PIGMENTED LESIONS

1. BLUE/PURPLE VASCULA LESIONS

1.1

Hemangioma
Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak atau tumor vaskuler jinak akibat
proliferasi dari pembuluh darah yang tidak normal dan dapat terjadi pada setiap jaringan
pembuluh darah. Hemangioma sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak berusia
kurang dari 1 tahun (5-10%). Biasanya, hemangioma sudah tampak sejak bayi dilahirkan
(30%) atau muncul setelah beberapa minggu setelah kelahiran (70%). Sekitar 85%
Hemangioma yang muncul saat kanak- kanak akan menghilang setelah pubertas.
Hemangioma dapat muncul di setiap tempat pada permukaan tubuh seperti kepala, leher,
muka, kaki atau dada.

Gambar 1. Hemangioma pada kulit (sumber : http://www.klinikindonesia.com/bedah/hemangioma.php)

Lesi yang muncul tergantung pada kedalaman proliferasi vaskuler. Jika proliferasi
vaskuler dekat ke epitel, maka lesi yang muncul berwarna biru kemerahan. Namun jika
proliferasi lebih ke dalam jaringan ikat, maka lesi berwarna biru tua. Hemangioma
intramuscular biasanya tidak menunjukan perubahan warna pada kulit.
Kebanyakan Hemangioma oral terletak pada lidah, multinodular dan berwarna merah
kebiruan dapat berkelompok ataupun difus. Hemangioma ini dapat menyebar lebih dalam
1

ke otot intrinsik lidah. Lokasi hemangioma oral lain pada anak anak adalah mukosa
bibir yang berwarna biru, terlokalisasi dan menonjol.
Penyebab pasti dari Hemangioma belum ditemukan. Namun, diperkirakan berhubungan
dengan mekanisme dari kontrol pertumbuhan pembuluh darah. Angiogenesis memiliki
peranan dalam kelebihan pembuluh darah. Cytokines, seperti Basic Fibroblast Growth
Factor (BFGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), mempunyai peranan
dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis seperti
penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis
factorbeta, dan transforming growth factorbeta berperan dalam etiologi terjadinya
hemangioma.
Bentuk bentuk hemangioma :
a. Hemangioma Kapiler (Superficial Hemangioma)
Terjadi pada kulit bagian atas.Hemangioma kapiler disebut juga strawberry
hemangioma (hemangioma simplek) terjadi pada waktu lahir atau beberapa hari setelah
lahir. Sering terjadi pada bayi prematur dan biasanya akan menghilang beberapa hari atau
beberapa minggu kemudian. Gejalanya antara lain tampak bercak merah yang lamakelamaan makin besar. Lama-kelamaan warnanya menjadi merah menyala, berbatas
tegas, keras pada perabaan, tegang dan berbentuk lobular. Involusi spontan ditandai oleh
memucatnya warna di daerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar.
Selain strawberry hemangioma (hemangioma simplek), bentuk lain hemangioma kapiler
(superficial hemangioma) adalah granuloma piogenik. Lesi ini terjadi akibat proliferasi
kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan,
walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua

umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang sering mengalami
trauma. Mula-mula berbentuk papul eritematosa dengan pembesaran yang cepat.
Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat bertangkai, mudah berdarah.

b. Hemangioma Kavernosum
Terjadi pada kulit yang lebih dalam yaitu di bagian dermis dan subkutis. Hemangioma
kavernosum biasanya tidak memiliki batas tegas, berupa benjolan, yaitu makula
eritematosa atau nodus yang berwarna merah keunguan. Bila ditekan mengempis dan
menggembung kembali bila dilepas. Kelainan ini terdiri dari elemen vaskular yang
matang. Hemangioma kavernosum kadang-kadang terdapat pada lapisan jaringan yang
dalam, pada otot atau organ dalam. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi
spontan.

c. Hemangioma Campuran
Pada beberapa kasus, kedua jenis hemangioma diatas dapat terjadi bersamaan dan
dinamakan hemangioma campuran. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua
jenis hemangioma tersebut. Banyak ditemukan pada ekstremitas inferior, unilateral,
soliter, dan terjadi sejak lahir atau pada masa anak-anak. Ciri-cirinya antara lain tonjolan
bersifat lunak dan berwarna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya
dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa. Lokasi hemangioma campuran pada
lapisan kulit superfisial (permukaan) dan dalam, atau di organ dalam.

Hemangioma superfisial dan dalam, mengalami fase pertumbuhan cepat dimana ukuran
dan volume bertambah secara cepat. Fase ini diikuti dengan fase istirahat, dimana
perubahan hemangioma sangat sedikit, dan fase involusi dimana hemangioma mengalami
regresi secara spontan. Selama fase involusi, hemangioma dapat hilang tanpa bekas.
Hemangioma kavernosa yang besar mengubah kulit sekitarnya, dan meskipun fase
involusi sempurna, akhirnya meninggalkan bekas pada kulit yang terlihat. Beberapa
hemangioma kapiler dapat involusi lengkap, tidak meninggalkan bekas.

DIAGNOSIS HEMANGIOMA
Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran lesinya khas,
tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi susah untuk ditegakkan,
terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam. Diagnosis hemangioma selain
dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain.
Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh darah
dari beberapa proses neoplasma yang agresif. Ultrasonografi dengan Doppler merupakan
cara yang efektif, karena tidak bersifat invasif dan dapat menunjukkan gambaran aliran
darah yang tinggi yang merupakan karakteristik dari hemangioma yang dapat
membedakan antara hemangioma dengan tumor solid.
Pada penggunaan X-ray, hemangioma jenis kapiler, X-ray jarang digunakan karena tidak
dapat menggambarkan masa yang lunak, sedangkan pada hemangioma kavernosum
biasanya dapat terlihat karena terdapat area kalsifikasi. Kalsifikasi ini terjadi karena
pembekuan pada cavitas cavernosum

(phleboliths). Isotop scan pada hemangioma kapiler dapat menunjukkan peningkatan

konsistensi dengan peningkatan suplai darah, tapi cara ini jarang digunakan. Angiografi
menunjukkan baik tidaknya pembuluh darah juga untuk mengetahui pembesaran
hemangioma karena neo-vaskularisasi.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan karakteristik internal dari suatu
hemangioma dan lebih jelas membedakan dari otot-otot yang ada di sekitarnya.
Hemangioma dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik. Pada kasus hemangioma dalam
atau campuran, CT Scan atau MRI dapat dikerjakan untuk memastikan bahwa struktur
yang dalam tidak terlibat.

