Nurse_Sedjati

beberapa asuhan keperawatan

Moh.aminudin
purwoharjo, banyuwangi, Indonesia
saya orangnya pendiam, tidak sombong dan suka menabung............
Lihat profil lengkapku
Jumat, 29 April 2011
Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien
Tn. BH., di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo
Surabaya.





Nama Mahasiswa : Subhan
Tempat Praktek : Ruang Saraf A
Tanggal : 23 27 April 2001


I. Identitas Klien

Nama : Tn. B. H Tanggal MRS : 15 - 04 2001
Tempat/Tgl. Lahir : 04 04 1980 Sumber Informasi : Pasien dan
Keluarga
Jenis Kelamin : Laki Laki Keluarga Terdekat : Ibu
Alamat : Turus Gurah Rt 02 RW 06 Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : -



II. Status Kesehatan Saat ini :

1. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah muntah, kaki kiri terasa lemah,
penglihatan kabur.
Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan
shunt) , telinga berdenging
Keluhan Tambahan
Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun
karena nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
2. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat
3. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
4. Timbulnya keluhan : bertahap
5. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri
bertamabah kalau batuk (saat ini)
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri
7. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)

III.Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS
Kediri.
Operasi : Dipasang
2. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi
3. Imunisasi : Imunisasi Lengkap
4. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh
5. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan
6. Pola nutrisi :
Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi snack)
Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
Tinggi badan : 160 cm
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan yang disukai : semua makanan suka
Makanan yang tidak diskai : tidak ada
Makanan pantang : Tidak ada
Nafsu makan : sedang
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan
7. Pola eliminasi :
Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
Penggunaan pencahar : tidak ada
Buang air kecil
Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan pengantar
tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur : (
X) menjelang tidur
Dirumah sakit :
Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena nyeri
8. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
Olah raga
Jenis : Jalan kaki
Freakuensi : tidak tentu
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan
aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.
9. Pola bekerja
Jenis pekerjaan : Tidak tetap
Jumlah jam kerja : Tidak tentu
Jadwal kerja : Tidak teratur
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga
Genogram
.







Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
Bahaya : tidak ada
Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang
dapat mengganggu kesehatannya.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Renyang perhatian : sangat rentang
4. Hubungan/komunikasi
Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
Tempat tinggal : Dengan orang tua
Kehidupan keluarga :
adat yang dianut : Jawa
pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
pola komunikasi : baik
keuangan : Cukup
kesulitan dalam keluarga : -
Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
5. Kebiasaan seksual
Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

6. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan
perawatan



7. Sistem nilai dan kepercayaan
Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan :
Pengajian 1 kali seminggu.
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan :
sholat lima waktu.

8. Tingkat perkembangan
Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK
Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata :
Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk:
simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda
radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi
: tidak, Kaca mata : Tidak lensa kotak : tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana
frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan
gigi terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-),
kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001
Hasil : Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara
jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-),
Edema : (-), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-),
Keadaan ektremitas : Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika :
CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-
kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam

Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)
Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put
: 1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-
), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku
: masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan
menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada
kaki kanan
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
23/4/2001 :
ABGS : pH : 7,429 : PCO
2
; 32,3 : PO
2
: 76,6 : HCO
3
: 20,9 : BE : 3,4
DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K
+
: 2,39, Na
+
: 138
CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1
: 2
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya



ANALISA DATA
Karakteristik Data
Kemungkinan
Penyebab
Masalah
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya,
Mengatakan nyerinya pada skala 7.
Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang
kadang memegang tempat dialkukan pemasangan
shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR 26
kali/menit,
Tekanan Pada Kulit yang
dilakukan shunt
Nyeri
Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa
haus, sering berkeringat
Data Obyektif : Suhu 38,5
o
C, Nadi 104 Kali/menit,
mukosa membran lembab
Kurangnya intake peroral Kurang Volume
Cairan
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari
sejak dioperasi belum pernah BAB
Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising
usus menurun
Imobilisasi Konstipasi
Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya,
Bertanya apakah penyakitnya dapat sembuh atau tidak
Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104
kali/menit, RR 26 kali/menit, Keringat dingin
Perubahan Status
Kesehatan
Cemas
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit
mengangkat atau menggerakan kaki kiri
Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur,
Aktivitas dibantu
Kelemahan Gangguan Aktivitas
Fisik
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat
dilakukan Shunt
Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien
kadang memegang balutan karena, Nyeri
Infiltrasi Bakteri melalui
Shunt
Infeksi
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur
karena nyeri, Tidak merasa puas kalau tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap
Nyeri Gangguan
Pemenuhhan
kebutuhan tidur
Data Subyektif :
Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena
nyeri
Data Obyektif
Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)
Imobilisasi Kontraktur dan
Kerusakan
Integritas Kulit