Status ini untuk kepentingan pendidikan, Mohon dikembalikan ke Divisi Bedah Anak, Bagian Bedah FK UNSRAT Manado

STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU
Status Pasien Tumor Wilms (C64)
No. Formulir:

Dokter Pemeriksa:

Tgl Pemeriksaan:

Jam:

I. Identitas Pasien
:

Medrec

Nama

MRS

Tanggal Lahir

Umur :

Jenis Kelamin : L / P

Nama Ayah

Umur :

Pekerjaan

Nama Ibu

Umur :

Pekerjaan

Alamat Lengkap
Cara Bayar

RT:
Kecamatan:
Umum

RW:

Kelurahan:

Kabupaten:
Kontraktor

Propinsi:
Jamsostek

Askes PNS/TNI/Polri

ASKESGIN / KS / TM

Rujukan dari:

Telepon
II. Anamnesis
Keluhan Utama Benjolan di Pinggang Kiri / Kanan, Benjolan di Perut
Benjolan diketahui sejak lahir

: Tidak / Ya

Lokasi benjolan saat diketahui pertama kali

: Pinggang kiri / kanan,

Ukuran benjolan saat pertama kali diketahui

: x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..

Ukuran benjolan saat ini

: x..x..cm, sebesar kelereng, telur ayam, ..

Perubahan ukuran benjolan dari waktu ke waktu

: Cepat membesar, membesar perlahan-lahan, ukuran benjolan tetap

Jika benjolan juga muncul di lokasi tubuh yang

lain deskripsikan
Keluhan disertai Sesak Napas / Batuk
Keluhan Nyeri (Kepala, Perut, Tulang)
Deskripsi
Keluhan Utama Keluhan disertai Demam
dan Keluhan
Riwayat penurunan Berat Badan (BB)
Tambahan
Riwayat trauma sebelumnya di lokasi benjolan

Bila Tidak, sejak kapan:

:
: Tidak / Ya

Sejak kapan:

: Tidak / Ya

Sejak kapan:

: Tidak / Ya

Sejak kapan:

: Tidak / Ya

Jumlah penurunan BB:kg

: Tidak / Ya

Kapan:

Keluhan Buang Air Kecil (BAK)

: Tidak / Ya

BAK Merah (No drugs), Nyeri BAK,

Keluhan Buang Air Besar (BAB)

: Tidak / Ya

Sukar BAB,

Riwayat Penyakit/Kelainan yang pernah atau

sedang diderita

Kelainan pada mata, Retardasi Mental, Kelainan pada genital

(Hipospadia, Psudohermaphroditism, UDT, Varicocele, dll.),
:
Omphalocele, Ukuran Lidah yang besar, Kadar gula darah rendah,
Lainnya sebutkan:

Keluhan Tambahan Lainnya uraikan

Jenis Pengobatan

Riwayat
Pengobatan
Sebelumnya

Nama Obat / Jenis

Radiotherapy

Dosis & Cara

Pemberian

Kapan, Lama Terapi &

Jumlah Siklus Terapi

Dimana & Oleh Siapa

Kapan dan Dimana

dilakukan

Operator

Hasil / DO

Chemotherapy

Radiotherapy

Jenis Tindakan / Operasi Sebelumnya

FNAB pada Massa
Riwayat
Tindakan /
Operasi
Sebelumnya

Bone Marrow Punction (BMP)

Open Biopsi pada Massa
Nephroureterectomy / Partial Nephrectomy

Riwayat
Kehamilan

Riwayat
Persalinan

Gravida, Partus, Aborsi

Ante Natal Care

: Teratur/Tidak Teratur/Tidak Pernah

Penyakit yang pernah diderita selama hamil

: Tidak / Ya

Sebutkan:

Menggunakan obat-obatan selama hamil

: Tidak / Ya

Sebutkan:

Menggunakan jamu-jamuan selama hamil

: Tidak / Ya

Sebutkan:

Usia kehamilan saat melahirkan

: <28 mgg / 28-32 mgg / 32-36 mgg / 36-40 mgg / >40 mgg

Persalinan berlangsung di mana

: Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah Sakit

Persalinan ditolong oleh siapa

: Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis

Proses persalinan berlangsung

: Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi /Forceps /Sectio Cesarea

Presentasi janin saat lahir

: Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu /Bokong /Kaki

Berat Badan waktu lahir

gram

Langsung menangis atau tidak

: Tidak / Ya
Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang
sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?
Riwayat Keluarga
Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan
yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya?