KOMPLIKASI HEMANGIOMA
1. Perdarahan
Komplikasi ini paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya.
Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena
tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya
terus tumbuh.
2. Ulkus
Ulkus menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan, dan sikatrik.
Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur. Hemangioma
kavernosa yang besar dapat diikuti dengan ulserasi dan infeksi sekunder.
3. Trombositopenia
Jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar. Pada jaringan
hemangioma terdapat pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterisasi.

4. Gangguan Penglihatan
Pada regio periorbital sangat meningkatkan risiko gangguan penglihatan dan harus lebih
sering dimonitor. Amblyopia dapat merupakan hasil dari sumbatan pada sumbu
penglihatan (visual axis).
Kebanyakan komplikasi yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan
tersembunyi dalam bola mata atau desakan tumor ke ruang retrobulbar. Hemangioma
pada kelopak mata bisa mengganggu perkembangan penglihatan normal dan harus
diterapi pada beberapa bulan pertama kehidupan.
5. Masalah Psikososial
6. Dengan persentase yang sangat kecil hemangioma bisa menyebabkan obstruksi jalan
nafas, gagal jantung.

DIAGNOSIS BANDING HEMANGIOMA

Diagnosis banding ialah terhadap tumor kulit lainnya, yaitu limfangioma, lipoma, dan
neurofibroma.

PENATALAKSANAAN HEMANGIOMA
Penatalaksanaan hemangioma secara umum ada 2 cara, yaitu :
1. Cara Konservatif
Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulanbulan pertama, kemudian mencapai pembesaran maksimum dan sesudah itu terjadi
regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5
tahun. Hemangioma superfisial atau hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry

sering tidak diterapi karena hemangioma jenis ini bila dibiarkan akan hilang dengan
sendirinya dan kulit terlihat normal.

2. Cara Aktif
Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang
tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang
mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang
mengalami infeksi; hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan menimbulkan
deformitas (kelainan) jaringan.

Penatalaksanaan hemangioma secara aktif, antara lain :

2.1 Pembedahan
Indikasi :
o Terdapat tanda-tanda pertumbuhan hemangioma yang terlalu cepat misalnya
dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar.
o Hemangioma raksasa dengan trombositopenia.
o Tidak ada regresi spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan hemangioma sesudah
6-7 tahun.
Lesi yang terletak pada wajah, leher, tangan atau vulva yang tumbuh cepat, mungkin
memerlukan eksisi lokal untuk mengendalikannya.

2.2 Radiasi
Pengobatan radiasi sudah tidak dilakukan lagi karena :

o Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya

masih sangat aktif.
o Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka waktu lama.
o Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila
diperlukan suatu tindakan.
o Kebanyakan hemangioma kapiler akan beregresi.

2.3 Kortikosteroid
Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah :
1. Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital.
2. Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik.
3. Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium.
4. Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.
5. Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.
Kortikosteroid yang dipakai ialah antara lain prednison yang mengakibatkan
hemangioma mengadakan regresi, yaitu untuk bentuk strawberry, kavernosum, dan
campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg perhari selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan
diturunkan, lama pengobatan sampai 3 bulan.
Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan
regresi pada lesi yang tumbuh cepat.
Hemangioma kavernosa yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan
umumnya diobati dengan steroid injeksi yang menurunkan ukuran lesi secara cepat,
sehingga perkembangan penglihatan bisa normal. Hemangioma kavernosa atau

hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi
langsung pada hemangioma.
Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi
sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat.

2.4 Obat sklerotik

Penyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalnya dengan namor rhocate
50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl hipertonik.
Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatrik.

2.5 Elektrokoagulasi
Cara ini dipakai untuk spider angioma untuk desikasi sentral arterinya, juga untuk
hemangioma senilis dan granuloma piogenik.

2.6 Pembekuan
Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair.

2.7 Antibiotik
Antibiotik diberikan pada hemangioma yang mengalami ulserasi. Selain itu dilakukan
perawatan luka secara steril.

PROGNOSIS HEMANGIOMA
Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor, komplikasi serta penanganan
yang baik.
Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan
sendirinya.
Hemangioma kavernosa yang besar harus dievaluasi oleh dokter, dan mendapat obat yang
tepat.

1.2

Varix
Dilatasi patologis vena atau venul disebut varices atau varicosities dan pada oral sering
terjadi pada ventral lidah.

Gambar 2. Varix pada mukosa bibir (sumber : http://www.meduweb.com/showthread.php?t=6750)

Lingual varix atau varikositas pada ventral lidah. Menurut Langlais dan Miller (2000),
varikositas adalah temuan umum pada orang tua. Penyebab pelebaran pembuluh vaskuler
ini adalah penyumbatan vena oleh benda asing internal atau hilangnya dinding vaskuler.
Varikositas intraoral paling umum timbul superfisial pada permukaan ventral dua pertiga

10

anterior lidah. Varikositas tampak menonjol dan berwarna biru sampai ungu. Varix tidak
bergejala sehingga tidak ada perawatan yang diperlukan untuk keadaan ini.
Menurut Burkets, sebuah dilatasi fokus dari vena atau kelompok venula dikenal sebagai
sebuah varix. Lesi ini cenderung terjadi pada orang tua dan biasanya terletak di bibir
bawah, muncul sebagai pigmentasi focus yang menonjol. Varix berwarna biru, merah,
atau ungu, dan mukosa permukaan berbentuk lobul atau nodular. Varix menyerupai
hemangioma baik secara klinis dan histologis, namun dibedakan oleh dua fitur: (1) usia
pasien saat terserang dan (2) etiologinya. Seperti yang disebutkan sebelumnya,
hemangioma diturunkan secara genetik dan memiliki kecenderungan untuk regresi
spontan sedangkan varix timbul pada orang tua dan sekali terbentuk tidak mengalami
regresi. Varix memiliki pertumbuhan yang terbatas, sekali varix telah terbentuk,
pembesaran lebih lanjut jarang terjadi. Etiologi Hemangioma tidak diketahui, sedangkan
varix merupakan dilatasi vena yang mungkin berkembang dari trauma seperti menggigit
bibir atau pipi. Peristiwa traumatis tersebut menyebabkan kerusakan dan melemahkan
dinding vascular sehingga mengalami pelebaran.
Varix pada bibir dan mukosa bukal mengganggu estetik dan pengunyahan. Lesi dapat
dipotong atau dihilangkan dengan metode bedah yaitu, electrosurgery dan cryosurgery.
Intralesi 1% natrium tetradecyl injeksi sulfat efektif, namun biasanya lebih menyakitkan
daripada eksisi sederhana. Agent sklerosing ini harus disuntikan langsung ke lumina
dengan tuberculin syringe (0,05-0,15 mL/cm3).

11

1.3

Angiosarcoma
Menurut Burkets Angiosarkoma merupakan neoplasma ganas pembuluh darah, berbeda
dari Kaposis sarkoma, tidak berhubungan dengan Human Immunodeficiency Virus
(HIV) dan dapat muncul di mana saja di tubuh. Meskipun tumor tersebut sangat jarang
ditemukan di rongga mulut, jika terjadi (superficial) akan berwarna merah, biru, atau
ungu. Angiosarcoma cepat berproliferasi dan merupakan tumor nodular. Angiosarcoma
dapat muncul dari darah atau sel endotel pembuluh getah bening atau dari sel pericytic
dari pembuluh darah tersebut. Angiosarkoma memiliki prognosis buruk dan treatment
dengan eksisi radikal.

1.4

Kaposis Sarcoma
Kaposis sarcoma (KS) adalah tumor yang disebabkan oleh Human herpesvirus 8
(HHV8), juga dikenal sebagai Kaposis sarcoma-terkait herpesvirus (KSHV). Penyakit
ini semakin dikenal luas di tahun 1980-an karena merupakan salah satu infeksi yang
terkait dengan AIDS. Penularannya melalui semua jenis hubungan seksual khususnya
melalui pertukaran cairan tubuh dan kontak kulit dengan luka (lesi).
Infeksi pada mulut
30% Lesi KS dalam mulut bisa jadi bersamaan dengan infeksi candidiasis. Ini juga
merupakan awal tanda bagi 15% pengidap HIV untuk memasuki tahap AIDS yang juga
mengidap KS. Dalam mulut, langit-langit yang keras yang paling sering terkena,
kemudian diikuti pada gusi. Lesi di mulut dapat dengan mudah rusak oleh permen,
makan atau berbicara.

12

Gambar 3. Kaposis sarkoma pada mulut dan gusi (sumber : http://id.wikipedia.org/wiki/Sarkoma_Kaposi)

Walaupun diklasifikasikan sebagai tumor ganas, Kaposis Sarcoma cenderung tidak

mengalami metastasis dan tidak menyebabkan kematian. KS merupakan multifocal origin
dan bukan merupakan metastasis dari tumor yang jauh. Tumor oral berwarna merah, biru,
dan ungu dan paling sering terletak pada palatum keras.
Predileksi lesi oral adalah pada posterior palatum keras. Berawal dari macula merah yang
ukuranya bervariasi dan irregular. Lesi ini akan berkembang menjadi nodul dan meliputi
seluruh palatum. Gingival bagian fasial merupakan daerah oral kedua yang sering
mengalami lesi. Lesi jarang terjadi pada mukosa bukal, lidah, dan bibir.

Gambar 4. Multifocal Macula ungu kemerahan pada posterior palatum pada penderita tahap awal KH
pasien HIV(sumber : Burkets Oral Medicine, Diagnosis and Treatment halaman 129)

Pada tahap awal, lesi macula tidak terasa sakit dan tidak memerlukan pengobatan. Lesi
nodular akan mengganggu penampilan dan pengunyahan sehingga membutuhkan terapi.

13

Eksisi

pembedahan

tidak

dianjurkan

karena

menyebabkan

pendarahan

berat,

direkomendasikan electrosautery sebagai bentuk utama dari pembedahan atau sebagai

hemostasis koagulatif sebagai tambahan bagi eksisi konvensional. Injeksi intralesi 1%
sodium tetradecyl sulfat akan menyebabkan tumor nekrosis, walaupun menyakitkan dan
pasien harus diberi analgesik moderate. Intralesional 1% vinblastine sulfate juga dapat
diberikan karena bukan sclerosing agent dan tidak menyakitkan. Vinblastine disuntikan
dua kali seminggu untuk membasmi tumor.

