unLuk melakukan evaluasl
Lerhadap efekLlvlLas darl penlngkaLan
elaksanaan evaluasl Lerhadap daLa
penllalan kllnls unLuk melakukan evaluasl
Lerhadap efekLlvlLas darl upaya
penlngkaLan muLu
0
3
10
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:E:D:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan mana[emen meneLapkan lndlkaLor
kuncl unLuk seLlap area mana[erlal yang
dluralkan dl a) sampal l) darl Maksud dan
1u[uan.
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen
kepala unlL ker[a
lndlkaLor kuncl yang dlLeLapkan unLuk
seLlap area mana[erlal yang dluralkan dl
a) sampal l) darl Maksud dan 1u[uan.
0
3
10
uokumen:
uaLa lndlkaLor muLu
Pasll evaluasl dan Llndak lan[uL
2. lmplnan menggunakan landasan "llmu" dan
"bukLl" (evldence) unLuk mendukung maslng-
maslng lndlcaLor yang dlplllh
Landasan "llmu" dan "bukLl" (evldence)
unLuk mendukung maslng-maslng
lndlkaLor yang dlplllh
0
3
10
3. enllalan mellpuLl sLrukLur, proses dan hasll
(ouLcome)
elaksanaan penllalan mencakup
sLrukLur, proses dan hasll (ouLcome)
0
3
10
4. Cakupan, meLodologl dan frekuensl
dlLeLapkan unLuk seLlap penllalan
eneLapan cakupan, meLodologl dan
frekuensl unLuk seLlap lndlkaLor
0
3
10
3. uaLa penllalan mana[erlal dlkumpulkan dan
dlgunakan unLuk mengevaluasl efekLlvlLas
darl penlngkaLan
elaksanaan evaluasl Lerhadap daLa
penllalan mana[erlal unLuk melakukan
evaluasl Lerhadap efekLlvlLas darl upaya
penlngkaLan muLu
0
3
10
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!: E:E:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan mana[erlal dan kllnls meneLapkan
lndlkaLor kuncl unLuk menllal seLlap Sasaran
keselamaLan aslen.
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla
keselamaLan paslen
kepala unlL ker[a
lndlkaLor kuncl yang dlLeLapkan plmplnan
mana[erlal dan kllnls unLuk menllal seLlap
Sasaran keselamaLan aslen
0
3
10
uokumen:
uaLa lndlkaLor muLu
Pasll evaluasl dan Llndak lan[uL
2. enllalan Sasaran keselamaLan aslen
Lermasuk area-area yang dlLeLapkan dl
Sasaran keselamaLan aslen l sampal vl
enllalan Sasaran keselamaLan aslen
Lermasuk area-area yang dlLeLapkan dl
Sasaran keselamaLan aslen l sampal vl
0
3
10
3. uaLa penllalan dlgunakan unLuk menllal
efekLlvlLas darl penlngkaLan
elaksanaan penggunaan daLa penllalan
unLuk menllal efekLlvlLas darl penlngkaLan
0
3
10
K'.$,'-$ ,'# '#'.$-$- ,'1$ $#,$&'(H1 !"#$.'$'#
-567869 !*&!:F:
Crang dengan pengalaman, pengeLahuan dan keLerampllan cukup mengumpulkan dan menganallsls daLa secara slsLemaLlk.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:F:
unLuk membuaL keslmpulan dan membuaL kepuLusan, daLa harus dlkumpulkan, dlanallsls dan dlubah men[adl lnformasl yang berguna. Melakukan anallslsl daLa mellbaLkan orang yang
paham LenLang mana[emen lnformasl, Lerampll dalam mengumpulkan daLa dan mahlr menggunakan meLoda sLaLlsLlk. Anallsls daLa mellbaLkan mereka yang dlberl Langgung[awab Lerhadap
proses aLau hasll darl yang dlukur. Mereka adalah kllnlkus aLau mana[er aLau komblnasl keduanya. !adl, anallsls daLa memberlkan umpan ballk darl mana[emen lnformasl unLuk membanLu
mereka membuaL kepuLusan dalam perbalkan muLu kllnlk dan mana[emen.
