KUESIONER PENILAIAN

PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM

NAMA TTU
ALAMAT

:
:...

......
KAB/KOTA
:
PROVINSI
:
NO
1.

PERTANYAAN
Apakah tempat umum menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)

2.

Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ?

Apakah pengunjung buang air besar di jamban ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3.

Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum

(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah
berserakan )

4.

Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ?

Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5.

Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?

6.

Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan

tempat umum ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
JUMLAH

KETERANGAN :
Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban ya 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban ya 3-4
Klasifikasi III

: Jika Jumlah jawaban ya 5

Klasifikasi IV

: Jika Jumlah jawaban ya 6

YA

TIDAK