1.5

Heredity Hemorrhagic Telangiectacia

Gambar 5. HHT pada lidah (sumber : http://healthcare.utah.edu/hht/about_hht.html)

Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (HHT) merupakan penyakit yang diturunkan

secara genetik melalui gen autosomal dominan. Ditandai dengan papula ungu multiple
bulat atau oval berdiameter kurang dari 0,5 cm. Lesi memperlihatkan microaneurism
karena rapuhnya lapisan adventitia venula. Terdapat lebih dari 100 papula ungu pada
permukaan mukosa bibir, lidah, dan bukal serta kulit wajah dan leher.
Pemeriksaan pada mukosa hidung akan menunjukan lesi yang sama dan terdapat riwayat
epistaksis. Kematian sering terjadi pada HHT yang disertai epistaksis. Lesi dapat terlihat
sejak kecil namun lebih banyak setelah dewasa. Pada pemeriksaan mikroskop, terlihat
dilatasi vaskuler dan ekstravasasi eritrosit di sekitar pembuluh darah yang mengalami
dilatasi.
14

Tidak ada pengobatan bagi pasien dengan HHT. Jika pasien menginginkan area
telangiectatic diangkat untuk alasan kosmetik, papula dapat dihilangkan dengan
electrocautery.
.

2. BROWN MELANOTIC LESIONS

2.1

Ephelis and Oral Melanotic Macule

Ephelis merupakan bintik bintik pada kulit yang disebabkan oleh meningkatnya sintesis
pigmen melanin dari sel basal melanosit tanpa penambahan melanosit. Ephelis pada bibir
asimtomatik dapat terjadi pada wanita dan pria, jarang pada anak anak. Oral melanotic
macula berbentuk oval atau ireguler berwarna coklat sampai hitam pada gusi, palatum,
atau mukosa bukal. Lesi ini tidak melebar.

Gambar 6 . ephelis pada bibir (sumber : Burkets Oral Medicine, Diagnosis and Treatment halaman 130)

15

Gambar 7. Oral melanotic macula pada gingival (sumber : Burkets Oral Medicine, Diagnosis and
Treatment halaman 130)

Diferensial diagnosis bagi ephelis adalah nevus, penyebaran awal superficial melanoma,
amalgam tattoo, dan focal ecchymosis. Jika lesi berpigmen ini tetap ada setelah 2
minggu, maka disarankan pemberian hemosiderin pigmen dengan ecchymosis serta
biopsy specimen untuk diagnosis yang tepat.
Secara mikroskopis, terlihat permukaan epitel normal dan basal sel berisi banyak granula
pigmen melanin

tanpa proliferasi melanosit. Oral melanotic macula ini tidak akan

menjadi melanoma. Setelah diangkat, tidak dibutuhkan lagi pembedahan lanjutan.

2.2

Nevocellular Nevus and Blue Nevus

Gambar 8 . nevocellular nevus pada palatum, menonjol dan berwarna coklat keabuan
(sumber : Burkets Oral Medicine, Diagnosis and Treatment halaman 131)

Berbeda dengan ephelis dan macula melanotic yang merupakan peningkatan sintesis
pigmen melanin, nevi merupakan proliferasi melanosit yang jinak. Terdapat dua tipe
berdasarkan histologinya, memperlihatkan perbedaan klinis terutama pada warna.
Nevoselular nevi berasal dari melanosit basal layer. Pada tahap evolusi, sel nevus
mengatur lokasinya pada basal layer, terletak diantara epitel dan membran dasar. Setelah
proliferasi minimal, nevi menjadi macula dan diklasifikasikan menjadi junctional nevi.
16

Nevi ini datar, berwarna coklat,dan berbentuk bulat atau oval irregular. Melanosit ini
kemudian membentuk cluster pada epithelomesenkimal junction dan mulai berproliferasi
ke jaringan ikat tanpa menginvasi pembuluh darah atau limfe. Setelah sel terakumulasi
lebih banyak, maka nevi akan berbentuk seperti kubah dan menjadi compound nevi. Pada
saat pubertas akhir, melanosit ( sel nevus) akan kehilangan kontinuitasnya dengan epitel
dan sel akan lebih ke dalam jaringan ikat. Jika terjadi pada kulit, maka disebut
intradermal nevus, sedangkan jika pada oral disebut intramukosal nevus. Nevus pada
kulit berupa nodul coklat dengan rambut di atasnya.
Jenis yang kedua adalah blue nevus. Blue nevus tidak berasal dari sel basal melanosit.
Blue nevus ini berwarna biru pada kulit karena sel melanosit terletak di dalam jaringan
ikat di bawah pembuluh darah sehingga warna coklat melanin tertutup dan menghasilkan
warna biru pada permukaan kulit. Melanosit pada blue nevus berbeda dengan
nevocellular nevus karena lebih berbentuk spindle dan berisi jumlah pigmen yang
signifikan. Sel melanosit berada neuroektodermal dan tidak sampai ke epitel. Blue nevus
ini tidak berpotensi menjadi melanoma.
Pada mukosa oral, blue nevus dan nevocellular nevus berwarna coklat. Nevus ini dapat
timbul pada semua usia dan sering ditemukan pada palatum, gingiva, mukosa bukal dan
bibir. Nevus akan berhenti tumbuh setelah mencapai ukurannya.
Biopsi dibutuhkan untuk diagnosis klinis dan eksisi sederhana merupakan salah satu
treatment.
2.3.

Malignant Melanoma
Melanoma adalah kanker kulit, yang terjadi pada sel yang memproduksi pigmen pada
kulit, yaitu melanosit. Dalam keadaan normal, melanosit berada di lapisan luar kulit dan
memproduksi pigmen coklat yaitu melanin. Melanosit ada dalam jumlah terbanyak pada
17

kulit wajah. Namun melanoma juga dapat timbul pada rongga mulut, disebut Oral
Melanoma.
Pada kulit wajah, daerah malar merupakan tempat yang lazim untuk tumbuhnya
melanoma karena daerah ini paling sering terpapar sinar matahari. Melanoma kutan
paling sering terjadi pada orang kulit putih yang tinggal di daerah yang banyak terpapar
sinar matahari. Melanoma kutan wajah dapat berupa makul maupun papul, sedangkan
warnanya dapat beraneka ragam, mulai dari coklat, hitam, maupun biru, dan biasanya
terdapat zona depigmentasi. Melanoma memiliki batas yang tidak beraturan, berbeda
dengan nevus pada umumnya yang memilki batas halus. Predileksi penyakit ini yaitu
pada orang tua dan laki-laki. Istilah Lentigo maligna melanoma atau Hutchinsons
freckle digunakan pada lesi kulit wajah yang menunjukkan adanya hiperplasia melanosit
yang tidak khas atau melanoma in situ. Sel tumor melanosit menyebar ke arah lateral dan
superfisial, pola ini dikenal sebagai fase pertumbuhan radial. Lesi ini memilki prognosis
yang baik apabila dapat terdeteksi dan dilakukan tindakan perawatan sebelum lesi
nodular muncul, yang mengindikasikan bahwa sel tumor telah menginvasi jaringan ikat
lebih dalam. Level invasi ditentukan oleh metode Breslow, dimana setiap milimeter
kedalaman invasi diperhitungkan.

Gambar : Cutaneous melanoma with characteristic asymetry, irregular borders, and color variation. Courtsey of Wendy
Brick, MD. Sumber : http://emedicine.medscape.com/dermatology#malignant

18

Gambar : Malignant melanoma. Large, black, exophytic mass originating from the facial maxillary gingiva. {Courtsey
of Dr. L. Costa}.Sumber: color atlas of clinical oral pathology 2 nd ed. Neville, Brad W, et al. 2003. BC Decker :
Hamilton-London

Gambar: Malignant Melanoma. Large darkly pigmented ulceration of the hard palate. Sumber: color atlas of clinical
oral pathology 2nd ed. Neville, Brad W, et al. 2003. BC Decker : Hamilton-London

Melanoma mukosa sangatlah jarang terjadi. Prevalensinya lebih tinggi pada penduduk
Jepang dibandingkan populasi pada tempat lain. Melanoma pada mukosa oral mucul di
gingiva labial anterior dan bagian anterior palatum keras. Pada fase awal, melanoma oral
berupa makula coklat dan plak hitam dengan batas yang tak beraturan. Melanoma ini bisa
saja bersifat fokal, difus ataupun mosaik.
Secara mikroskopis, pertumbuhan melanoma mukosa oral (seperti melanoma kutan)
dapat terjadi dengan pola radial dan juga vertikal. Penyebaran dengan pola radial atau
superfisial dapat terlihat pada lesi makula. Fase pertumbuhan vertikal memiliki prognosis
yang buruk karena sangat mungkin melibatkan terjadinya metastasis limpatik dan
hematogen.
19

Gambar : Microscopic appearance of Malignant Melanoma. Sumber : Essentials of Oral Medicine.2001. BC Decker
Inc. London

Perawatannya dapat dilakukan dengan pengambilan jaringan yang terinfeksi dengan batas
yang luas. CT scan dan MRI juga harus dilakukan untuk mendeteksi daerah metastasis
pada nodus limfatikus servikal dan submandibular. Berbagai macam perawatan kemo dan
imunoterapi dapat diterapkan apabila metastasisnya telah teridentifikasi.

2.4.

Drug-induced Melanosis
Berbagai macam obat dapat menyebabkan pigmentasi mukosa oral. Pigmentasi ini dapat
meluas terutama ke arah palatum keras, dan juga dapat bersifat multifocal, menyebar ke
seluruh mulut. Pada kasus lain, lesinya bersifat datar, tidak terdapat nodul ataupun
bengkak.
Pigmentasi ini melibatkan obat-obatan golongan quinolline, hydroxiquinolline, dan
antimalaria modiaquine. Obat-obat tersebut digunakan pada perawatan penyakit
autoimun. Minocycline, yang merupakan obat jerawat, juga dapat menyebabkan
pigmentasi oral. Pigmentasi ini tidak terbatas pada mukosa oral saja, tapi juga dapat
mengenai dasar kuku dan juga kulit. Selain itu obat kontrasepsi oral dan juga kehamilan
dapat menyebabkan hiperpigmentasi pada kulit wajah, terutama pada daerah periorbital
dan perioral. Kondisi seperti ini berhubungan dengan melasma ataupun chloasma.

20

Penyebab pigmentasi yang melibatkan obat masih belum diketahui dengan jelas, dan
biasanya pigmen akan menetap beberapa saat walaupun pemakaian obatnya telah
dihentikan.
Diagnosis banding dari drug-induced melanosis adalah racial pigmentation, multiple
melanotic macule, smokers melanosis, Peutz-Jeghers syndrome, Addisons disease,
heavy metal poisoning, postinflammatory hyperpigmentation.

Gambar : Minocycline pigmentation of the palate. Sumber: Oral pathology, Clinical-Pathologic Correlations 4th ed,
Regezi.

Gambar : Cyclophosphamide-induced pigmentation of the buccal mucosa. Sumber: Oral pathology, ClinicalPathologic Correlations 4th ed, Regezi.

21

2.5.

Physiologic Pigmentation
Pada orang kulit hitam, asia, dan ras kaukasia berkulit hitam, sering kali ditemukan
melanosis difus pada gusi bagian fasial, biasanya ditemukan juga pada lingual gingival
dan lidah yang berbentuk multiple, diffuse, dan ditemukan juga makula kecoklatan.

Gambar : Physiologic Pigmentation. Sumber : Oral Pathology, Clinical Pathologic Correlations. 4th ed. Regezi.

Gambar : Physiologic (ethnic) Pigmentation. Sumber :Burkets Oral Medicine, Diagnosis and Treatment. 10th ed.

Physiologic pigmentation tampak simetris dan tidak mengubah keadaan normal dari
jaringan yang terkena, contohnya stippling pada gusi. Pigmentasi ini dapat ditemukan
pada segala umur, tanpa predileksi usia. Sering kali tingkat dari pigmentasi intraoral tidak
berhubungan dengan warna pada kutaneus. Physiologic pigmentation dapat ditemukan
dimana saja, meskipun gingiva adalah bagian yang umum terkena pada jaringan mulut.

22

Physiologic pigmentation tidak meningkatkan jumlah melanosit tetapi meningkatkan

produksi melanin. Pada pemeriksaan histopatologi, melanin ditemukan mengelilingi basal
keratinosit dan subjacent jaringan penghubung makrofag.
Diagnosis banding dari physiologic pigmentation adalah smoking-associated melanosis,
Peutz-Jeghers syndrome, Addisons disease, dan melanoma. Meskipun biasanya
physiologic pigmentation dapat didiagnosis secara klinis, pemeriksaan biopsy perlu
dilakukan untuk meyakinkan diagnose klinis apabila gambaran klinisnya atypical.

2.6.

Caf au Lait Pigmentation

Sesuai dengan namanya caf au lait pigmentation memiliki gambaran klinis berupa lesi yang
berwarna coklat muda seperti kopi susu. Lesi ini bermacam-macam, mulai dari small ephelis-like
macule hingga lesi yang difus dan luas, bulat, oval,

pinggirannya tidak teratur, multiple.

Diameter terkecil kurang lebih 1,5 cm dan terbesar 15-20 cm .

Lesi ini dapat muncul saat lahir dan berkembang setelah itu. Meskipun banyak individu dengan
cafe au lait spots adalah normal, tapi makula ini dapat merupakan tanda dari neurofibromatosis
dan penyakit neurocutaneuous yang lain. Cafe au lait spots banyak ditemukan pada penderita
tuberosklerosis, polyostatic fibrous displasia (Albrights syndrome). Jarang ditemukan pigmentasi
pada oral.
Pada gambaran mikroskopis, cafe au lait spots terlihat basilar melanosis tanpa proliferasi
melanosit, ditemukan peningkatan jumlah melanosit. Tidak ada kecenderungan menjadi ganas.
Penatalaksanaan tidak terlalu penting, namun apabila dirasa perlu maka dapat menggunakan
kosmetik untuk kamuflase maupun dengan terapi laser.

23

Gambar : Caf-au-lait macule (kiri atas) dan axillary frecking pada pasien dengan neurofibromartosis.
Sumber :Burkets Oral Medicine, Diagnosis and Treatment. 10th ed.

Gambar : Caf au lait melanotic patch. Sumber : Essentials of Oral Medicine.2001. BC Decker Inc. London

2.7.

HIV Oral Melanosis

Pasien HIV-seropositiv dengan infeksi opportunis mungkin mempunyai keterlibatan
adrenocortical dengan berbagai parasit, yang mana merupakan manifestasi gejala dan
tanda dari addisons disease. Pada pasien terjadi hiperpigmentasi yang progresif seperti
misalnya, hyperpigmentasi pada kulit, kuku dan membran mukosa. Pada kenyataannya
kebanyakan pasien HIV-seropositiv menampilkan multifocal macular coklat yang
tersebar pada mukosa bukal tanpa tanda dari penyakit adrenocortical. Pigmentasi oral
tidak bisa dihubungkan dengan pemberian obat karena selama ini ditemukan pada pasien
24

yang belum menerima pengobatan sama sekali. Karenanya etiologi masih belum
diketahui. Pigmentasi menyerupai kebanyakan diffuse macular pigmentation yang umum,
bagian mukosa bukal paling sering terkena, namun gingiva, palatum, dan lidah kadang
juga terkena. Beberapa kasus pigmentasi dilaporkan berhubungan dengan primary
adrenocortical deficiency dan terapi zidovudine (azidothymidine).
Seperti kebanyakan diffuse melanoses, HIV-associated pigmentation secara mikroskopis
mempunyai karakteristik basilar melanin pigment, dengan perluasan pada dasar
submucosa.

2.8.

Peutz-Jeghers Syndrome
Peutz-jeghers syndrome, adalah gangguan genetic sel autosomal dominan yang dapat
diturunkan yang ditandai dengan freckle-like spots (diameter <0,5 cm) pada bibir,mulut
dan jari serta polyps pada intestine.
Kasus peutz-Jeghers syndrome pada pria dan wanita hampir sama. Rata-rata umur pasien
yang didiagnosis menderita peutz-jeghers syndrome adalah 23 tahun pada pria dan 26
tahun pada wanita. Prevalensi dari peutz-jeghers syndrome kira-kira 1:25000 sampai
300000 kelahiran.

Gambar: upper endoscopy image showing multiple gastric polyps. Sumber:

http://emedicine.medscape.com/gastroenterology#systemic

25

Penderita memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker pada esophagus, perut, colon,
rectum, kelenjar susu, ovarium, testis dan pancreas.
Polip bisa terdapat pada bagian manapun di traktus gastrointestinal, namun polip pada
jejunum (bagian tengah pada usus kecil) merupakan gambaran yang konsisten pada
penyakit ini. Intussusception (telescoping pada perut) dan perdarahan pada intestinal juga
merupakan gejala yang umum ditemukan.
Secara histologist lesi ini terlihat melanogenesis basilar tanpa melanocytic proliferation.

Gambar: Peutz-Jeghers Syndrome. Sumber : http://www.hshsl.umaryland.edu/morningreport/med/index.php/follow-upfrom-morning-report-8-4-09/

Pasien peutz-jeghers syndrome biasanya menjalani banyak operasi selama masa hidupnya.
Operasi ini termasuk laparotomies dan laparoscopies untuk masalah gastrointestinal maupun
masalh extraintestinal.

Push enteroscopy dan interoperative enteroscopy dengan polypectomy dilakukan untuk

menghilangkan polip yang besar dan dapat juga diulang untuk polip yang kecil.

Laparotomy dan resection, diindikasikan, untuk small intestinal intussusception,

obstruction, atau pada persistent intestinal bleeding mungkin juga diperlukan.

Perawatan bedah untuk extraintestinal cancers yang terdeteksi saat diagnosis juga
diperlukan.

