Identitas pasien

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Suku
Status Perkawinan
Pekerjaan
Tanggal masuk RS

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. J
perempuan
42 th
Islam
Sunda
Menikah
ibu rumah tangga
14- 1- 2015

Anamnesa (autoanamnesis)

Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang : Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa
dirinya terasa berputar- putar dan ruangan disekelilingnya pun ikut terasa berputar.
Pusing terutama dirasakan pada pagi hari dan bertambah berat jika pasien berjalan atau
merubah posisi kepalanya ke kiri atau pun ke kanan. Pusing terjadi secara tiba-tiba dan
berlangsung singkat 1 menit. Keluhan berkurang ketika pasien tiduran dengan mata
tertutup. Pusing disertai dengan mual dan muntah. Muntah berisi makanan dan minuman
yang dimakan sebelumnya, jumlah gelas, Pasien tidak mengeluhkan adanya
gangguan pendengaran. Riwayat trauma pada kepala tidak ada. Demam sebelumnya tidak
ada, riwayat pemakaian obat-obatan jangka lama tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, hipotensi, anemia dan trauma.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien.

Riwayat kebiasaan
Pasien tidak merokok, tidak terlalu suka makanan yang berlemak tinggi dan makanan
asin.

Riwayat pengobatan
Os belum berobat dan minum obat apapun untuk mengatasi penyakit ini

Pusing berputar sejak 1 hari yang lalu

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital sign
Tekanan darah
Nadi
Respirasi

: Tampak sedang sakit

: Compos mentis
: 120/70 mmHg
: 84x/min
: 20x/min
o
: 36,8 C

Suhu
Kepala
Bentuk : Normochepal
Rambut: Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+
Telinga: Tidak ada kelainan
Hidung
: Simetris, tidak terdapat kelainan
Mulut/lidah : Simetris, tidak tampak kelainan
Leher
JVP tidak meingkat, gerak leher bebas.
Thorak
Pulmo
Inspeksi
: Datar, simetris kanan dan kiri
Palpasi : Gerak kanan sama dengan kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler di semua lapang paru
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Jantung dalam batas normal
Askultasi
: Bunyi jantung I & II murni regular
Abdomen
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Supel
Perkusi
: Timpani seluruh lapang perut
Auskultasi
: BU dalam batas normal
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior
: Akral hangat, CRT < 2 detik, oedema tidak ada
Inferior
: Akral hangat, CRT < 2 detik, odema tidak ada
Status neurologik

Meningeal sign
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brudzinski II
Kernig sign
Laseque sign

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

N. Craniales
Nervus I Olfaktorius
Fungsi penciuman baik.
Nervus II Optikus
Ketajaman penglihatan (visus)
: 6/6
Lapang pandang
: Dalam batas normal
Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus III Okulomotorius
Ptosis
: -/ Gerakan bola mata keatas dalam
:N/N
Gerakan bola mata medial : N / N
Gerakan bola mata kebawah luar
:N/N
Pupil
: isokor diameter 3mm
Ref. Cahaya direk
:+
Ref. Cahaya indirek
:+
Nervus IV Trochlearis
Gerak bola mata ke bawah dalam
:N/N
Strabismus divergen
:N/N
Diplopia
:-/Nervus V Trigeminus
Reflek kornea
: +
Sensibilitas opthalmik
: Normal
Sensibilitas maxilla
: Normal
Sensibiltas mandibula
: Normal
Membuka mulut (deviasi rahang bawah)
: Normal
Jaw reflek
:+
Nervus VI Abdusens
Gerak bola mata ke lateral
:N/N
Diplopia
: -/Nervus VII Fasialis
Kerutan dahi
:+
Mengangkat alis
:+
Memejamkan mata
:+
Menyeringai
:+
Daya kecap Sensasi rasa 2/3 anterior lidah : tidak dilakukan
Nervus VIII Vestibulochoclearis

Mendengar suara berbisik

Tes rinne
Tes Weber
Tes Schwabach

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Nervus IX Glossopharyngeal dan X Vagus

Arkus faring
: Normal
Uvula
: Normal
Sensasi 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Disatria
: Menelan
: Normal
Nervus XI Accesorius
Memalingkan kepala : Normal
Mengangkat bahu
: Normal
Trofi otot bahu
: Normal
Nervus XII Hypoglossus
Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Trofi otot lidah
Fasikulasi lidah

: lurus, simetris
: Normal
:: Normal
::-

Sistem motorik
Badan :
Px. m. erektor spina : tidak dilakukan
Px. otot dinding perut : tidak dilakukan
Ekstermitas superior :
Nyeri tekan
: Normal / Normal
Kontur otot
: Normal / Normal
Tonus otot
: Normal / Normal
Kekuatan otot (gerakan aktif): 5/5
Ekstermitas inferior :
Nyeri tekan
: Normal / Normal
Kontur otot
: Normal / Normal
Tonus otot
: Normal / Normal
Kekuatan otot (gerakan aktif): 5/5
Gerakan involunter :
Tremor : Distonia : Spasme : Tic : Fasikulasi : -

Sistem sensorik
Eksterossptif :
rasa nyeri
:+
rasa raba
:+
rasa suhu
:+
Proprioseptif
Rasa gerak dan rasa sikap
:+
Rasa getar
:+
Rasa raba kasar (rasa tekan): +
Reflek fisiologis
Reflek dalam ( fisiologis)
Reflek glabela
Reflek rahang bawah
Reflek biceps
Reflek triceps
Reflek brakhioradialis
Reflek patella
Reflek tendon achilles
Reflek patologis
Reflek Babinski
: -/ Chaddock
: -/ Gordon
: -/ Oppenheim
: -/ Schaefer
: -/ Hoffman trommer
: -/-

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Fungsi keseimbangan dan koordinasi

Tes romberg
: saat mata tertutup berputar kearah kiri
Disdiakokinesia
: Telunjuk hidung
: Uji Dil-Hallpike
: Nistagmus horizontal; latensi >2detik; durasi
singkat

Fungsi vegetatif
Miksi
Defekasi

: Normal
: Normal

Fungsi luhur
Bahasa : Normal
Orientasi
: Normal
Memori
: Normal
Emosi : Normal

Pemeriksaan Penunjang
Ct-Scan
Darah rutin
Audiometri

Diagnosa
Diagnosa klinis : Vertigo
Diagnosa anatomis : Vertigo vestibularis perifer
Diagnosa etiologi : Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Penatalaksanaan

Medikamentosa
Betahistine mesylate 3 x 1 tab (6mg)
Ondancetron 3 x 1 tab (4mg)
Non medikamentosa
Terapi fisik
Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup.
Olahraga yang menggerakkan kepala (gerakan rotasi, fleksi, ekstensi, gerak
miring).
Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian dengan mata
tertutup.
Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup.
Berjalan tandem (kaki dalam posisi garis lurus, tumit kaki yang satu menyentuh jari
kaki lainnya dalam melangkah).
Jalan menaiki dan menuruni lereng.
Melirikkan mata kearah horizontal dan vertikal.
Melatih gerakan mata dengan mengikuti objek yang bergerak dan juga memfiksasi pada
objek yang diam.
Brand-Darrof
Manuver epley

Prognosis

Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam