1

TUGAS TERJEMAHAN NIC NOC

KEPERAWATAN KLINIK IA







Oleh
Saltish Aguinaga
NIM 132310101046









PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014


2


Cedera Panas
(oleh: Amanda Putri A-NIM 65)
Domain 11: Keselamatan/Perlindungan
Kelas 2: Cedera Fisik

Definisi: Beresiko kerusakan pada kulit dan membran mukosa karena suhu ekstrim

Faktor Risiko
Gangguan kognitif (misal
demensia/singkat akal, psikosis)

Kurangnya pakaian pelindung
(misal pakaian tidur tahan api,
sarung tangan, pelindung
telinga)
Tingkat perkembangan (bayi,
berumur)

Gangguan saraf otot (misal
stroke, sklerosis lateral
amiotropik, sklerosis
berkelipatan)
Paparan suhu ekstrim

Penyakit saraf
Kelelahan

Merokok
Pengawasan tidak memadai

Efek samping terkait pengobatan
(misal agen farmasi)
Tidak perhatian
Kondisi Mabuk (alkohol, obat)
Lingkungan yang tidak aman
Kurangnya pengetahuan (pasien, pemberi asuhan)



3



Curah Jantung, Menurun

DEFINISI: Tidak tercapainya suplai darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme tubuh

HASIL YANG DISARANKAN:
Tingkat Kecemasan
Keefektifan Pompa Jantung
Status Kardiopulmonaris
Status Sirkulasi
Keparahan Cairan yang Berlebih
Perfusi Jaringan: Organ Perut
Perfusi Jaringan: Jantung
Perfusi Jaringan: Sel
Perfusi Jaringan: Otak
Perfusi Jaringan: Perifer
Tanda Tanda Vital

HASIL TAMBAHAN:
Tingkat Kebingungan Akut Keseimbangan Cairan
Tingkat Agitasi Keparahan Cairan yang Berlebih
Koagulasi Darah Hidrasi
Keparahan Kehilangan Darah Status Neurologis: Otonom
Manajemen Diri Penyakit Jantung Status Pernapasan
Kognisi Status Pernapasan: Gas Asing
Elektrolit & Keseimbangan Asam /
Basa
Status Pernapasan: Ventilasi
Daya Tahan Perfusi Jaringan: Paru
Konservasi Energi Eliminasi Urin
Tingkat Kelelahan






4



Kognisi-0900

Domain-Kesehatan Fisiologis (II) Penerima Perawatan:
Kelas-Neurokognitif (J) Sumber data:
Skala (s)-sangat terganggu sampai tidak terganggu (0)

Definisi: Kemampuan untuk melaksanakan proses mental yang kompleks
PERINGKAT TARGET HASIL: Bertahan pada ______ Meningkat menjadi_______
Peringkat
Sangat
terganggu
Lebih
terganggu
Cukup
terganggu
Sedikit
terganggu
Tidak
terganggu
Kognisi
Keseluruhan 1 2 3 4 5
INDIKATOR
090014

Komunikasi yang jelas
untuk usia
1

2

3

4

5

090015

Komunikasi sesuai
dengan usia
1

2

3

4

5

090013
Pemahaman makna
situasi 1 2 3 4 5
090003 Perhatian 1 2 3 4 5
090004 Konsentrasi 1 2 3 4 5
090005 Orientasi kognitif 1 2 3 4 5
090006 Memori langsung 1 2 3 4 5
090007 Memori baru 1 2 3 4 5
090008 Memori lama 1 2 3 4 5
090009 Pengolahan informasi 1 2 3 4 5
090010

Alternatif
penimbangan saat
membuat keputusan
1

2

3

4

5

090011

Sesuai dengan
pembuatan keputusan
1

2

3

4

5


511

090016

Kemampuan
perhitungan kompleks
1

2

3

4

5

Edisi Pertama 1997; Edisi Ketiga Revisi 2004; Edisi keempat Revisi

Tingkat Kelelahan-0007
Domain-Kesehatan Fungsional(I) Penerima perawatan:
Kelas-Pemeliharaan Energi(A) Sumber Data:
Skala(s)-Parah hingga tidak(n) sangat terganggu sampai tidak terganggu (0)
Definisi: Keparahan diamati atau dilaporkan sepanjang kelelahan umum
PERINGKAT TARGET HASIL: Bertahan pada_____ Meningkat menjadi___
Tingkat Kelelahan
Peringkat Keseluruhan
Parah
1
Berat
2
Sedang
3
Ringan
4
Tidak
5

000701

Kelelahan

1

2

3

4

5

000702 Kelemahan 1 2 3 4 5
000703
Perasaan
depresi
1 2 3 4 5

000704
Kehilangan
nafsu makan
1 2 3 4 5

000705
Penurunan
libido
1 2 3 4 5

000706
Gangguan
konsentrasi
1 2 3 4 5

INDIKATOR:


512

000707
Penurunan
motivasi
1 2 3 4 5

000708 Sakit kepala 1 2 3 4 5
000709
Sakit
tenggorokan
1 2 3 4 5

000710
Kelenjar getah
bening
1 2 3 4 5

000711 Nyeri otot 1 2 3 4 5
000712 Nyeri sendi 1 2 3 4 5
000713
Malaise paska
usaha
1 2 3 4 5

000714

Tingkat stres

1

2

3

4

5






Sangat
terganggu
Lebih
terganggu
Cukup
terganggu
Sedikit
terganggu
Tidak
terganggu


