SULIT

LAMPIRAN A
BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHAN
KE ATAS PEMILIKAN HARTA
(Diisi dalam 3 salinan)

1.

2.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

Nama

FATIN AMIRAH BINTI ISMAIL

No. Kad Pengenalan

891015-08-6284

Jawatan / Gred

PEG. PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH / DG41

Alamat Tempat Bertugas

SK LAHAD DATU 2, PETI SURAT 61047,

91100 LAHAD DATU, SABAH

PENGAKUAN PEGAWAI
Dengan ini saya mengaku bahawa tiada perubahan ke atas pemilikan harta saya seperti yang telah
diisytiharkan pada .................-.................. Saya membuat pengakuan ini selaras dengan kehendak
perenggan 6, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3 Tahun 2002.
Tarikh :

........................................

....................................................
( Tandatangan Pegawai )

3.

URUS SETIA
Borang pengakuan tiada perubahan ke atas pemilikan harta pegawai ini dikemukakan untuk
pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh :

........................................

....................................................
( Tandatangan Urus Setia )
Nama : .......................................
Jawatan : ....................................

4.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas pengakuan pegawai ini.
Tarikh :

........................................

....................................................
( Tandatangan Ketua Jabatan )
Nama : .......................................
Jawatan : ....................................

SULIT

LAMPIRAN B
Borang

JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA
Tandakan

i) Kali Pertama

ii) Tambahan
PERHATIAN:
1.

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

2.

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat

secara
fotokopi.
1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i)

Nama

FATIN AMIRAH BINTI ISMAIL

ii)

No Kad Pengenalan

891015-08-6284

iii)

Jawatan/ Gred

iv)

Alamat Tempat
Bertugas

PPPS DG41
SK LAHAD DATU II
PETI SURAT 61047 , 911109 LAHAD DATU

2.

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i)

a)

Suami/Isteri
Nama

No. Kad
Pengenalan

Pekerjaan/Alamat Majikan
(Jika Berkaitan)

b)

Nama

Umur

No. Kad Pengenalan

(Jika Berkaitan)

a)

b)

c)

d)

e)

ii)

Anak/Tanggungan

SULIT
SULIT
3.

PENDAPATAN BULANAN
Pegawai

Suami/Isteri

i)

Gaji

ii)

Jumlah Semua Imbuhan

Tetap atau Elaun

iii)

Sewa Rumah/Kedai

iv)

Dividen (Nyatakan)

v)

Lain-lain (Nyatakan)

JUMLAH :
4.

TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai
Jumlah
Pinjaman/
Tanggungan
(RM)

Suami/Isteri
Jumlah
Bayara
n
Bulana
n (RM)

Jumlah
Pinjaman/
Tanggungan
(RM)

Jumlah
Bayaran
Bulanan
(RM)

200,000.00

441.55

i)

Pinjaman Perumahan

ii)

Pinjaman Kenderaan

86,000.00

749.00

32,000.00

352.00

Cukai Pendapatan

720.60

60.05

701.40

58.45

Pinjaman Koperasi

Lain-Lain (Nyatakan)

809.05

232,701.40

853.00

iii
)
iv
)
v)

PTPTN
JUMLAH

8,000.00
94,720.60

SULIT
5.

KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis
Ha
rta

INSURAN
SIMPANAN

Pemilik Harta
Dan
Hubungan
Dengan
Pegawai
(sendiri,
suami atau
isteri, anak
dan
sebagainya

Alamat
Harta / No.
Pendaftara
n / No. Sijil
Dan
Sebagainy
a

Tarikh
Pemilikan
Harta

SENDIRI

TAKAFUL
T.HAJI
ASB

2000

ISTERI

TAKAFUL
T.HAJI

2000

ANAK

TAKAFUL
T.HAJI

2000

PELABURA
N

INSURAN
SIMPANAN
INSURAN
SIMPANAN

2014

Bilangan /
Ekar / kaki
Persegi / Unit
(kalau
rumah,
nyatakan
keluasan
tanah tapak
rumah itu)

100,000

Nilai
Perolehan
Harta (RM)

RM195
SEBULAN
RM200
SEBULAN
RM200
SEBULAN
RM600
SEBULAN

Cara Dan
Dari Siapa
Harta
Diperolehi,
(dipusakai,
dibeli,
dihadiahka
n dan
sebagainya
)

Punca-punca Kewangan Bagi

Memiliki Harta Dan Jumlahnya.
a) Jika Pinjaman, Nyatakan:
i) Jumlah Pinjaman
ii) Institusi memberi pinjaman
iii) Tempoh bayaran balik
iv) Ansuran bulanan
v) Tarikh ansuran pertama
b)
Hasil
Pelupusan
Harta,
Nyatakan:
i) Jenis Harta / Alamat / No.
Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus

DIBELI

PENGAJIAN DARI EMOLUMEN

PINJAMAN

RM691.00 BULANAN

DIBELI

PENGAJIAN DARI EMOLUMEN

DIBELI

PENGAJIAN DARI EMOLUMEN

Keterangan
Lain Jika
Ada

Untuk
Kegunaa
n Rasmi

[Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai
bukti]

(Tandatangan Pegawai)

.
( Tandatangan Ketua Jabatan )

SULIT
SULIT
5.

KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis

Pemilik Harta
Dan
Hubungan
Dengan
Pegawai
(sendiri,
suami atau
isteri, anak
dan
sebagainya

Alamat
Harta / No.
Pendaftara
n / No. Sijil
Dan
Sebagainy
a

Tarikh
Pemilikan
Harta

Nilai
Perolehan
Harta (RM)

Cara Dan
Dari Siapa
Harta
Diperolehi,
(dipusakai,
dibeli,
dihadiahka
n dan
sebagainya
)

Punca-punca Kewangan Bagi

Memiliki Harta Dan Jumlahnya.
a) Jika Pinjaman, Nyatakan:
i) Jumlah Pinjaman
ii) Institusi memberi pinjaman
iii) Tempoh bayaran balik
iv) Ansuran bulanan
v) Tarikh ansuran pertama
b)
Hasil
Pelupusan
Harta,
Nyatakan:
i) Jenis Harta / Alamat / No.
Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus

KERETA

SENDIRI

SD3665D

2007

86,000

DIBELI
ANSURAN

86,000-PUBLICBANK-9THNRM749 BULANAN

MOTOR

SENDIRI

SD4066B

2000

1,000

KERETA

ISTERI

SD9351J

2013

32,000

DIBELI
ANSURAN

32,000-MAYBANK-9THNRM352 BULANAN

RUMAH

ISTERI

2001

150,000

DIBELI
ANSURAN

200,000-PINJAMAN
PERUMAHAN KERAJAAN26THN
RM441.55BULANAN

TANAH

ISTERI

TAMAN
AMAN
JAYA
MDLD
5356

2000

PUSAKA

TANAH

ISTERI

KTS L.D

2010

10

DIBELI

Ha
rta

Bilangan /
Ekar / kaki
Persegi / Unit
(kalau
rumah,
nyatakan
keluasan
tanah tapak
rumah itu)

Keterangan
Lain Jika
Ada

Untuk
Kegunaa
n Rasmi

PENGAJIAN DARI EMOLUMEN

APIN2
KENINGA
U
[Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai
bukti]


(Tandatangan Pegawai)

.
( Tandatangan Ketua Jabatan )
SULIT

SULIT
6. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan
dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan
mana-mana peraturan.
Tarikh:

07 APRIL 2014

..

(Tandatangan Pegawai)
7. URUS SETIA
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh:

..

..
(Tandatangan Urus
Setia)
Nama :

Jawatan :
.
8. PERUTUSAN KETUA JABATAN
Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut
peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.
Tarikh:

..

.
(Tandatangan Ketua
Jabatan)
Nama:
..

Jawatan:
..
NOTA:
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia
hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai
dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT

SULIT

LAMPIRAN A
BORANG JPA(T) 1/3

BORANG PENGISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN

NO. STAF :

(Diisi dalam 3 salinan - contoh pengisian seperti dibelakang)

Borang hendaklah dicetak dengan menggunakan kertas berwarna

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

(i)
(ii)
(iii)

Nama
No. K/P
Jawatan/Gred

: Kumpulan P&P Hijau

: Kumpulan Sokongan - Kuning

2. JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BULANAN

:
:
:

Pendapatan
Pegawai
:
Isteri/Suami :

3. KETERANGAN MENGENAI PENGISYTIHARAN HARTA : (i) KALI PERTAMA (ii) TAMBAHAN

Jenis Harta

Pemilik Harta

Nilai Perolehan/Simpanan

Disemak oleh:
.
(Tandatangan Pegawai)
Tarikh:

Tanggungan

.
(Tandatangan Urus Setia)
Nama
:
Jawatan :
Tarikh
:

*Pendapatan: Gaji + Elaun + Lain-lain Punca Sah

*Tanggungan: Ansuran + Lain-lain Perbelanjaan

[Tandakan X]
Punca Kewangan (pinjaman,
simpanan emolument atau hasil
pelupusan harta)

Disemak oleh:

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :
Tarikh :

SULIT

SULIT

LAMPIRAN C
Borang JPA(T)2/02
BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA
(Diisi dalam 3 salinan)

PERHATIAN :
1.
2.

Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.

1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

2.

Nama

.................................................................

No. Kad Pengenalan

.................................................................

Jawatan / Gred

.................................................................

Alamat Tempat Bertugas

.................................................................

PENGAKUAN PEGAWAI
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan
benar.
Tarikh :........................................

..................................................
( Tandatangan Pegawai )

3.

URUS SETIA
Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan
untuk pertimbangan Ketua Jabatan.
Tarikh :........................................

..................................................
( Tandatangan Urus Setia )
Nama :........................................
Jawatan : ..................................

.
SULIT

SULIT

4.

Jenis Harta

Pemilikan Harta dan

Hubungan
Dengan Pegawai
(sendiri, suami/isteri
atau anak dan
sebagainya

Alamat Harta / No.

Pendaftaran / No.
Sijil dan sebagainya

Tarikh Pemilikan
Harta

Tarikh Pelupusan

Cara Pelupusan
(sama ada dijual,
dihadiahkan dan
sebagainya). Jika
dijual, Nyatakan
Harga Jualan

Untuk Kegunaan
Rasmi

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

..................................................
( Tandatangan Pegawai )

..................................................
( Tandatangan Ketua Jabatan )
SULIT

SULIT
5.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan pelupusan harta pegawai ini mengikut
Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993
Tarikh :

........................................

..................................................
( Tandatangan Ketua Jabatan )
Nama :........................................
Jawatan : ..................................

NOTA :
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah
memastikan satu salinan borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua
Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT