3

BAB II
LAPORAN KASUS


2.1 Identifikasi
Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 20 tahun
Alamat : Dusun Rina Kumuh Kabupaten Kepahiang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
MRS : 17 Agustus 2013

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak nafas yang bertambah berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit.

Riwayat Perjalanan Penyakit
2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sering
berdebar-debar, keringat berlebihan, gemetar, gelisah, mudah lelah, nafsu
makan meningkat, sakit perut, sering BAB cair, dan penurunan berat badan.
Pasien berobat ke Puskesmas, nama penyakit belum dijelaskan, pasien
diberi obat (nama obat tidak diketahui) keluhan tidak berkurang.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sering
sesak setelah beraktifitas, berkurang saat istirahat dan nyaman tidur
menggunakan 2 bantal, pasien sering terbangun pada malam hari karena
sesak. Pasien juga mengeluh sering berdebar-debar, keringat berlebihan,
gemetar, gelisah, mudah lelah, nafsu makan meningkat, berat badan
menurun, sakit perut, dan sering BAB cair. Pasien berobat ke klinik dokter
4

dan dikatakan penyakit Tiroid, pasien diberi obat (nama obat tidak
diketahui) keluhan sedikit berkurang.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak
semakin bertambah setelah beraktifitas, pasien sering terbangun pada malam
hari karena sesak, keluhan berkurang bila istirahat dan nyaman tidur dengan
menggunakan 2 bantal. Keluhan berdebar-debar, keringat berlebihan,
gemetar, gelisah, mudah lelah tetap ada, nafsu makan menurun. Pasien
berobat ke rumah sakit Sobirin, diberi obat (nama obat tidak diketahui)
keluhan berkurang.
1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh bengkak
pada kedua tungkai, sesak semakin bertambah setelah beraktifitas, pasien
sering terbangun pada malam hari karena sesak, keluhan berkurang bila
istirahat dan nyaman tidur dengan menggunakan 2 bantal. Keluhan
berdebar-debar, keringat berlebihan, gemetar, gelisah, mudah lelah tetap
ada, nafsu makan menurun. Pasien kembali berobat ke rumah sakit Sobirin,
diberi obat dan keluhan bengkak pada kedua tungkai berkurang.
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak yang
semakin bertambah berat, tidak dipengaruhi aktifitas, sesak berkurang bila
pasien dalam kondisi duduk dan berbaring menggunakan 3 bantal. Keluhan
berdebar-debar, keringat berlebihan, gemetar, gelisah, mudah lelah tetap
ada, nafsu makan menurun, bengkak pada kedua tungkai sudah berkurang,
pasien dirawat di Rumah sakit Sobirin.

Riwayat Penyakit Dahulu
2 tahun yang lalu pasien mengeluh kedua bola matanya menjadi lebih
menonjol
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat sesak sebelumnya disangkal

5



Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal
Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.
Riwayat sesak dalam keluarga disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal 19 Agustus 2013, Pukul 14.00)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 100/60 mm Hg
Nadi : 120 x/menit, irreguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 26 x/menit
Temperatur : 36,5C
Berat Badan : 38 kg
Tinggi Badan : 147 cm
IMT : 17,59 (underweight)

Keadaan Spesifik
Kepala
Normochepali, wajah simetris dan ekspresi tampak sakit.

Mata
Eksoftalmus (+) dan endoftalmus (-), lid lag (+), lid retraction (+), edema
palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-).

Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum deviasi (-), tidak keluar cairan,
cavum nasi lapang, konkha inferior eutrofi, epistaksis (-), polip (-),
Pernafasan cuping hidung tidak ada.

6

Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus lapang, nyeri tekan processus mastoideus
(-), nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan tragus (-), tidak keluar cairan.

Mulut
Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah pucat (-), lidah
kotor
(-), atrofi papil (-), cianosis (-), bibir pucat (-).

Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), nodul tiroid (+), struma diffusa (+),
isthmus (-), mobil (+), bruit tidak dinilai, tekanan arteri karotis meningkat,
tekanan vena jugularis (5+ 2) cmH
2
O.