Di: Spesialis/Dokter/Bidan

< 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kg

Apgar Score 1", 5", 15":

Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /

Kakak / Kembaran
Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /
Kakak / Kembaran, Kelainannya:

III. Pemeriksaan Fisik

Aktif / Kurang aktif / lemah,

Menangis kuat / menangis lemah

Keadaan Umum

Heart Rate (x permenit)

Tekanan Darah (mmHg)

Suara Jantung dan adakah bising jantung

: Normal / Abnormal, Bising + / -

Respiratory Rate (x permenit)

Tanda-tanda respiratory distress

: Tachypnea + / -

Suara Pernapasan hemithoraks kiri dan kanan

: VBS kiri = kanan, Rhonci ./., Wheezing ./.,

Suhu (derajat Celsius)

Berat Badan saat diperiksa

kg

CM / lethargis / conjunctiva anemis + / - Sklera ikterik + / x/menit

.../.. mmHg

<120 / 120 - 160 / >160 x permenit

Kesan: Normal / Hipertensi / Hipotensi

x/menit

>60 / 60 - 20 / <20 x permenit

napas cuping hidung + / -

Chest wall retraction + / -

< 36,5 C / 36,5 - 37,2 C / > 37,2 C

< 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kg

UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering
:
Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / Distensi + / - Venektasi + / - Hiperemis + / - Tegang / Lembut
Bising Usus + / / / - Metalic sound + / - Visible bowel movement + / :
visible bowel contour + / - Nyeri Tekan + / - Defans muscular + / Hepar teraba / tidak .cm BAC, tepi tajam / tumpul, kenyal / keras,

Tanda-tanda Dehidrasi
Status Generalis Keadaan abdomen
Keadaan ekstermitas

: Hangat / dingin Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal

Evaluasi Nervus Cranialis (I-XII)

: Kesan: Normal / Tidak, sebutkan:

WAGR Syndrome
Beckwith-Wiedemann Syndrome

Denys-Drash Syndrome
Kelainan lainnya
yang menyertai

Hemihypertrophy
Urologic anomalies

Lainnya Bila Ada, Sebutkan

Lokasi Massa di Regio:

Wilms' tumor, Aniridia (a severe eye disease characterized by iris

: hypoplasia), Genitourinary malformation, Mental Retardation

: Omphalocele, Visceromegaly, Macroglossia, Hyperinsulinemic hypoglycemia

: Pseudohermaphroditism, Progressive glomerulopathy, Wilms' tumor
: excess growth at the body segment levels
: Lobular nephromegaly, Hypospadias, Cryptorchidism, Varicocele

Flank Kiri / Kanan

Ukuran:.......x.......x.......cm, Bentuk Bundar /.. , Batas tegas / tidak, Permukaan massa rata / tidak, Konsistensi
padat / kenyal / kistik, Terfiksir / Mobile , Nyeri tekan + / - ,
Lokasi Massa di Regio:

Flank Kiri / Kanan

Ukuran:.......x.......x.......cm, Bentuk Bundar /.. , Batas tegas / tidak, Permukaan massa rata / tidak, Konsistensi
padat / kenyal / kistik, Terfiksir / Mobile , Nyeri tekan + / - ,
Status Lokalis
Kelenjar Getah Bening (KGB):

Teraba / Tidak, di Servical, Axilla, Inguinal, Dextra / Sinistra, Mobile / Terfixir, Soliter /
Multipel, Ukuran diameter .. cm,

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hari / Tanggal:
PT

Pemeriksaan Lab lainnya

Ht

Bil Dir :

Creat. :
:
:

WB

SGOT :

GDS

APTT :

Plt

SGPT :

Na

Hb

Bil Tot :

Ureum :

Kalium :

INR
Laboratorium

Jam

:
:

Diff Count

Basofil:

Eosinofil:

Mielosit:

Urinalisis: eritrosit (microscopic hematuria + / - )

Metamielosit:

Batang:

Segmen:

Limfosit:

Monosit:

Eritrosit :
Morfologi
Leukosit :
Darah Tepi
Trombosit:
Jenis Pemeriksaan

Tanggal

Hasil

Foto Thorax
Foto Abdomen
Radiologis

USG
BNO - IVP
CT-Scan IV Kontras
MRI
Jenis Pemeriksaan

Tanggal

No. PA

Hasil

FNAB
BMP
Patologi Anatomi Open Biopsi
Post Nephroureterectomy /
Partial Nephrectomy
The classic Wilms' tumor is composed of the three components seen in normal kidney differentiation: blastema, tubules, and stroma. These components
are believed to recapitulate the differentiation of the normal nephron unit. Classic Wilms' tumors are known to be heterogeneous with respect to component
proportions and to exhibit aberrant adipose tissue, skeletal muscle, cartilage, and bone. Wilms' tumors may also contain only one of these components
(monophasic Wilms' tumors); such tumors can be difficult to distinguish from other childhood tumors.

