Contoh Format BA FHO

BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

BAGIAN PROYEK ..
PAKET ..
TAHUN ANGGARAN 20../20.
NOMOR KONTRAK : .

Pada hari ini . tanggal .. bulan .. tahun dua ribu
.., kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : .
Alamat : ..
J abatan : Pemimpin Bagian Proyek
Berdasarkan SK Menteri PU Nomor
Direktorat Pelaksana Barat Direktorat J enderal Bina Marga
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a :
Alamat :
J abatan : Direktorat PT.
Berdasarkan Akte Notaris Nomor.. tanggal
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor tanggal .. dan Addendum Nomor
.. antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak
Pemborongan Pekerjaan Proyek .Paket
2. Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO).
3. Pasal Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah
Terima Akhir Pekerjaan.
4. Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek.. Paket
.. tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka
Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor tanggal

Menyatakan bahwa :
1. Pihak Kedua untuk terakhir kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan
.
Kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut.
2. Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal bulan . tahun ..
3. Dengan adanya Serah Terima Akhir Pekerjaan ini, maka segala kewajiban
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama tentang Kontrak Nomor dinyatakan
telah berakhir.
4. Semua jaminan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
dapat diserahkan kembali.

Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
8 (delapan) untuk digunakan seperlunya.

Yang menyerahkan Yang menerima
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.. .
Direktur Nip. .

Nomor : ..,20...
Lampiran :

Kepada Yth:
Bapak Pimpinan Bagian Proyek

di
.

Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah
Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek . Paket
Nomor tentang Pembentukan Panitia Serah Terima
Pekerjaan, Pasal .. tentang Masa Kontrak, Pasal . tentang Serah Terima Akhir
Pekerjaan dalam Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak, Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor
.
Bahwa Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan dengan baik oleh Kontraktor PT.
. dan Masa Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal .. bulan
. tahun .. dan Masa Kontrak tidak terlampaui.

Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir
Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagaimana perlunya.

Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan
Bagian Proyek ..

Ketua

______________________
NIP .

Tembusan disampaikan kepada YTh.:
1. Bapak Kakanwil Dep. PU .
2. Pemimpin Proyek ..
3. Kepala P3TNas ..
4. Kontraktor PT..

BERITA ACARA HASIL KUNJ UNGAN LAPANGAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJ AAN
BAGIAN PROYEK
PAKET
TAHUN ANGGARAN 20. / 20.
NOMOR KONTRAK : .
NOMOR :

A. Pada hari ini , tanggal . bulan tahun
Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian
Proyek dan Kontraktor PT. mengadakan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Selama Masa Pemeliharaan, yang diselenggarakan pada tanggal
., bulan . tahun . sampai dengan tanggal ..
bulan . tahun bertempat di .., yang dihadiri
oleh :

P A N I T I A
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota

PEMILIK PROYEK
1. Pimbagpro
2. Cabang Dinas
3. ..
4. ..

KONTRAKTOR
1. General Superintendent
2. Pelaksana Lapangan
3. Laboratorium Technician
4.

Setelah diadakan Rapat Pertama tanggal bulan .. tahun
, Rapat Kedua tanggal . bulan tahun .,
maka Panitia sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :

PASAL I

Kontraktor selama Masa Pemeliharaan telah melaksanakan kegiatannya sesuai
program pemeliharaan dan setelah diadakan pemeriksaan Lapangan, dapat
disimpulkan bahwa semua cacat dan kerusakan yang terjadi pada Masa
Pemeliharaan telah diperbaiki dengan baik oleh Kontraktor PT. .

PASAL II

Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor PT. .,
telah melaksanakan semua kewajiban pada Masa Kontrak dengan baik dan sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan dalam Kontrak,
Pekerjaan Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal .bulan
..tahun

PASAL III

Berita Acara ini ditandatangani di .tanggal .bulan..
tahun.. oleh :

P A N I T I A TANDA TANGAN
1. .. Ketua .
2. .. Sekretaris .
3. .. Anggota .
4. .. Anggota .
5. .. Anggota .
6. .. Anggota .
7. .. Anggota .

KONTRAKTOR
1. .. General Superintendent .
2. .. Pelaksana Lapangan .
3. .. Laboratorium Technician .
4. .. .. .