26

1.1.1.1 Gambar: oral pigmented lesion from a patient with Peutz-Jeghers syndrome.
Sumber: http://emedicine.medscape.com/gastroenterology#systemic

Diagnosis banding untik peutz-jeghers syndrome adalah Bannayan-Riley-Ruvalcaba

syndrome. Cronkhite-Canada Syndrome, Familial Adenomatous Polyposis, Gardner
Syndrome, Juvenile polyposis syndrome

3. BROWN HEME-ASSOCIATED LESIONS

3.1.

Ecchymosis
Ecchymosis adalah istilah medis untuk memar yang memiliki diameter lebih dari 1 cm.
Memar yang lebih kecil dapat diklasifikasikan sebagai purpura apabila diameternya
paling tidak 3 mm, atau disebut petechia bila lebih kecil. Ecchymosis dapat muncul pada
kulit atau membrane mukosa.
Luka memar merupakan tipe hematoma, atau kumpulan darah diluar pembuluh darah.
Luka memar merupakan perdarahan minor internal, biasanya karena luka karena benda
tumpul yang menyebabkan pembuluh darah kecil rusak dibawah permukaan kulit.
Ecchymosis dan luka memar lainya terlihat seperti spot yang gelap pada kulit.
Ecchymosis memiliki pinggiran yang lebih diffuse daripada memar yang lebih kecil.
Pada orang yang berkulit terang, memar terlihat ungu atau biru pada beberapa hari setelah
luka, kemudian berubah menjadi hijau, kuning, dan coklat selama masa penyembuhan.
Perubahan warna ini merupakan hasil dari enzyme yang terdapat pada hematoma selama
27

penyembuhan. Setelah kapiler atau venules rusak akibat trauma local, darah keluar pada
daerah sekitar. Macrophages, sel darah putih bertanggung jawab untuk membersihkan
debris, mencerna sel darah merah yang ada pada daerah memar. Melalui proses ini,
hemoglobin yang ada pada sel darah merah terdegradasimenjadi biliverdin, kemudian
bilirubin, kemudian hemosiderin. Produk yang dihasilkan dari pemecahan hemoglobin
berhubungan dengan perubahan warna pada ecchymosis. Memar tidak akan hilang
sampai prosespemecahan selesai. Seringkali, jaringan yang rusak akibat trauma telah
lebih dulu sembuh sebelum pemecahan hemoglobin selesai dan memar menghilang.
Pada pasien yang memakai obat antaikoagulan dapat ditemukan oral ecchymosis,
terutama pada pipi atau lidah, atau bisa juga terluka saat mengunyah. Coagulophatic
ecchymosis pada kulit dan mukosa oral mungkin juga ditemukan pada kelainan
coagulopathic yang herediter dan pada kerusakan hati yang kronik.

Gambar : Ecchymosis. Sumber : Essentials of Oral Medicine.2001. BC Decker Inc. London

Ecchymosis dapat dirawat dengan istirahat, pemberian es, elevasi. Pada proses
penyembuhan, lakukan latihan stretching yang ringan, pemberian panas, pijatan ringan
dapat membantu proses penyembuhan, selama tidak menyebabkan rasa sakit. Apabila
memar tidak berubah selama beberapa hari, atau sangat menyakitkan, atau memar
berulang, sangat dianjurkan untuk berkonsultasi ke dokter.

3.2. Petechia
Pada awal perdarahan kapiler akan terlihat kemerehan dan akan menjadi coklat.
Dalam beberapa hari setelah sel darah merah extravasasi telah lysed dan telah terdegradasi
28

ke hemosiderin. Petechiae sekunder adalah kekurangan platelet atau gangguan agregasi

biasanya tidak terbatas pada mukosa oral tetapi terjadi secara bersamaan pada skin.33
Autoimun atau idiopatik trombositopenik purpura (ITP), terkait HIV ITP, gangguan
agregasi trombosit, keracunan aspirin, lesi myelophthistic, dan yelosuppressive
kemoterapi semua akan menyebabkan purpura, dengan petechiae menjadi lesi besar.
Petechiae paling sering tidak terkait dengan trombositopenia atau thrombocytopathia,
melainkan, mereka biasanya terbatas pada langit-langit lunak, di mana 10-30 lesi petechial
dapat dilihat dan dapat dihubungkan dengan suction. Ketika petechiae traumatik atau
hisap yang diduga, pasien harus diinstruksikan untuk berhenti melakukan apa pun yang
mungkin

berpengaruh

terhadap

pembentukan

lesi.

Dengan

minggu,

seharusnya lesi menghilang. Kegagalan untuk melakukannya harus membangkitkan

kecurigaan dari diatesis hemoragik, dan jumlah platelet.

3.3. Hemochromatosis
Pengendapan pigmen hemosiderin di beberapa organ dan jaringan terjadi pada
penyakit yang diwariskan utama dengan menonjol pada laki-laki atau mungkin
berkembang

sekunder

untuk

berbagai

penyakit dan kondisi, termasuk anemia kronis, porfiria, sirosis, shunt postcaval untuk
hipertensi portal, dan kelebihan asupan besi. Lesi mukosa oral hemochromatosis berwarna
coklat untuk makula difus abu-abu yang cenderung terjadi di langit-langit dan gingiva.
Meskipun pigmentations adalah hasil utama deposisi besi di submucosa itu, melanosis
basilar juga diamati mikroskopis dan mungkin hasil dari komplikasi addisonian

29

sekunder,dimana hemosiderin deposisi dalam korteks adrenal yang dapat menyebabkan

hypocorticism dan hipersekresi ACTH. Ketika hemochromatosis diduga, oral biopsy
dapat membantu dalam diagnosis. Jaringan tersebut dapat diwarnai untuk dengan
menggunakan Prusia biru akan tingkat tinggi dalam serum jika hemochromatosis hadir.
Sejak kondisi dapat menjadi konsekuensi dari penyakit berbagai negara, dianjurkan untuk
diadakan pengarahan kesehatan.