Memahaml sLaLlsLlk berguna unLuk melakukan anallsls daLa, LeruLama dalam hal membuaL lnLerpreLasl darl penylmpangan dan lalu memuLuskan dlmana perbalkan dllakukan. 1abel, graflk
aLau Label areLo adalah conLoh yang berguna unLuk memahaml kecederungan dan penylmpangan dl pelayanan kesehaLan.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:F:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. uaLa dlkumpulkan, dlanallsls dan dlubah
men[adl lnformasl
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen
kepala unlL ker[a
elaksanaan anallsls Lerhadap daLa yang
dlkumpulkan, dan dlubah men[adl
lnformasl
0
3
10
uokumen:
uaLa lndlkaLor muLu
Pasll evaluasl dan Llndak lan[uL
2. Crang yang mempunyal pengalaman kllnls
aLau mana[erlal, pengeLahuan dan
keLerampllan LerllbaL dalam proses
keLerllbaLan personll yang mempunyal
pengalaman kllnls aLau mana[erlal,
pengeLahuan dan keLerampllan dalam
proses
0
3
10
3. MeLoda dan Lehnlk-Lehnlk sLaLlsLlk dlgunakan
dalam melakukan anallsls darl proses, blla
sesual.
MeLoda dan Lehnlk-Lehnlk sLaLlsLlk yang
dlgunakan dalam melakukan anallsls darl
proses
0
3
10
4. Pasll anallsls dllaporkan kepada mereka yang
berLanggung [awab unLuk melakukan Llndak
lan[uL (llhaL [uga 1k.3.4, L 2)
elaporan hasll anallsls kepada mereka
yang berLanggung [awab unLuk
melakukan Llndak lan[uL
0
3
10
-567869 !*&!:F:;
lrekuensl darl anallsls daLa dlsesualkan dengan proses yang sedang dlka[l dan sesual dengan keLenLuan rumah saklL.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:F:;:
8umah saklL meneLapkan seberapa serlng daLa dlkumpulkan dan dl anallsls. lrekuensl lnl LerganLung darl keglaLan darl area yang dlka[l, prlorlLas yang dlLeLapkan oleh rumah saklL. Sebagal
conLoh, pengendallan muLu laboraLorlum kllnlk dapaL dl anallslsl seLlap mlnggu unLuk memenuhl keLenLuan undang-undang yang ada aLau daLa paslen dl anallsls seLlap bulan. !adl,
pengumpulan daLa seLlap wakLu LerLenLu dapaL men[adlkan rumah nsaklL mampu menllal sLablllLas darl proses dan predlksl darl ouLcome dlbandlngkan dengan harapannya.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:F:;:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lrekuensl melakukan anallsls daLa
dlsesualkan dengan proses yang sedang
dlka[l
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
elaksanaan anallsls daLa sesual dengan
proses yang sedang dlka[l
0
3
10
uokumen:
uaLa lndlkaLor muLu
2. lrekuensl darl anallsls daLa sesual dengan
keLenLuan rumah saklL
dan keselamaLan paslen
kepala unlL ker[a
eneLapan rumah saklL LenLang frekuensl
pelaksanaan anallsls daLa
0
3
10
Pasll evaluasl berkala
-567869 !*&!:F:D:
Anallsls darl proses dllakukan dengan membandlngkan secara lnLernal, membandlngkan dengan rumah saklL laln, membandlngkan dengan sLandar dan membandlngkan dengan prakLek
yang ada.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:F:D:
Sasaran darl anallsls daLa agar dapaL dllakukan perbandlngan darl organlsasl melalul 4 [alan :
1. uengan dlrl sendlrl dalam wakLu LerLenLu, seperLl darl bulan ke bulan aLau saLu Lahun ke Lahun berlkuLnya.
2. uengan rumah saklL laln yang sama seperLl menggunakan daLa base
3. uengan sLandar, seperLl dlLeLapkan oleh badan akredlLasl, lkaLan profeslonal aLau menggunakan keLenLuan yang dlLeLapkan dalam undang-undang aLau peraLuran.
4. uengan prakLek-prakLek yang dlakul dl kepusLakaan
erbandlngan lnl membanLu rumah saklL memahaml sumber dan slfaL perubahan yang Lldak dlkehendakl dan membanLu fokus pada upaya perbalkan.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:F:D:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. erbandlngan dllakukan darl wakLu ke wakLu
dldalam rumah saklL
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen
kepala unlL ker[a
Anallsls dllakukan dengan membuaL
perbandlngan wakLu ke wakLu dldalam
rumah saklL
0
3
10
uokumen :
Pasll anallsls evaluasl
2. erbandlngan dllakukan dengan rumah saklL
laln yang se[enls, blla ada kesempaLan
Anallsls dllakukan dengan membuaL
perbandlngan dengan rumah saklL laln
yang se[enls/seLara
0
3
10
3. erbandlngan dllakukan dengan sLandar, blla
memungklnkan
Melaksanakan perbandlngan dengan
sLandar, blla memungklnkan
0
3
10
4. erbandlngan dllakukan dengan prakLlk yang
balk
erbandlngan dllakukan dengan carayang
balk dan benar
0
3
10
-567869 !*&!:G:
8umah saklL menggunakan proses lnLernal unLuk melakukan valldasl daLa
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:G:
rogram penlngkaLan muLu dlanggap valld [lka sesual daLa yang dlkumpulkan. Lvaluasl Lerpercaya [adl merupakan lnLl darl semua program penlngkaLan muLu. unLuk memasLlkan bahwa
daLa yang benar, bermanfaaL Lelah dlkumpulkan, valldasl daLa secara lnLernal harus ada.
valldasl daLa men[adl sangaL penLlng dalam hal :
- Lvaluasl baru yang dllakukan (LeruLama evaluasl Lerhadap upaya kllnlk yang Lu[uannya unLuk menolong rumah saklL melakukan evaluasl Lerhadap proses dan ouLcome darl upaya kllnlk
penLlng)
- Agar dlkeLahul publlk, daLa dlmuaL dl web slLe rumah saklL aLau dengan cara laln
- Lvaluasl yang dlgunakan dlganLl, seperLl cara pengumpulan daLa dl ubah aLau absLraksl darl daLa berubah
- uaLa yang berasal darl evaluasl yang ada berubah Lanpa ada pen[elasan
- Sumber daLa berubah, seperLl kalau sebaglan darl rekam medls paslen dlganLlkan dengan formaL elekLronlk sehlngga sumber daLa sekarang men[adl kerLas dan elekLronlk
- Subyek darl pengumpulan daLa berubah, seperLl perubahan raLa-raLa umur paslen, angka kesaklLan, perubahan proLokol rlseL, apllkasl pedoman prakLek kllnlk aLau Leknologl dan
meLodologl pengobaLan baru dllaksanakan.
valldasl daLa adalah alaL penLlng unLuk memahaml muLu darl daLa dan penLlng unLuk meneLapkan LlngkaL kepercayaan (confldence level) darl pengambll kepuLusan Lerhadap daLa lLu
sendlrl. valldasl daLa men[adl salah saLu langkah dalam proses meneLapkan prlorlLas evaluasl, memlllh apa yang harus dl evaluasl, memlllh dan mengka[l lndlkaLor, mengumpulkan daLa,
valldasl daLa dan menggunakan daLa unLuk penlngkaLan muLu.
Llemen penLlng darl valldasl daLa yang Lerpercaya mencakup sebagal berlkuL :
a. Mengumpulkan daLa kemball oleh orang kedua yang Lldak LerllbaL dalam pengumpulan daLa sebelumnya
b. Menggunklan sample sLaLlsLlk sahlh darl caLaLan, kasus dan daLa laln. Sample 100 hanya dlbuLuhkan [lka [umlah pencaLaLan, kasus aLau daLa lalnnya sangaL kecll [umlahnya.
c. Membandlngkan daLa asll dengan daLa yang dlkumpulkan kemball
d. kalkulasl akurasl dengan membagl [umlah elemen daLa yang dlLemukan dengan LoLal [umlah daLa elemen dlkallkan dengan 100. unLuk benchmark yang balk akurasl levelnya
90 .
e. !lka daLa yang dlkeLemukan LernyaLa Lldak sama, Lldak dlkeLahul sebabnya (seperLl daLa Lldak [elas deflnlslnya) dan Lldak dllakukan koreksl
f. koleksl sample baru seLelah semua Llndakan koreksl dllakukan unLuk memasLlkan Llndakan menghasllkan LlngkaL yang dlharapkan
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:G:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL menglnLegraslkan keglaLan
valldasl daLa kedalam proses mana[emen
muLu dan proses penlngkaLan.
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen
kepala unlL ker[a
elaksanaan penglnLegraslan keglaLan
valldasl daLa kedalam proses mana[emen
muLu dan proses penlngkaLan
0
3
10

uokumen :
Pasll valldasl daLa
2. 8umah saklL punya proses valldasl daLa
secara lnLernal yang memasukkan hal-hal
yang dlmuaL dl huruf a) sampal f) darl
Maksud dan Lu[uan.
Ada proses valldasl daLa secara lnLernal
yang memasukkan hal-hal yang dlmuaL dl
huruf a) sampal f) darl Maksud dan
Lu[uan.
0
3
10

3. roses valldasl daLa memuaL pallng sedlklL
lndlkaLor yang dlplllh seperLl yang dlharuskan
dl Mk.3.1.
roses valldasl daLa yang dllaksanakan,
memuaL pallng sedlklL lndlkaLor yang
dlplllh seperLl yang dlharuskan dl
Mk.3.1.
0
3
10

-567869 !*&!:G:;:
lmplnan rumah saklL men[amln bahwa daLa yang dlpubllkaslkan aLau dlLempaLkan dl web slLe dapaL dlpercaya.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:G:;:
!lka plmplnan rumah saklL mepubllkaslkan daLa darl hasll (ouLcome) upaya kllnlk, keselamaLan paslen aLau LenLang hal-hal lalnnya, maka plmplnan rumah saklL mempunyal Langgung [awab
secara eLlk bahwa plmplnan rumah saklL Lelah memberl lnformasl akuraL dan Lepercaya. lmplnan rumah saklL berLanggung [awab unLuk memasLlkan bahwa daLa yang dlsampalkan adalah
daLa akuraL dan dapaL dlpercaya. !amlnan lnl dapaL dlberlkan melalul proses valldasl daLa secara lnLernal yang dapaL dlnllal secara lndependen oleh plhak keLlga.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:G:;:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan rumah saklL berLanggung [awab
bahwa daLa yang dlsampalkan ke publlk
dapaL dl perLanggung[awabkan darl segl
muLu dan hasllnya (ouLcome).
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen
ulLun[ukkan bahwa daLa yang
dlsampalkan ke publlk dapaL dl
perLanggung[awabkan oleh lmlnan
rumah saklL darl segl muLu dan hasllnya
(ouLcome).
0
3
10
uokumen :
Pasll valldasl daLa
uaLa yang dlsampalkan kepada
publlk
2. uaLa yang dlsampalkan kepada publlk Lelah
dlevaluasl darl segl valldlLas dan
rellablllLasnya.
8ukLl bahwa daLa yang dlsampalkan
kepada publlk Lelah dlevaluasl darl segl
valldlLas dan rellablllLasnya.
0
3
10
-567869 !*&!:L:
8umah saklL menggunakan proses unLuk melakukan ldenLlflkasl dan pengelolaan ke[adlan senLlnel.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:L:
SeLlap rumah saklL meneLapkan deflnlsl operaslonal darl ke[adlan senLlnel yang mellpuLl :
a) kemaLlan yang Lldak dlduga dan Lldak LerkalL dengan per[alanan penyaklL paslen aLau kondlsl yang mendasarl penyaklLnya (conLoh, bunuh dlrl)
b) kehllangan fungsl yang Lldak LerkalL dengan per[alanan penyaklL paslen aLau kondlsl yang mendasarl penyaklLnya
c) Salah LempaL, salah prosedur, salah paslen bedah dan
d) 8ayl yang dlcullk aLau bayl yang dlserahkan kepada orang yang bukan orang Luanya
ueflnlsl senLlnel yang dlLeLapkan rumah saklL mellpuLl a) sampal d) dlaLas dan mungkln [uga mellpuLl ke[adlan laln yang dlLeLapkan oleh peraLuran per-undang-undangan aLau ke[adlan yang
dlpandang oleh rumah saklL panLas dlmasukkan kedalam dafLar ke[adlan senLlnel.
8agl semua ke[adlan senLlnel yang sesual dengan deflnlsl dllakukan evaluasl dengan cara melakukan 8CA. !lka 8CA menghasllkan bahwa perbalkan slsLem aLau Llndakan dapaL mencegah dan
mengurangl rlslko darl ke[adlan senLlnel Lerulang kemball, maka rumah saklLharus melakukan rancangan kemball darl proses aLau mengambl Llndakan-Llndakan yang sudah dlperbalkl.
SangaL penLlng dlperhaLlkan bahwa "ke[adlan senLlnel Lldak selalu LerkalL dengan kesalahan aLau kecenderungan pada sesuaLu kasus medlko-legal
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:L:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan rumah saklL meneLapkan deflnlsl
ke[adlan senLlnel yang mellpuLl pallng sedlklL
a) sampal d) yang dlmuaL dl Maksud dan
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla
eneLapan deflnlsl ke[adlan senLlnel oleh
lmplnan rumah saklL, yang mellpuLl
0
3
10
uokumen :
! ueflnlsl ke[adlan senLlnel
! Pasll 8ooL Cause Analysls
1u[uan keselamaLan paslen pallng sedlklL a) sampal d) yang dlmuaL dl
Maksud dan 1u[uan
mengenal adanya lnslden
keselamaLan aslen
! 1lndak lan[uL aLas hasll 8CA
2. 8umah saklL melakukan anallsls akar masalah
'9:;< Lerhadap semua ke[adlan senLlnel yang
Ler[adl dalam baLas wakLu LerLenLu yang
dlLeLapkan plmplnan rumah saklL
Pasll anallsls akar masalah '9:;< Lerhadap
semua ke[adlan senLlnel yang Ler[adl
dalam baLas wakLu LerLenLu yang
dlLeLapkan plmplnan rumah saklL
0
3
10
3. ke[adlan dlanallsls blla Ler[adl elaksanaan anallsls blla Ler[adl lnslden 0
3
10
4. lmplnan rumah saklL mengambll Llndakan
berdasarkan hasll 9:;
1lndak lan[uL lmplnan rumah saklL
berdasarkan hasll 9:;
0
3
10
-567869 !*&!:M:
ullakukan anallsls [lka daLa menun[ukkan adanya varlasl dan kecenderungan darl k1u
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:M:
!lka rumah saklL menemukan aLau mencurlgal adanya perubahan yang Lldak dllnglnkan darl apa yang dlharapkan, maka dllakukan anallsls lnLenslf unLuk menenLukan dlmana yang pallng
LepaL dlakukan perbalkan.
Secara khusus, anallsls lnLenslf dlmulal [lka LlngkaL, pola aLau kecenderungan berbeda secara slgnlflkan dengan :
- Apa yang dlharapkan
- 8umah saklL laln
- SLandar yang dlLeLapkan
!lka dlkeLemukan aLau dlduga adanya perubahan darl apa yang dlharapkan segera dllakukan anllsls daLa secara lnLenslf unLuk menenLukan dlmana pallng balk unLuk melakukan perbalkan.