DAFTAR HADIR

HARI/TANGGAL : ../..s/d/
WAKTU :.s/d./s/d..
TEMPAT :

ACARA : Rapat Dalam Rangka
Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Paket .

NO

NAMA

JABATAN/INSTANSI

TANDA TANGAN

I

I.1
I.2
I.3
I.4
I.5

II

II.1
II.2
II.3
II.4
II.5

III

III.1
III.2
III.3
III.4
III.5

PANITIA SERAH TERIMA

KONTRAKTOR PELAKSANA

UNSUR PROYEK

I.1 .

I.3 .

I.5 .

II.1

II.3

II.5

III.1

III.3

III.5

I.2 .

I.4 .

II.2

II.4

III.2 ...

III.4

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI.
BAGIAN PROYEK.
TAHUN ANGGARAN 20./20.
NOMOR KONTRAK : .
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : .,20
Lampiran :

Kepada Yth :
Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir
Bagian Proyek..
Paket..

Perihal : Undangan Rapat

Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat
Pertemuan yang akan diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal : .../
J am : .
Tempat : .
.
Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan
Bagian Proyek .
Paket .

Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.

.,.20
Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan
Bagian Proyek .
Paket

Ketua

..
NIP

BAGIAN PROYEK.
TAHUN ANGGARAN 20./20.
NOMOR KONTRAK : .
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : .,20
Lampiran :

Kepada Yth :
Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan
Bagian Proyek..
Paket .

Perihal : Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)

Menunjuk Surat Kontraktor PT No .. tanggal ....
20 .. perihal permohonan FHO dimana dinyatakan bahwa pekerjaan
Pemeliharaan telah selesai dilaksanakan dan sudah mendekati masa akhir
Kontrak untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima
Pekerjaan Bagian Proyek .. Paket... dapat dengan segera
melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil Pelaksanaan Pemeliharaan
yang diperlukan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terimakasih.

Pemimpin Bagian Proyek..

..
NIP

Tembusan disampaikan kepada yth.
1. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil
2. Pemimpin Proyek.
3. Kepala P3J J .
4. Konsultan Supervisi PT..
5. Kontraktor PT..
6. Pertinggal

Nomor : ,.20..
Lampiran :

Kepada Yth :
Bapak Pemimpin Proyek
..
di
..

Perihal : Permohonan FHO

Dengan hormat,

Sehubungan dengan hampir selesainya masa kontrak pekerjaan Bagian Proyek
, paket sesuai Pasal . dan Pasal .. Buku
Syarat-syarat Umum Kontrak Nomor .. tanggal
..bulan.tahun .., dimana Pekerjaan Pemeliharaan telah
dilaksanakan sesuai Kontrak, untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima
Akhir Pekerjaan (FHO), dan kami menugaskan:

1. Saudara ..
2. Saudara ..

Sebagai Wakil Kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan
tersebut.

Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,

..
Direktur
Tembusan
Arsip

SURAT KEPUTUSAN
PEMIMPIN BAGIAN PROYEK
NOMOR : .

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK .
PAKET ..

Pemimpin Bagian Proyek

Menimbang :

1. Bahwa dalam rangka penyerahan hasil Pelaksanaan Pekerjaan
yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT. .
kepada Pemimpin Bagian Proyek .., sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dalam kondisi umum Surat Perjanjian Kontrak
mengenai Penyerahan Pertama dan Penyerahan Akhir Pekerjaan
dipandang perlu untuk dibentuk Panitia Serah Terima Sementara
Pekerjaan.

2. Bahwa Para Pejabat / Petugas yang namanya tercantum dalam
lampiran surat keputusan ini, dipandang mampu dan memenuhi
syarat untuk diserahi tugas yang dimaksud.

3. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu dibuat surat keputusan.

Mengingat :

1. Keputusan Presiden RI No. 29 tahun 1984, No. 6 tahun 1988 dan
Instruksi Presiden RI No. 1 tahun 1998.

2. Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 154/KPTS/1993
tanggal 30 Maret 1993.

3. Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 411/KPTS/1992
tanggal 1 Mei 1992.

M E M U T U S K A N

Menetapkan :

Kesatu : Susunan Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan untuk Bagian
Proyek . seperti tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini.

