SURAT GANTI RUGI UPAH TEBAS KAVLING

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat dan Tgl / Lahir : ...
Alamat :
No KTP :
Disebut sebagai pihak Pertama ( I )
2. Nama :
Tempat dan Tgl / Lahir : ...
Alamat :
No KTP :
Disebut sebagai pihak Kedua ( II )
Pada hari ini saya selaku Pihak pertama dengan ini menerangkan bahwa telah
terjadi transaksi ganti rugi upah tebas Kavling sebanyak dua ( 2 ) Kavling dengan ukuran
8 x 24 m, ( ukuran rata-rata per kavling 8 x 12m ) Kepada Pihak Kedua, maka sejak hari ini
saya nyatakan dua kavling tebasan saya sudah menjadi milik pihak ke dua dengan alamat
sebagai berikut :
- Jln. Utama Sungai Nayon Blok. F no. 06 ( 1 Kavling )
- Gg. Berlian 1 Blok F no. 05 ( 1 Kavling )
( Wilayah RT 01 / RW 12 Sungai Nayon )
Demikianlah surat Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat akal pikiran
tanpa dipengaruhi oleh pihak manapun, dan saya selaku pihak Pertama menjamin tidak
akan ada tuntutan dari pihak manapun dibelakang hari.
Batam, 24 Agustus 2012
Pihak Kedua



_________________________
Pihak Pertama



_________________________
Diketahui
Ketua RW.12



_________________________
Ketua RT 01



_________________________