1.4. GRAY/BLACK PIGMENTATIONS

4.1.

Amalgam Tattoo
Sejauh ini, sumber paling umum pigmentasi soliter atau focal pigmentasi di
mukosa oral tato amalgam. Lesi tersebut

adalah makula dan kebiruan abu-abu atau

bahkan hitam dan biasanya terlihat di mukosa bukal, gingiva, atau langit-langit. Yang
penting, mereka ditemukan di sekitar gigi dengan restorasi amalgam besar atau gigi
mahkota yang mungkin amalgam telah dililangkan ketika gigi sedang dipersiapkan untuk
pembuatan mahkota. Lesi tersebut adalah konsekuensi dari sebuah kecelakaan iatrogenik ,
sarat dengan partikel amalgam kecil yang menumpuk selama penghapusan amalgam,
sengaja veers berdekatan mukosa dan traumatis memperkenalkan bintik-bintik logam.
Partikel-partikel logam yang cukup baik, namun dalam beberapa contoh, mereka dapat
diidentifikasi pada radiografi. Amalgam fragmen juga dapat disimpan dalam jaringan oral
selama ekstraksi gigi. Partikel logam jatuh ke soket ekstraksi, dan selama tahap
penyembuhan, campuran menjadi tertanam di dalam jaringan ikat sementara kembali
epithelialization terjadi. Dalam hal ini, radiografi hampir selalu menunjukkan kehadiran
30

logam. Secara mikroskopis, tato amalgam menunjukkan granular stippling cokelat halus
dari serat retikulum, khususnya di sekitar dinding

Sejak tato amalgam yang tidak

berbahaya, penghapusan mereka tidak diperlukan, terutama ketika mereka dapat

didokumentasikan

radiografis.

Biopsi dianjurkan bila lesi berpigmen abu-abu tiba-tiba muncul atau ketika seperti lesi
muncul jauh dari gigi dikembalikan; diagnosis diferensial harus menyertakan Nevi dan
melanoma dalam kasus tersebut.

4.2.

Graphite Tattoo
Grafit tato cenderung terjadi pada langit-langit dan mewakili traumatis implantasi
dari

pen.

Lesi

tersebut

biasanya makula, fokus, dan abu-abu atau hitam. Karena traumatis biasanya terjadi di
dalam kelas selama sekolah dasar, banyak pasien tidak mungkin ingat cedera. Secara
mikroskopis, grafit menyerupai amalgam dalam jaringan meskipun zat khusus bisa
memisahkan keduanya.

31

4.3.

Hairy Tongue
Adalah kondisi klinis yang menjelaskan adanya keabnormalan penutup pada
bagian permukaan dorsal lidah. Penyakit ini merupakan hasil kerusakan deskuamasi sel
yang membuat papila filiform sekunder. Himpunan keratin ini menghasilkan formasi
perpanjangan rambut. Penyebab dari black hairy tongue tidak diketahui, bagaimanapun
ada beberapa faktor inisiasi dan kontribusi diantaranya tembakau (perokok berat) dan agen
psychotropic. Faktor predisposing lain termasuk antibiotik broad spectrum diantaranya
penisilin dan penggunaan steroid sistemik. Penggunaan obat kumur oxidizing atau
antacids dan pertumbuhan berlebihan organisme jamur dan bakteri dapat berasosiasi
dengan kondisi ini. Terapi radiografi untuk penyakit berbahaya pada kepala dan leher
dipertimbangkan sebagai faktor utama yang baik. Oral higien yang buruk dapat
memperburuk kondisi ini. Faktor etiologi yang biasa mempengaruhi adalah pertumbuhan
berlebih flora oral seperti jamur dan bakteri kromogenik.
Hairy tongue biasanya melibatkan 2/3 anterior dorsum lidah, dengan predileksi
pada midline di anterior hingga papila circumvalata. Pada pasien terlihat terjadi
perpanjangan pada papila filiformis dan deskuamasi yang buruk dari papila. Lidah akan
terlihat tebal dan kesat. Tergantung dari makanan dan tipe organisme yang ada, lesi akan
terlihat berwarna kuning hingga coklat hingga hitam atau putih. Walaupun lesi biasanya
asimptomatik, papila dapat menyebakan refleks tersumbat atau gatal pada tenggorokan
ketika papila semakin memanjang yang dapat menyebabkan halitosis atau perasa yang
abnormal. Perawatannya dilakukan dengan menghilangkan faktor predisposisinya seperti
penghentian merokok, tidak melanjutkan penggunaan obat kumur oxygenating dan
antibiotics. Meningkatkan oral higiene, terutama menyikat lidah juga penting. Podophyllin
32

resin (keratolitik agent) biasanya digunakan dalam perawatan, tapi masih dipertanyakan
mengenai keamanannya. Bagaimanapun, 1% podophyllin resin solution, dapat digunakan
untuk pengobatan hairy tongue. Keberhasilan menggosok gigi dapat dipertinggi dengan
menggunakan 40% urea solution. Tretinoin topikal baru-baru ini dicoba untuk
pengobatan.

4.3.

Pigmentation Related to Heavy-Metal Ingestion

Konsumsi garam logam berat atau logam dapat menjadi risiko profesi karena
logam banyak digunakan dalam industri dan di cat. Timbal, merkuri, dan bismut memiliki
semua telah ditunjukkan untuk disimpan dalam jaringan mulut jika tertelan dalam jumlah
yang cukup atau dalam jangka panjang. Dalam rongga mulut, pigmentasi biasanya
ditemukan

di

sepanjang

marginal gingiva bebas, di mana garis gingiva yang secara dramatis manset, mirip
eyeliner. Logam berat dapat berhubungan dengan gejala keracunan sistemik, termasuk
perubahan perilaku, gangguan neurologis, dan sakit usus. Kondisi ini sekarang jarang
terlihat.

33