Secara khusus, anallsls secara lnLenslf dllakukan [lka LlngkaL, pola aLau kecenderungan menylmpang slgnlflkan darl :
- Apa yang men[adl harapan
- Crganlsasl laln
- SLandar yang dlakul
Anallsls dllakukan Lerhadap hal-hal berlkuL :
a) Semua reaksl Lransfusl yang Ler[adl dl rumah saklL
b) Semua ke[adlan kesalahan obaL, [lka Ler[adl sesual deflnlsl yang dlLeLapkan rumah saklL
c) Semua kesalahan medls (0$*'/15 $%%"%) yang slgnlflkan [lka Ler[adl sesual dengan deflnlsl rumah saklL
d) ke[adlan Lldak dlharapkan (k1u) aLau pola ke[adlan yang Lldak dlharapkan dalam keadaan sedasl aLau selama dllakukan anesLesl
e) ke[adlan laln, seperLl ledakan lnfeksl mendadak ('&=$/.'"& "8.)%$12)
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:M:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. Anallsls secara lnLenslf Lerhadap daLa
dllakukan [lka Ler[adl penylmpangan
LlngkaLan, pola aLau kecenderungan darl k1u
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla
elaksanaan anallsls secara lnLenslf
Lerhadap daLa saaL Ler[adl k1u
0
3
10
uokumen :
! Pasll anallsls dan laporannya
2. Semua reaksl Lransfusl, [lka Ler[adl dl rumah
saklL, dlanallsls
keselamaLan paslen Anallsls yang dllakukan blla Ler[adl reaksl
Lransfusl
0
3
10
3. Semua reaksl obaL Lldak dlharapkan yang
serlus, [lka Ler[adl sesual deflnlsl yang
dlLeLapkan rumah saklL, dlanallsls (llhaL [uga
MC.7, L 3)
Anallsls yang dllakukan Lerhadap semua
reaksl obaL yang Lldak dlharapkan yang
serlus, sesual deflnlsl yang dlLeLapkan
rumah saklL
0
3
10
4. Semua kesalahan medls (0$*'/15 $%%"%) yang
slgnlflkan dlanallsls (llhaL [uga MC.7.1, L 1)
Anallsls yang dllakukan Lerhadap semua
kesalahan medls (0$*'/15 $%%"%) yang
slgnlflkan
0
3
10
3. Semua keLldakcocokan 7*',/%$31&/+4 anLara
dlagnosls pra dan pasca operasl dlanallsls
Anallsls yang dllakukan Lerhadap semua
keLldakcocokan 7*',/%$31&/+4 anLara
dlagnosls pra dan pasca operasl
0
3
10
6. k1u aLau pola k1u selama sedasl moderaL
aLau dalam dan anesLesl dlanallsls
Anallsls yang dllakukan Lerhadap k1u aLau
pola k1u selama sedasl moderaL aLau
dalam dan anesLesl
0
3
10
7. ke[adlan lalnnya yang dlLeLapkan oleh rumah
saklL dlanallsls
Anallsls yang dllakukan Lerhadap ke[adlan
lalnnya yang dlLeLapkan oleh rumah saklL
0
3
10
-567869 !*&!:N:
8umah saklL meneLapkan proses unLuk melakukan ldenLlflkasl dan anallsls knC
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:N:
8umah saklL mengumpulkan daLa dan lnformasl sebagal upaya proakLlf manakala dlkeLahul kemungklnan Ler[adl knC dalam rangka mencegah kemungklnan lLu beLul Ler[adl. erLama,
rumah saklL meneLapkan deflnlsl dan [enls knC yang harus dllaporkan. kedua, slsLem pelaporan dlgunakan unLuk melakukan anallsls dan mempela[arl perubahan proses apa yang dlperlukan
unLuk dlubah agar knC dapaL dlkurangl aLau dlhllangkan.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:N:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL meneLapkan deflnlsl knC lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla
keselamaLan paslen
eneLapan rumah saklL LenLang deflnlsl
knC
0
3
10
Acuan:
Mk 1691/2011 LenLang
keselamaLan aslen 8S
anduan naslonal keselamaLan
aslen 8umah SaklL (aLlenL
SafeLy), uepkes 2008

8egulasl 8S :
edoman keselamaLan paslen 8S
2. 8umah saklL meneLapkan [enls ke[adlan yang
harus dllaporkan sebagal knC (llhaL [uga
MC.7.1, unLuk knC obaL/medlkasl)
eneLapan rumah saklL LenLang [enls
ke[adlan yang harus dllaporkan sebagal
knC
0
3
10
3. 8umah saklL meneLapkan proses unLuk
melakukan pelaporan knC. (llhaL [uga
MC.7.1, unLuk knC obaL/medlkasl)
eneLapan rumah saklL LenLang proses
unLuk melakukan pelaporan knC
0
3
10
4. uaLa dlanallsls dan Llndakan dlambll unLuk
mengurangl knC (llhaL [uga MC.7.1, L 3)
elaksanaan anallsls daLa dan Llndakan
yang dlambll unLuk mengurangl knC
0
3
10

uokumen :
Laporan knC
Pasll anallsls dan Llndak lan[uLnya
*"#4'!'$ ,'# *"*!"1('I'#&'# !"#$#%&'('#
-567869 !*&!:O:
erbalkan muLu dan keselamaLan paslen Lercapal dan dlperLahankan.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!: O:
Pasll anallsls daLa dlgunakan rumah saklL unLuk melakukan ldenLlflkasl perbalkan aLau mengurangl (aLau mencegah k1u). elaporan daLa secara ruLln aLau daLa yang dlperoleh darl hasll
asesmen secara lnLenslf akan dapaL men[adl dasar perbalkan apa yang perlu dlrencanakan Lermasuk prlorlLasnya. Secara khusus perbalkan dlrencanakan sesual area perbalkan yang
dlLeLapkan plmplnan.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!: O:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. 8umah saklL membuaL rencana dan
melaksanakan penlngkaLan muLu dan
keselamaLan paslen
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen
rogram dan melaksanakan penlngkaLan
muLu dan keselamaLan paslen yang
dlrencanakan rumah saklL
0
3
10
8egulasl 8S :
rogram enlngkaLan MuLu dan
keselamaLan aslen 8umah SaklL

uokumen :
Laporan bulanan dan anallsls
penlngkaLan muLu dan keselamaLan
paslen
1lndak lan[uL dan hasllnya

2. 8umah saklL menggunakan proses yang
konslsLen unLuk melakukan ldenLlflkasl area
prlorlLas unLuk perbalkan sebagalmana yang
dlLeLapkan plmplnan
Adanya proses yang konslsLen unLuk
melakukan ldenLlflkasl area prlorlLas
unLuk perbalkan sebagalmana yang
dlLeLapkan plmplnan
0
3
10
>? 8umah saklL mendokumenLaslkan perbalkan
yang dlcapal dan memperLahankannya.
elaksanaan pendokumenLaslan
perbalkan yang dlcapal dan upaya
memperLahankannya.
0
3
10
-567869 !*&!:;P:
rlorlLas perbalkan muLu dan keselamaLan paslen dllakukan dlarea perbalkan yang dlLeLapkan plmplnan.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:;P:
8umah saklL menggunakan sumber daya dan lndlvldu, kelompok dlslplln llmu dan deparLemen yang LerkalL dengan proses aLau keglaLan dl area perbalkan. 1anggung [awab perencanaan
dan pelaksanaan perbalkan dlbebankan pada lndlvldu aLau Llm, pelaLlhan dlberlkan [lka dlbuLuhkan, mana[emen lnformasl dan sumber daya laln [uga dlsedlakan. 8eglLu rencana dlLeLapkan,
daLa dlkumpulkan dalam masa percobaan unLuk mengeLahul apakah perubahan yang dlrencanakan beLul Ler[adl. unLuk memasLlkan bahwa perbalkan dapaL dlperLahankan, daLa
dlkumpulkan unLuk dlgunakan sebagal alaL ukur. Secara efekLlf, perubahan yang Ler[adl dlLeLapkan dalam prosedur sLandar dan pelaLlhan sLaf dladakan [lka dlbuLuhkan. 8umah saklL
membuaL dokumen LenLang hal-hal yang dlperbalkl berlkuL pencapalannya sebagal baglan darl mana[emen muLu dan program penlngkaLan.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:;P:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. Area yang dlLeLapkan plmplnan rumah saklL
dlmasukkan kedalam keglaLan penlngkaLan
(llhaL [uga Mk.3, L 1)
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
elaksanaan keglaLan penlngkaLan muLu
dengan memasukkan area yang
dlLeLapkan plmplnan rumah saklL
0
3
10
8egulasl 8S:
rogram penlngkaLan muLu
pelayanan rumah saklL
Sk anlLla MuLu 8S

uokumen :
! Laporan pelaksanaan keglaLan upaya
penlngkaLan muLu pelayanan rumah
saklL
! Pasll anallsls
2. Sumber daya manusla aLau lalnnya yang
dlbuLuhkan unLuk melaksanakan
penlngkaLan dlsedlakan aLau dlberlkan.