Thorax
Bentuk dada simetris, nyeri tekan tidak ada, nyeri ketok tidak ada, krepitasi
tidak ada. Barrel chest tidak ada. Sela iga melebar tidak ada.

Paru-paru
Anterior
I :
P:
P:
A:
Statis dan dinamis kiri dan kanan simetris
Stem fremitus paru kiri = kanan
Sonor pada lapangan paru kanan
Vesikuler (+) normal, ronkhi (+) basah halus di kedua
basal paru. Wheezing (-).
Posterior
I :
P:
P:
A:
Statis dan dinamis kiri dan kanan simetris
Stem fremitus paru kiri = kanan
Sonor pada lapangan paru kanan
Vesikuler (+) normal, ronkhi (+) basah halus di kedua
basal paru. Wheezing (-).
7

Jantung
I :
P:
P:


A:
Iktus kordis terlihat di ICS 4
Iktus kordis teraba, thrill teraba (+)
Batas atas jantung ICS II linea sternalis sinistra, batas kanan jantung
linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS VII linea axillaris
anterior sinistra.
HR = 145 x/menit irreguler, murmur sistolik (+) grade 3/6 di katup
mitral, gallop (+)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 2 jari di bawah arcus
costae, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul,
dan lien tak teraba membesar.
Perkusi : tympani, shifting dullnes (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Tremor (+) ekstremitas atas, Pitting edema pretibia (+) minimal, edema
dorsum pedis (+) minimal, telapak tangan pucat (-), ujung jari dingin (-),
palmar eritem (-), jari tabuh (-).

Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit tidak ada,
sianosis tidak ada, scar tidak ada, keringat (+) berlebihan, pucat pada
telapak tangan dan kaki tidak ada.



8

Indeks Wayne
Gejala subjektif angka
Dispneu deffort +1
palpitasi +2
Cepat lelah +2
Suka panas -5
Suka dingin +5
Keringat banyak +3
nervous +2
Tangan basah +1
Tangan panas -1
Nafsu makan meningkat +3
Nafsu makan menurun -3
BB meningkat -3
BB menurun +3
Fibrilasi atrium +4
Jumlah

Gejala Objektif ada tidak
Tiroid teraba +3 -3
Bruit di atas sistole +2 -2
Eksoftalmus +2 -
Lid retraction +2 -
Lid lag +1 -
Hiperkinesis +4 -2
Tangan panas +2 -2
Nadi
80 x/menit - -3
80-90 x/menit -
90 x/menit +3


Pada pasien ini total ini index wine > 20 (Hipertiroid)
9

2.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium ( 17 Agustus 2013)
Hematologi
Parameter Hasil Nilai normal
Hemoglobin 8.9 11,7 16,1 g/dl
Leukosit 8700

4500 11000/mm
3

Eritrosit 3.8 mm
6
Trombosit 242 150.000 450.000/mm
3

LED 25 <20 mm/jam
Hematokrit 29.4 %
MCV 77 82 - 92 fL
MCHC 30 32-36 g/dl
MCH 23,3 pg
Hormon
Parameter Hasil Nilai normal
T3 7,99 1.30 3.10 mmol/L
T4 total > 320

66 - 181 mmol/L
TSH Sensitif < 0, 0050 0.270 4.200 UIU / ml

Radiologi
Rontgen toraks PA ( 20 Agustus 2013)
Deskripsi :
Keadaan foto baik
Trakea di tengah
Tulang-tulang dan soft tissue normal
Parenkim tidak ada kelainan
Sela iga tidak melebar
CTR > 50%
Sudut kostoprenikus tumpul
Kesan : Cardiomegali
10


Elektrokardiografi
EKG (17 Agustus 2013)




















Deskripsi : SR, axis normal, HR= 145 x/menit, gel P normal, PR interval =
0,20 detik ; QRS komp = 0,8 detik, R/S di V1 < 1; SV 1 + RV5/V6 < 35,
LV strain (+)

Kesan : Left Ventricle Hipertrophy + sinus takikardi



11

Echocardiography (21 Agustus 2013)


Hasil :
- LVH
- Hiperkinetik
- LVEF 70%
- Pericardial Efusion (+)
- Valv normal
Kesan :
- Hiperkinetik
- Efusi Perikardium