Kedua : Tugas dan tanggungjawab Panitia Serah Terima Pekerjaan meliputi:

a. Mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan
konstruksi yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT.
pada Bagian Proyek ., Paket ..
baik dalam Serah Terima Sementara (PHO) maupun Serah
Terima Akhir Pekerjaan (FHO).

b. Menyusun dan melaporkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan
Penilaian dalam rangka Serah Terima Sementara dan Serah
Terima Akhir Pekerjaan berikut berkas-berkas yang diperlukan
untuk maksud tersebut kepada Pemimpin Bagian Proyek
untuk diproses lebih lanjut.

c. Dalam tugasnya Panitia Serah Terima Pekerjaan
bertanggungjawab kepada Pemimpin Bagian Proyek

Ketiga : Surat ini berlaku untuk Bagian Proyek ., Paket
. sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai
dengan adanya pencabutan kembali.

Keempat : Bilamana dikemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Salinan : Surat Keputusan ini disampaikan dengan hormat kepada :

1. Bapak Direktur J enderal Bina Marga
2. Bapak Kakanwil Departemen PU Prop. .
3. Bapak Kepala P3Tnas / RBO
4. Bapak Pemimpin Proyek
5. Yang bersangkutan
6. Pertinggal

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :

.

Nip..

Lampiran :

Nomor :

Tanggal :

SUSUNAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK
PAKET

No. N A M A UNSUR / INSTANSI J ABATAN


..
Nip ..

FOTO FOTO CACAT / KERUSAKAN
BAGIAN PROYEK

PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJ AAN
HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
SELAMA MASA PEMELIHARAAN

Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak :
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor Panitia

(.) ()
BAGIAN PROYEK

PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJ AAN
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
SELAMA MASA PEMELIHARAAN
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak :
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN

Kontraktor Panitia

(.) ()

BAGIAN PROYEK

PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJ AAN
HASIL PERBAIKAN KEKURANGAN
DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak :
No. URAIAN TEMPAT / LOKASI KETERANGAN HASIL PERBAIKAN

Kontraktor Konsultan Panitia

(.) (..) ()

BAGIAN PROYEK


Tanggal Inspeksi : Lembar ke dari.
Nomor Kontrak : Kelompok : A.1


(.) (..) ()

BAGIAN PROYEK


Nomor Kontrak : PEKERJ AAN BAHU J ALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2


(.) (..) ()

BAGIAN PROYEK


Nomor Kontrak : PEKERJ AAN STRUKTUR DAN PEKERJ AAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3


(.) (..) ()

BAGIAN PROYEK

Nomor Kontrak : PEKERJ AAN PERKERASAN Kelompok : A.1


(.) (..) ()

BAGIAN PROYEK

Nomor Kontrak : PEKERJ AAN BAHU J ALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2


(.) (..) ()

BAGIAN PROYEK

Nomor Kontrak : PEKERJ AAN STRUKTUR DAN PEKERJ AAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3


(.) (..) ()

BAGIAN PROYEK

DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : Kelompok : C
J UMLAH KONDISI No. NAMA ALAT MEREK DAN
MODEL
TAHUN
PEMBUATAN USULAN AKTUAL BAIK RUSAK
KETERANGAN


() (.) (.)

BAGIAN PROYEK

DAFTAR FASILITAS DIREKSI DAN
KANTOR BASE CAMP KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi :
J UMLAH KONDISI No. URAIAN TEMPAT / LOKASI
USULAN AKTUAL BAIK RUSAK
KETERANGAN


() (.) (.)

BAGIAN PROYEK

DAFTAR ALAT LABORATORIUM KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi :
J UMLAH KONDISI No. NAMA ALAT
USULAN AKTUAL BAIK RUSAK
KETERANGAN


() (.) (.)

BAGIAN PROYEK

HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
CAMPURAN ASPAL PANAS : AC / HRS / ATB / ATBL
Tanggal Inspeksi : Lembar ke .. dari..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
ANALISA SARINGAN (% LEWAT)
LOKASI

( STA STA )
KADAR
ASPAL
(%)
KEPADATAN
LAPANGAN
(%)
KETEBALAN

(Cm)
3/8 4 8 30 50 100 200
SPESIFIKASI
Min.. .-.

No.
J OB MIX FORMULA .. -------------- ------------


() (.) (.)
BAGIAN PROYEK

PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN
UNTUK : AC / HRS / ATB / ATBL
Tanggal Inspeksi: Lembar ke .. dari..
BERAT KEPADATAN PROSES
No.
LOKASI
( STA STA )
TEBAL
( mm ) Di Udara Di Air
VOLUME BULK
( CM 3 ) LAPANGAN LABOTATORIUM LAPANGAN SPEC


() (.) (.)

BAGIAN PROYEK

HASIL PEMERIKSAAN KETEBALAN DAN KEPADATAN LAPANGAN
AGREGAT BASE KELAS A / B / C
UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN

% KEPADATAN No.

LOKASI
(STA STA)

MATERIAL

% RET.
4

KEDALAM
TES

% KADAR
AIR

KADAR AIR
OPTIMUM

KEPADATAN
LAPANGAN

KEPADATAN
LABORATORIUM
TES

SPEC


() (.) (.)
BAGIAN PROYEK

HASIL PEMERIKSAAN KEDALAMAN KEPADATAN LAPANGAN
MATERIAL PILIHAN / URUGAN
UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN

% KEPADATAN No.

LOKASI
(STA STA)

MATERIAL

% RET.
4

KEDALAM
TES

% KADAR
AIR

KADAR AIR
OPTIMUM

KEPADATAN
LAPANGAN

KEPADATAN
LABORATORIUM
TES

SPEC


() (.) (.)
BAGIAN PROYEK

AGREGAT BASE KELAS A / B / C
UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN
ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT )
LOKASI
(STA STA)

LL PI 2 1 3/8 4 10 40 200
No.
SPESIFIKASI Maks . Maks ..
.. - .. .. - .. .. - .. .. - .. .. - .. .. - .. .. - ..


() (.) (.)
BAGIAN PROYEK

MATERIAL PILIHAN / URUGAN
UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN
ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT )
LOKASI
(STA STA)

LL PI 2 1 3/8 4 10 40 200
No.
SPESIFIKASI Maks . Maks ..
.. - .. .. - .. .. - .. .. - .. .. - .. .. - .. .. - ..


() (.) (.)
BAGIAN PROYEK

PEMERIKSAAN ANALISA SARINGAN

BERAT TERTAHAN KOMULATIF BERAT TERTAHAN KOMULATIF
No.
INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT
SPESIFIKASI
INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT


() (.) (.)

BAGIAN PROYEK

PEMERIKSAAN ATTERBERG

LIQUID LIMIT SATUAN LL LL LL LL LL LL
NOMOR CAWAN
J UMLAH PUKULAN
BERAT CONTOH BASAH +CAWAN
BERAT CONTOH KERING+CAWAN
BERAT CAWAN
BERAT AIR
BERAT CONTOH KERING
KADAR AIR
-
-
Gram
Gram
Gram
Gram
Gram
%

PLASTIK LIMIT SATUAN PL PL PL PL PL PL
NOMOR CAWAN
BERAT CONTOH BASAH +CAWAN
BERAT CONTOH KERING+CAWAN
BERAT CAWAN
BERAT AIR
BERAT CONTOH KERING
KADAR AIR
-
Gram
Gram
Gram
Gram
Gram
%


() (.) (.)
BAGIAN PROYEK

PEMERIKSAAN EXTRAKSI

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
WT. OF EXTRA BOWL ASPALT SAMPLE Gram
WT. OF EXTR. BOWL & EXTRACTED MINERAL MATTER Gram
WT. OF EXTRACTOR BOWL Gram
WT. BEFORE EXTRACTION A C Gram
WT. AFTER EXTRACTION B C Gram
WT. OF FILLER PAPER & MINERAL MATTER Gram
WT. OF FILLER PAPER Gram
INCREASE IN WT. OF FILLER PAPER F G Gram
WT. OF EVAPORATION DISH AND ASH Gram
WT. OF EVAPORATION DISH Gram
WT. OF ASH IN EVAPORATION DISH I J Gram
WT. OF TOTAL MINERAL MATTER E +H +K Gram
WT. OF BITUMEN IN MIX D L Gram
% BITUMEN IN MIX 100 M / D Gram
GRADASI AGREGAT
No NOMOR SARINGAN 3/8 #4 #8 #16 #30 #80 #100 #200
A
B
C
D
E

() (.) (.)

Contoh Format BA FHO

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format BA FHO

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA

SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

Anda mungkin juga menyukai