enyedlaan sumber daya manusla aLau
lalnnya yang dlbuLuhkan unLuk
melaksanakan penlngkaLan muLu
0
3
10
3. erubahan-perubahan dlrencanakan dan
dlu[l
erencanaan dan pengu[lan Lerhadap
perubahan-perubahan yang akan
dllaksanakan
0
3
10
4. ullaksanakan perubahan yang menghasllkan
penlngkaLan
elaksanaan perubahan yang
menghasllkan penlngkaLan
0
3
10
3. 1ersedla daLa yang menun[ukkan bahwa
penlngkaLan Lercapal secara efekLlf dan
langgeng
Adanya daLa yang menun[ukkan bahwa
penlngkaLan Lercapal secara efekLlf dan
langgeng
0
3
10
6. ulbuaL perubahan kebl[akan yang dlperlukan
unLuk merencanakan, unLuk melaksanakan
pelaksanaan yang sudah dlcapal, dan
memperLahankannya
enyusunan perubahan kebl[akan yang
dlperlukan unLuk merencanakan, unLuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dlcapal, dan memperLahankannya
0
3
10
7. erubahan yang berhasll dllakukan,
dldokumenLaslkan
endokumenLaslan perubahan yang
berhasll dllakukan
0
3
10
-567869 !*&!:;;:
rogram mana[emen rlslko dlgunakan unLuk melakukan ldenLlflkasl dan mengurangl k1u yang Lldak dlharapkan Ler[adl dan mengurangl rlslko Lerhadap keselamaLan paslen dan sLaf.
*6<=>8 867 (>?>67 !*&!:;;:
8umah saklL perlu menggunakan pendekaLan proakLlf melaksanakan mana[emen rlslko. SaLu cara melakukannya secara formal yang mellpuLl komponen :
a) ldenLlflkasl darl rlslko
b) MeneLapkan prlorlLas rlslko
c) elaporan LenLang rlslko
d) Mana[emen rlslko
e) enyelldlkan k1u, dan
f) Mana[emen darl hal laln yang LerkalL
unsur penLlng darl mana[emen rlslko adalah anallsls darl rlslko, seperLl sebuah proses melakukan evaluasl Lerhadap knC dan proses rlslko Llnggl lalnnya yang dapaL berubah dan beraklbaL
Ler[adlnya ke[adlan senLlnel. SaLu alaL yang dapaL dlgunakan melakukan anallsls darl aklbaL suaLu ke[adlan yang beru[ung pada rlslko Llnggl adalah lMLA (fallure mode and effecL analysls).
8umah saklL dapaL [uga melakukan ldenLlflkasl dan menggunakan alaL serupa unLuk melakukan ldenLlflkasl dan mengurangl rlslko, seperLl anallsls Lerhadap bahaya. roses mengurangl rlslko
dllakukan pallng sedlklL saLu kall dalam saLu Lahun dan dlbuaL dokumenLaslnya.
"@ABA7 !A7C@6C67 !*&!:;;:
1LLuSu8
SkC8 uCkuMLn
SASA8An MA1L8l
1. lmplnan rumah saklL menerapkan kerangka
acuan mana[emen rlslko yang mellpuLl a)
sampal f) yang dlmuaL dl Maksud dan 1u[uan.
lmplnan 8S
keLua dan anggoLa panlLla muLu
dan keselamaLan paslen
kerangka acuan yang dlLeLapkan
lmplnan rumah saklL LenLang
mana[emen rlslko yang mellpuLl a) sampal
f) yang dlmuaL dl Maksud dan 1u[uan.
0
3
10
8egulasl 8S :
rogram mana[emen rlslko

uokumen:
Anallsls lMLA dan Llndak lan[uLnya

2. allng sedlklL seLlap Lahun rumah saklL
melaksanakan dan mendokumenLaslkan
penggunaan alaL pengurangan-proakLlf-
Lerhadap-rlslko dalam salah saLu prlorlLas
proses rlslko
Adanya pendokumenLaslan pallng sedlklL
seLlap Lahun Lerhadap penggunaan alaL
pengurangan-proakLlf-Lerhadap-rlslko
dalam salah saLu prlorlLas proses rlslko
0
3
10
3. 8erdasarkan anallsls, plmplnan rumah saklL
membuaL rancang ulang darl proses yang
mengandung rlslko Llnggl.
8ancangan ulang yang dlLeLapkan
lmplnan rumah saklL nerdasarkan hasll
anallsls, unLuk proses yang mengandung
rlslko Llnggl.
0
3
10