BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi
Nama

: An. MRA

Umur

: 11 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Alamat

: JL. Musi raya timur no.410 kel. Sako Palembang

MRS

: 11 Juli 2014

II. Anamnesis
Tanggal : 14 Juli 2014
Diberikan oleh : aloanamnesis (ibu kandung penderita)
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan Tambahan : Batuk, demam
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 2 hari SMRS, penderita batuk (+) berdahak, sulit menelan (-), pilek (-), demam (+)
tinggi naik turun, sesak (-). Penderita belom dibawa berobat, hanya diberi obat penurun panas
dan obat batuk.
Sejak 1 hari SMRS penderita sesak napas (+), sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi dan
cuaca, rasa dada seperti tertekan (+), batuk (+) berdahak, sulit menelan (-), pilek (+), demam (+).
Penderita dibawa berobat ke IGD RSMH dan dinebulisasi dengan ventolin sebanyak dua kali,
sesak napas(+), mengi(+) lalu dinebulisasi dengan combivent sebanyak satu kali, sesak (+)
menurun dan disarankan MRS. Tapi penderita menolak dan meminta pulang.
3

6 jam SMRS penderita datang kembali ke IGD RSMH dengan sesak (+), sesak timbul tidak
dipengaruhi aktifitas, posisi dan cuaca, batuk (+), pilek (+), demam (+). Dibawa ke IGD RSMH
lalu disarankan masuk rumah sakit.
.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma sejak usia 5 tahun (terakhir kambuh 6 bulan yang lalu).
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat asma dalam keluarga (+) ibu kandung
Riwayat merokok dalam keluarga (+)
Riwayat Pengobatan
Pernah menggunakan obat asma, terakhir memakan obat 6 bulan yang lalu, ibu pasien lupa nama
obat tersebut
B. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
GPA

: G2P1A0

Masa Kehamilan

: Cukup bulan

Partus

: Spontan

Ditolong oleh

: Bidan

Kondisi saat lahir

: langsung menangis

BB

: 3400 gram

PB

: 48 cm

Riwayat Makanan
ASI

: 0 - 4 bulan

ASI dan bubur susu

: 4 - 7 bulan

Susu formula dan susu bubur saring : 7 - 10 bulan

Nasi

: 10 bulan - sekarang
4

Riwayat Imunisasi
BCG

: (+), scar (+)

Polio

: Polio 1 (+), Polio 2 (+), polio 3 (+)

DPT

: DPT 1 (+), DPT 2 (+), DPT 3 (+)

Campak

: (+)

Hepatitis

: HepB 1 (+), HepB 2 (+), HepB 3 (+)

Riwayat Keluarga
Perkawinan

: Ya

Umur

: 36 tahun (ayah), 34 tahun (Ibu)

Pekerjaan

: PNS (ayah), Ibu rumah tangga (Ibu)

Penyakit yang pernah diderita : Asma (Ibu

Status ekonomi

: Cukup

Riwayat Perkembangan Fisik

Tengkurap

: 3 bulan

Duduk

: 7 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Berbicara

: 1 tahun 1 bulan

Riwayat Perkembangan Mental

Dalam batas normal

Status Gizi
BB

: 28 kg

TB

: 139 cm

BB/U : 28/32 x 100% = 87,5%

PB/U : 139/142 x 100% = 97,8%
BB/PB : 28/32 x 100% = 87,5%
Kesan : Gizi baik

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Asma sejak usia 5 tahun (terakhir kambuh 6 bulan yang lalu)

III. PemeriksaanFisik
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 130 x/menit

Pernapasan

: 48 x/menit

Temperatur

: 37,7 0C

Berat badan

: 28 Kg

Panjang badan

: 139 cm

2. Pemeriksaan Khusus

Kepala

: UUB tertutup, LK: 52cm (normocephali)

Mata

: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor, 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+

Hidung

: Napas cuping hidung (+)

Mulut

: normal

Telinga

: normal

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax
Paru-paru :
-

Inspeksi

: Simetris, retraksi +/+ supra-sternal

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler menurun, eskpirasi memanjang, ronki (-),

wheezing (+)

Jantung :

Abdomen

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Thrill tidak teraba

Auskultasi

: HR: 106 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)

Inspeksi

: Datar, simetris

Palpasi

: Lemas, hepar dan lien tak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Thorax belakang

