FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

OLIMPIADE SAINS SE-JAWA TIMUR

1. Nama Lengkap

: M.Hairul Amin

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki

3. Tempat/Tanggal Lahir

: Surabaya,04-09-1989

4. NIM

: 14210001

5. Program Studi

: Agroteknologi

6. Jurusan

: Agroteknologi

7. Asal Universitas

: UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA Surabaya

8. Alamat Universitas

: Jl.Dukuh Kupang XXV/54 Surabaya

9. Alamat Tempat Tinggal

: Karang Tembok 6/5 Surabaya

10. Email

: muhammadhairul_amin

11. No. Telp/HP

:085655518960

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang diisikan adalah benar.
18 , November 2014
Peserta,
(tanda tangan diisi langsung pada saat
acara)
(

NIM.14210001
NB :
1.

Peserta wajib melampirkan scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dalam formulir ini.

2.

Peserta wajib menunjukkan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) asli dan menyerahkan
fotokopi KTM sebanyak 1 lembar pada saat registrasi ulang.

Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.