000715

000716


000717
000718

Aktivitas sehari-
hari
Aktivitas
instrumental
sehari-hari
Kinerja
Kinerja gaya
hidup
1

1

1
1
2

2

2
2
3

3

3
3
4

4

4
4
5

5

5
5



000719

Kualitas
1 2 3 4 5


513


Interpretasi Data Laboratorium
Definisi: Analisis kritis terhadap data laboratorium pasien untuk membantu dalam
pengambilan keputusan klinis
Aktivitas:
Mengakrabkan dengan singkatan yang diterima institusi tertentu
Gunakan rentang referensi dari laboratorium yang melakukan tes tertentu
istirahat
000720 Kualitas tidur 1 2 3 4 5
000721
Keseimbangan
aktivitas dan
istirahat
1 2 3 4 5

000722 Kewaspadaan 1 2 3 4 5
000723 Hematokrit 1 2 3 4 5
000724 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
000725 Fungsi tiroid 1 2 3 4 5
000726 Fungsi imun 1 2 3 4 5
000727

000728
Fungsi
neurologis
Metabolisme
1

1
2

2
3

3
4

4
5

5



514

Kenali faktor fisiologis yang dapat mempengaruhi nilai-nilai laboratorium, termasuk
jenis kelamin, usia, kehamilan, diet (terutama hidrasi), waktu saat ini, tingkat aktivitas,
dan stres
Kenali efek obat pada nilai-nilai laboratorium, termasuk resep obat, serta obat tanpa
resep
Catat waktu dan lokasi pengambilan spesimen, sebagaimana berlaku
Gunakan tingkatan puncak obat ketika pengujian toksisitas
Kenali tingkatan palung obat yang berguna untuk menunjukkan tingkat terapeutik yang
memuaskan
Pertimbangkan pengaruh farmakokinetik (misal pruh, puncak, protein yang mengikat,
dan ekskresi) ketika mengevaluasi tingkat beracun dan terapi obat
Pertimbangkan bahwa beberapa kelainan tes lebih mungkin signifikan dibandingkan tes
kelainan tunggal
Bandingkan hasil tes dengan tes laboratorium terkait lainnya dan/atau tes diagnostik
Bandingkan hasil dengan nilai-nilai yang sebelumnya diperoleh ketika pasien tidak sakit
(jika tersedia) untuk menentukan nilai-nilai dasar
Pantau hasil tes berurutan untuk tren atau perubahan gross
Konsultasikan sesuai referensi/teks untuk implikasi klinis tes asing
Kenali bahwa hasil tes yang tidak tepat paling sering dari kesalahan klerikal
Lakukan konfirmasi hasil tes yang abnormal dengan perhatian pada pasien dan
identifikasi spesimen, kondisi spesimen, dan pelayanan yang cepat untuk laboratorium
Laporkan hasil tes lab pada pasien, yang sesuai
Kirimkan sampel dibagi ke laboratorium untuk verifikasi hasil, jika sesuai
Laporkan perubahan mendadak nilai laboratorium pada dokter dengan segera

515

Laporkan nilai-nilai kritis (sebagaimana ditentukan oleh lembaga) pada dokter dengan
segera
Analisa apakah hasil yang diperoleh konsisten dengan tingkah laku pasien dan status
klinis


Administrasi Produk Darah
Definisi: Administrasi darah atau produk darah dan memantau respon pasien
Aktivitas:
Memverifikasikan pesanan dokter
Memperoleh riwayat transfusi pasien
Memperoleh atau memverifikasi persetujuan pasien
Memverifikasikan produk darah telah siap, jenis, dan kecocokan (jika berlaku) untuk
penerima
Memverifikasikan benar pasien, jenis darah, jenis Rh, nomor unit, dan tanggal
kadalwarsa, dan catatn per protokol lembaga
Instruksikan pasien tentang tanda dan gejala dari reaksi transfusi (gatal, pusing, sesak
napas, dan/atau nyeri dada)
Rakit sistem administrasi dengan tepat untuk produk darah dan status imun penerima
Utamakan sistem administrasi dengan isotonik
Siapkan sebuah pompa IV yang disetujui untuk administrasi produk darah, jika
diindikasikan
Lakukan venipuncture, menggunakan teknik yang sesuai

516

Hindari transfusi lebih dari satu unit darah atau produk darah pada satu waktu, kecuali
diharuskan sesuai kondisi penerima
Pantau situs IV untuk tanda dan gejala infiltrasi, phlebitis/radang urat darah, dan infeksi
lokal
Pantau tanda-tanda vital (misal dasar, sepanjang dan setelah transfusi)
Pantau untuk reaksi transfusi
Pantau untuk cairan yang berlebih
Pantau dan mengatur laju aliran selama transfusi
Menahan diri dari pemberian obat IV atau cairan, selain isotonik, ke dalam aliran darah
atau produk darah
Menahan diri dari penghapusan produk transfusi dari pendinginan terkontrol untuk lebih
dari 4 jam
Ubah saringan dan kumpulan administrasi sedikitnya setiap 4 jam
Kelola saline saat transfusi selesai
Dokumentasikan jangka waktu transfusi
Dokumenasikan volume infus
Hentikan transfusi jika terjadi reaksi darah dan menjaga pembuluh darah terbuka
dengan saline
Memperoleh sampel darah dan pengosongan pertama spesimen urin setelah reaksi
transfusi
Mengkoordinasikan kembalinya wadah darah ke laboratorium setelah reaksi darah
Memberitahukan laboratorium dengan segera, ketika dalam reaksi darah
Mempertahankan tindakan pencegahan secara menyeluruh


517