: Normal

Ginjal dan Urogenital

: Normal

Lambung dan Usus

: Normal

Endokrin

: Normal

Ekstremitas Superior

: Simetris, deformitas (-), akral dingin (-), edema(-), CRT < 2

Ekstremitas Inferior

: Simetris, deformitas (-), akral dingin (-), edema (-), CRT < 2

Alat Kelamin

: Normal

Status Neurologis

Pemeriksaan

Tungkai

Tungkai

Lengan

Kanan

Kiri

Kanan

Lengan Kiri

RoM

Luas

Luas

Luas

Luas

Kekuatan

+5

+5

+5

+5

Tonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Klonus

Refleks

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal

Fisiologi
Refleks
Patologis
GRM

IV. Pemeriksaan Laboratorium

11 Juli 2014
Hematologi
Hb

: 12,9 g/dl

RBC

: 4,20 x 106/mm3

WBC : 11,4 x103/mm3

Ht

: 36 %

PLT

: 291 x103/uL

LED

: 17 mm/jam

Diffcount : 0/0/0/91/8/1
CRP Kuantitatif : 13 mg/L

Kesan : Peningkatan LED dan CRP

V. Diagnosis Banding
- Asma bronkial episodik jarang serangan berat
- Bronkiolitis akut

VI. Diagnosis Kerja

Asma bronkial episodik jarang serangan berat

VII. Pemeriksaan Anjuran

- Spirometri
- Ro Thorax

VIII. Terapi
O2 nasal 1-2 L/m
Drip aminofilin 88 mg dalam D5 500 cc gtt XX/m makro
Nebu combivent per 2 jam
Sabutamol 33 mg PO
Ambroxol syr 31 1/2 cth
PCT 33/4 tab PO (bila T>38,5)
Dexametason 39 mg (IV)
Diet NB 3x1 porsi

IX. Prognosis
Quo ad Vitam

: bonam

Quo ad Fungsionam : bonam

X. RESUME
Sejak 2 hari SMRS, penderita batuk (+) berdahak, pilek (-), sulit menelan (-), demam (+)
tinggi naik turun, sesak (-). Penderita belom dibawa berobat, hanya diberi obat penurun panas
dan obat batuk.
Sejak 1 hari SMRS penderita sesak napas (+), sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi dan
cuaca, rasa dada seperti tertekan (+), batuk (+) berdahak, sulit menelan (-), pilek (+), demam (+).
Penderita dibawa berobat ke IGD RSMH dan dinebulisasi dengan ventolin sebanyak dua kali,
sesak napas(+), mengi(+) lalu dinebulisasi dengan combivent sebanyak satu kali, sesak (+)
menurun, mengi (+) menurun dan disarankan MRS. Tapi penderita menolak dan meminta
pulang.
6 jam SMRS penderita datang kembali ke IGD RSMH dengan sesak (+), sesak timbul tidak
dipengaruhi aktifitas, posisi dan cuaca, batuk (+), pilek (+), demam (+). Dibawa ke IGD RSMH
lalu disarankan masuk rumah sakit.
Riwayat penderita menderita asma (+) sejak usia 5 tahun, terakhir kambuh 6 bulan yang lalu.
Memakan obat untuk asma, selama 6 bulan ini tidak pernah lagi makan obat. Riwayat asma
dalam keluarga (+), yaitu ibu penderita. Riwayat merokok dalam keluarga (-).
Pada pemeriksaan fisik umum, didapatkan kesadaran kompos mentis, HR 130 x/menit,
pernafasan 48 x/menit, suhu 37,7 C, napas cuping hidung (+), retraksi dada (+/+) suprasternal,
suara napas vesikuler menurun, ekspirasi memanjang, wheezing (+). Pemeriksaan fisik spesifik
lainnya dalam batas normal.
Diagnosis pada kasus ini adalah Asma bronkial episodik jarang serangan berat. Pemeriksaan
penunjang, hasil laboratorium didapatkan eosinofil , netrofil batang , netrofil segmen ,
limfosit , monosit serta peningkatan LED dan CRP.

XI. FOLLOW UP SELAMA PASIEN DIRAWAT

Tanggal 15 Juli 2014
S: Sesak (+) terutama pada dini hari, batuk (+) berdahak, demam (-)
O:

Sensorium: Kompos Mentis

HR

: 108 x/menit
10

RR

: 36 x/menit

: 36,8 oC

Kepala

: NCH (+), CA (-), SI (-)

Thorax

: simetris, retraksi dada (+/+), wheezing (+)

Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : sianosis (-) akral hangat, CRT < 3

Hasil foto rontgen dada :

Kesan : tidak ada kelainan

A:

Asma bronkial episodik jarang serangan berat

P:
11

O2 Nasal 1L/menit

IVFD D5 1/2 NS gtt XX/menit makro

Sabutamol 33 mg

Ambroxol 31 1/2 cth

PCT syr 3x1 cth 125 mg (T >38,5)

Nebu combivent / 8 jam

Dexametason 39 mg (3)

12