SEKOLAH KEBANGSAAN PEKAN TELUPID

Peti Surat 03, 89320 Telupid, Sabah.

Telefon
: 089-521730
Faks
: 089-521731
Emai
: sk3pid@tm.net.my
LamanWeb
:http://www.skpekantelupid.edu.my
SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
Say
a

No Kad
Pengenalan :

Beralamat di
No.Telefon :

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid
Tahun

:
:

No.Pengenalan / S.Lahir

Saya dengan ini MEMBERI KEBENARAN / TIDAK MEMBERI KEBENARAN bertulis saya kepada anak / jagaan
saya untuk menyertai LATIHAN INTENSIF DAN KEJOHANAN OLAHRAGA MSSZ TELUPID 2014.
2. Saya sesungguhnya memahami akan tindakan pihak sekolah terhadap langkah-langkah keselamatan yang
akan diambil namun demikian saya akur dan mengakui tidak akan mengenakan sebarang tindakan undangundang atau mahkamah terhadap pihak atau wakilnya yang terbabit dengan sebarang kehilangan harta,
kemalangan atau kecederaan terhadap anak/anak jagaan saya yang berlaku sepanjang latihan pusat tersebut.
3. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/
Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa
latihan/ semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/ Pegawai / Urusetia menguruskan
bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan .
3.

Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik/ berjangkit.
Nyatakan (jika ada) * potong yang berkenaan

Tarikh

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI
Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.
Tarikh:
Tandatangan Saksi :
Nama :
No.Kad Pengenalan:
Disahkan oleh Guru Besar /
Cop rasmi

: ..