V. Staging

VI. Diagnosis

Tumor Wilms (Nephroblastoma) (C64) Stadium I / II / III / IV / V dengan Metastase Paru / Hepar / Tulang / Otak /
Diagnosis Tambahan:

VII. Penatalaksanaan
Tanggal Operasi:
Jenis Operasi:

Operator:

Lama operasi:jam..menit

Nephroureterectomy / Partial Nephrectomy / Open Biopsi / Radical en bloc resection

Partial nephrectomy is generally not indicated in patients with unilateral Wilms' tumor. Exceptions include children with synchronous or metachronous bilateral
disease or solitary kidneys. The recommended approach for these patients is initial biopsy followed by combination chemotherapy before definitive surgical resection.
Surgical criteria for partial resection included tumor confined to one pole of the kidney and occupying less than a third of the kidney, no invasion of the renal vein or
collecting system, and clear margins around the tumor. If the tumor is considered nonresectable, an open biopsy furnishes an adequate sample of the tumor and
allows intra-abdominal staging. Radical en bloc resection of nonessential structures (eg. tail of the pancreas, segment of diaphragm) should be undertaken only if the
surgeon is sure that all disease can be completely removed.

Invasi ke KGB Regional / Para-Aorta / Iliaca / Celiaca / Kontralateral

Invasi ke Adrenal Gland

Operatif

Surgical Staging
(determine the intraabdominal stage)

Ya / Tidak

Biopsi: Ya / Tidak

Diangkat bersama tumor / Tidak

Invasi ke Liver / Organ viscera lainnya:

Biopsi: Ya / Tidak

Invasi ke Ginjal kontralateral

Biopsi: Ya / Tidak

Invasi ke Vena Renalis dextra / sinistra / Vena Cava Inferior

Trombus Tumor di atas / di bawah level Vena Hepatik
Intraoperative tumor spillage
Peritoneal soilage

Ya / Tidak

No / Soiled

Akibat: Manipulasi / Biopsi pre-op / intra-op

"Soiled" if there has been a biopsy, there is tumor spill, or the tumor has ruptured.

Pemasangan titanium clips

Ya / Tidak

DO:

Jenis
Regimen

Jumlah Mulai
Siklus POD

Dosis dan Cara

Pemberian

Nama Obat

Frekuensi
Pemberian

Interval
Pemberian

Terapi
diberikan oleh

Total Dosis
Iradiasi

Jumlah Fraksi

Interval & Lama

Pemberian

Chemotherapy
Pre-operative /
Post-operative

Mulai
POD

Lokasi (Tumor Bed / Total Abdominal /

Pelvis / Infradiafragma / dll.)

Jenis Radiotherapy

Radiotherapy
Pre-operative /
Post-operative

Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl /

Cairan
Jumlah Cairan (24 jam):
Intravena
Lama Pemberian:.hari
IV

Oral
IV
Perawatan Post
Operatif

Analgetik

Oral
Supp

Jumlah (mEq & mL):

Jumlah Urine perjam:mL

Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /

Dosis:

Antibiotik

Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas

Lama Pemberian:.hari

Amoxycillin / Ampicillin / Ciprofloxacine / Cefixime /

Dosis:

Lama Pemberian:.hari

Petidine / Ketorolac / Tramadol / Antrain /

Dosis:

Lama Pemberian:.hari

Paracetamol / Ibuprofen / Mefenamic acid / Tramadol / Pronalgest /

Dosis:

Lama Pemberian:.hari

Paracetamol / Kaltrofen / Pronalgest /

Dosis:

Lama Pemberian:.hari

Dosis:

Lama Pemberian:.hari

Dosis:

Lama Pemberian:.hari

IV
Medikasi
Lainnya
Oral
Transfusi PRC / FFP / Trombosit /

Jumlah (mL):

VIII. Komplikasi (meliputi komplikasi dini pasca operasi, pasca chemotherapy dan pasca radiotherapy)
Jenis Komplikasi

Muncul
pada POD
ke..

Keterangan (Deskripsikan kelainan yang

ditemukan seperti lokasi, ukuran, jumlah, keluhan,
gejala dan tanda dsb.)

Penatalaksanaan

IX. Outcome
Meninggal / Hidup

Tanggal kematian:

Jam:

Penyebab kematian:

Lama perawatan dirumah sakit

hari

Lama penggunaan ventilator

hari

Lama perawatan di NICU/PICU

hari

Lama pemberian TPN

hari

Waktu mulai oral feeding pertama kali

Keterangan
Lainnya

POD ke

Waktu tercapainya full oral feeding

POD ke