2.5 Diagnosis Banding
CHF et causa Tiroid Heart Disease + Graves Disease + Anemia
defisiensi besi
CHF et causa RHD + Graves Disease + Anemia Penyakit Kronis
SLE

2.6 Diagnosis Kerja
CHF et causa Tiroid Heart Disease + Graves Disease + Anemia defisiensi
besi

2.7 Rencana Pemeriksaan
Periksa berkala kadar free T
4
dan TSH minimal 1 bulan setelah diterapi
Pemeriksaan autoantibodi tiroid
Pemeriksaan serum, feses, dan TIBC
Konsultasi ke spesialis mata

12

2.8 Penatalaksanaan
Non Farmakologis
Istirahat posisi setengah duduk
O2 3-5 L jika sesak
Diet jantung III
Balance cairan
Edukasi
Farmakologis
IVFD RL gtt x/m (mikro)
Furosemid 1x20 mg IV
Spironolakton 1 12,5 mg tab
Propanolol 10 mg 2x1 tab
Clobazam 1x10 mg
Asam asetil salisilat 1x80 mg tab
PTU 100 mg 3x1 tab
Sulfospirosus 3x200 mg

2.9 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ad malam









13

2.10 Follow Up
Tanggal 17 Agustus 2013
S Sesak
O : Kadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Temperatur

Keadaan fisik
Kepala

Leher

Thorax
Jantung

Paru
Abdomen


Ekstremitas

Genitalia
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/70
120 x/menit
26 x/menit
36,2 C


Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
eksoftalmus (+)
JVP ( 5+2 ) cmH2O, pembesaran KGB ( - ), nodul tiroid
(+), stuma diffusa (+), isthmus (-).

HR : 145 x/menit, murmur sistolik ( + ) grade 3/6 di
katup mitral, gallop ( + )
Vesikuler (+) normal, ronkhi ( + ), wheezing ( - )
Datar, lemar, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae,
konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul, lien
tidak teraba, tympani, bising usus (+) normal
Tremor (+) ekstremitas atas, edema pretibial (+)
minimal, edema dorsum pedis (+) minimal
Tidak diperiksa

A CHF et causa Tiroid Heart Disease + Graves Disease +
Anemia defisiensi besi
14



P Non Farmakologis
Istirahat posisi setengah duduk
O2 3-5 L jika sesak
Diet jantung III
Balance cairan
Edukasi
Farmakologis
IVFD RL gtt x/m (mikro)
Furosemid 1x20 mg IV
Spironolakton 1x12,5 mg tab
Propanolol 10 mg 2x1 tab
Clobazam 1x10 mg
Tanggal 20 Agustus 2013
S Sesak
O : Kadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Temperatur

Keadaan fisik
Kepala

Leher

Thorax
Jantung
Tampak sakit sedang
Compos mentis
100/60
120 x/menit
26 x/menit
36,5 C


Konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-),
eksoftalmus (+)
JVP ( 5+2 ) cmH2O, pembesaran KGB ( - ), nodul tiroid
(+), stuma diffusa (+), isthmus (-).

HR : 145 x/menit, murmur sistolik ( + ) grade 3/6 di
15



Paru
Abdomen


Ekstremitas

Genitalia
katup mitral, gallop ( + )
Vesikuler (+) normal, ronkhi ( + ), wheezing ( - )
Datar, lemar, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae,
konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul, lien
tidak teraba, tympani, bising usus (+) normal
Tremor (+) ekstremitas atas, edema pretibial (+)
minimal, edema dorsum pedis (+) minimal
Tidak diperiksa


A CHF et causa Tiroid Heart Disease + Graves Disease +
Anemia defisiensi besi
P Non Farmakologis
Istirahat posisi setengah duduk
O2 3-5 L jika sesak
Diet jantung III
Balance cairan
Edukasi
Farmakologis
IVFD RL gtt x/m (mikro)
Furosemid 1x20 mg IV
Spironolakton 1 12,5 mg tab
Propanolol 10 mg 2x1 tab
Clobazam 1x10 mg
Asam asetil salisilat 1x80 mg tab
PTU 100 mg 3x1 tab
Sulfospirosus 3x200 mg