Anda di halaman 1dari 19

GANGGUAN PENYESUAIAN (F43.

2) SERTA GANGGUAN
ANXIETAS FOBIA YANG KHAS (F.40.2)

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Nn. T

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 45 tahun

Agama

: Kristen Protestan

Suku Bangsa

: Toraja

Status Pernikahan

: Sudah menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Aspol Toddopuli Blok E43

Datang ke Poli Jiwa RS Bhayangkara pada tanggal 12 Mei 2015.

I.

RIWAYAT PENYAKIT :

A. Keluhan Utama
Susah Tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan Gejala

Seorang pasien datang ke Poli Jiwa Bhayangkara dengan keluhan


susah tidur sejak 5 bulan yang lalu. Pasien sering terbangun di malam hari,
kemudian susah tidur lagi. Pasien sering merasa tidak berdaya dan kepikiran
sepanjang hari.
Pasien juga mengeluh mudah lelah, sering merasa sedih, nafsu
makan menurun, sulit tidur, hingga nyeri tungkuk. Pasien pernah
mengalami penurunan berat badan yang drastis.
Perubahan perilaku pasien ini dialami sejak akhir tahun lalu ketika
suaminya meninggal oleh karena pecahnya pembuluh darah perut
(anureisma aorta abdominalis). Pasien sangat dekat dengan suaminya
sehingga merasa belum percaya telah ditinggal oleh suaminya. Sebulan
yang lalu pasien kembali berduka, dengan meninggalnya ayah dari pasien.
Namun pasien merasa lebih terpikir oleh karena ditinggal oleh suaminya
dibanding ayahnya oleh karena sudah lama tidak serumah dengan ayahnya.
Diketahui bahwa pasien merupakan orang yang aktif berinteraksi
dengan tetangga dan juga rajin di kegiatan gereja.
2. Hendaya dan disfungsi
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya penggunaan waktu senggang (-)
3. Faktor stress psikososial
-

Pasien ditinggal oleh suaminya

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik sebelumnya

- Riwayat angkat kista ovarium tahun 2003


- Riwayat Mastektomi 2013 dan kemoterapi
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Tidak ada riwayat gangguan sebelumnya
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Lahir pada13 April 1970 lahir normal dibantu oleh
2. Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)
Riwayat tidak diketahui karena kurangnya informasi dari keluarga pasien.
3. Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien pernah sekolah di SD Hangtua pasien termasuk rajin dan
diperhitungkan dalam hal akademik ketika masih sekolah dulu
4. Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan SMP di SMP Negeri 5 Makassar selama 3
tahun, kemudian lanjut di SMA di Makassar SMA negeri 4 Makassar.
Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, dan melanjutkan usaha
penjualan pipa peralon yang sempat dikembangkan oleh suami saat
masih hidup.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah mempunyai 3 orang anak

c. Riwayat Agama
Pasien memeluk kristen protestan dan menjalankan kewajiban agama
dengan cukup baik.
d. Riwayat Pelanggaran Hukum
Selama ini pasien tidak pernah terlibat dengan masalah hukum.
e. Aktivitas sosial
Pasien dikenal mudah akrab dengan orang lain.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga
- Pasien anak ke-2 dari 2 bersaudara (,)
- Hubungan dengan keluarga baik
- Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.
F. Situasi Sekarang
Pasien sekarang tinggal di rumah dinas bersama 3 anaknya
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa bahwa dirinya sakit dan sangat membutuhkan pengobatan.
II.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan
Tampak seorang wanita mengenakan pakaian kaos warna putih, dan
celana pendek warna hitam. Perawatan diri baik, kurus, wajah tampak
sesuai umur.
2. Kesadaran
Composmentis

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor


Tenang
4. Verbalisasi
Pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, lancar, intonasi cukup.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif.
B. Keadaan afektif, mood, empati :
1. Mood

: depresif

2. Afek

: depresif

3. Empati

: dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual :
1. Taraf pendidikan : Pengetahuan sesuai dengan taraf pendidikan pasien
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang)
Waktu

: Baik

Tempat

: Baik

Orang

: Baik

3. Daya ingat

Jangka panjang

: Baik

Jangka pendek

: Baik

Jangka segera

: Baik

4. Daya Konsentrasi

: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: Menyanyi Gereja, bulu tangkis

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik


D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

: Tidak ada.

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada


4. Derealisasi

: Tidak ada

E. Proses berpikir
1. Arus pikir
Produktivitas

: Cukup

Kontinuitas

: Relevan, Koheren

Hendaya bahasa

: Tidak ada

2. Isi pikiran
Pre okupasi

: Tidak ada

Gangguan isi pikir

: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls

: Tidak Terganggu

G. Daya nilai
1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian realitas

: Baik

H. Tilikan (Insight)

: Derajat 6, (sadar kalau dirinya sakit dan

perlu pengobatan).
I. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI


1. Status Internus
T = 130/90 mmHg
2. Status Neurologi
GCS : E4M6V5, fungsi kortikal luhur dalam batas normal, pupil bulat
isokor, refleks cahaya (+) (+), fungsi motorik dan sensorik ke empat
ekstrimitas dalam batas normal dan refleks patologis (-)
IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Seorang pasien datang ke Poli Jiwa Bhayangkara dengan keluhan susah
tidur sejak 5 bulan yang lalu. Pasien sering terbangun di malam hari,
kemudian susah tidur lagi. Pasien sering merasa tidak berdaya dan kepikiran
sepanjang hari. Ini adalah kali kedua pasien berobat dimana dengan keluhan
yang sama setelah putus obat selama 11 hari
Pasien juga mengeluh mudah lelah, sering merasa sedih, nafsu makan
menurun, sulit tidur, sering buang air kecil, keringat dingin, hingga nyeri
tungkuk. Pasien pernah mengalami penurunan berat badan dari 57 kg ke 50
kg beberapa waktu setelah suaminya meninggal.
Saat dilakukan wawancara, dilakukan alloanamnesis oleh anaknya
didapatkan bahwa sejak saat itu pasien sering menangis, sering terbangun
di malam hari. Pasien juga sering ke rumah tetangga atau di halaman rumah
ketika orang-orang bepergian di pagi hari.
Perubahan perilaku pasien ini dialami sejak akhir tahun lalu ketika
suaminya meninggal. Pasien sangat dekat dengan suaminya sehingga

merasa belum percaya telah ditinggal oleh suaminya. Sebulan yang lalu
pasien kembali berduka, dengan meninggalnya ayah dari pasien. Namun
pasien merasa lebih ditinggal oleh suaminya dibanding ayahnya oleh karena
sudah lama tidak serumah dengan ayahnya.
Dari status mental didapatkan, penampilan seorang wanita mengenakan
pakaian kaos warna putih, celana pendek. Perawatan diri baik, perawakan
kurus, wajah tampak sesuai umur. Kesadaran composmentis. Perilaku dan
aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan spontan, lancar dengan intonasi
biasa. Sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Keadaan mood baik, afek
depresif, empati dapat dirabarasakan. Fungsi kognitif, taraf pendidikan,
pengetahuan umum, dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan. Daya
konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat, dan orang baik, daya ingat jangka
panjang, pendek, dan segera baik. Pikiran abstrak baik, bakat kreatif adalah
menyanyi. Kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan persepsi
tidak ada. Arus pikiran dengan produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan
koheren. Tidak ada gangguan isi pikiran. Pengendalian impuls tidak
terganggu. Daya nilai norma sosial, uji daya penilaian realitas baik. Tilikan
derajat 6. Taraf dapat dipercaya, pasien dapat dipercaya.

V.

EVALUASI MULTI AKSIAL


1. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan
gejala klinis yang bermakna yaitu insomnia disertai perasaan sedih, tak
berdaya, afek depresif. Di malam hari pasien sering terbangun dan sulit tidur
lagi disertai rasa gelisah, nyeri tengkuk, sering buang air kecil, jantung
berdebar dan kadang keringat dingin. Pasien juga merasa nafsu makan
menurun hingga mengalami penurunan berat badan. Keadaan ini
menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien serta terdapat keterbatasan
dalam aktivitas sehari-hari (disability) dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya dalam
menilai realita, maupun hendaya dalam fungsi mental sehingga pasien
didiagnosis sebagai gangguan jiwa non psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dana neurologis tidak di temukan
adanya kelainan sehingga pasien dapat dikatakan gangguan mental non
organik.
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya
afek depresif yang menonjol serta gejala lain seperti perasaan hilangnya
semangat, merasa tidak berdaya, tidur terganggu, nafsu makan menurun yang
merujuk pada kriteria episode depresi. Selain itu, pada pasien juga ditemukan
gejala-gejala anxietas, seperti seperti ketegangan motorik (gelisah, sakit
kepala, tegang otot leher), hiperaktivitas ototnom (sering buang air kecil,

jantung berdebar dan keringat dingin). Keluhan ini dirasakan sejak suami
pasien meninggal 5 bulan yang lalu. Dengan adanya kriteria episode depresif
dan gejala-gejala anxietas dan keadaan dipicu oleh adanya kejadian atau
situasi yang stressful maka pasien masuk dalam kriteria Gangguan
Penyesuaian (F43.2)
Pasien juga mengeluhkan rasa takut terhadap kesendirian, bila dalam
situasi sunyi pasien merasa cemas dan takut. Namun kecemasan pasien
hilang ketika ada yang menemani. Hal ini merupakan kriteria khas dari
gangguan anxietas fobia yang khas (F.40.2). Sehingga berdasarkan
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)
dengan kriteria gangguan penyesuaian serta Gangguan Anxietas fobia yang
khas, maka pasien dapat didiagnosis sebagai Gangguan Penyesuaian
(F43.2) serta gangguan Anxietas Fobia Yang Khas (F.40.2).
2. Aksis II
Tidak dapat diketahui ciri kepribadian khas
3. Aksis III
Post Mastektomi, riwayat pengangkatan kista ovarium
4. Aksis IV
Stressor psikososial, suami pasien meninggal.
5. Aksis V
GAF (Global Assesment Functioning) Scale 80-71 : gejala sementara
& dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

VI.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik
Pasien mengalami gangguan tidur sehingga membutuhkan pengobatan
2. Psikologi
Ditemukan gangguan penyesuaian dan gangguan terkait stress seperti
Fobia sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
3. Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial dan pengginaan waktu
senggang sehingga pasien memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap prognosis pasien :
A. Faktor pendukung :
Keluarga dan tetangga yang mendukung kesembuhan pasien
Keinginan pasien untuk berobat
Pasien yang cukup terbuka dalam menceritakan masalah yang dihadapi
B. Faktor penghambat :
Tidak ada
VIII. RENCANA TERAPI
1. Psikofarmakoterapi :
Amytriptilin 20 mg 0-1-1
Alprazolam 0,25 mg (bila perlu)
2. Psikoterapi suportif :
a. Ventilasi

Memberikan kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan isi


pikirannya atau kecemasannya sehingga pasien merasa lega.
b. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengetahuan kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami
cara menghadapinya serta tetap memotivasi pasien agar minum obat
secara teratur.
Untuk fobia yang khas, bisa dilakukan terapi kognitif.
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan pada keluarga dan orang-orang terdekat pasien
tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga tercipta dukungan
moral dan lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses
penyembuhan pasien.

IX.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya. Menilai
efektivitas terapi serta kemungkinan terjadinya efek samping yang tidak
diinginkan.

X.

DISKUSI
Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ
III) Gangguan Penyesuaian didiagnosis berdasarkan manifestasi berupa:
-

Afek depresif

Anxietas

Campuran anxietas-depresif

Gangguan tingkah laku

Disertai adanya disabilitas dalam rutinitas sehari-hari.

Tidak ada satupun dari gejala tersebut yang spesifik. Namun, adanya
kejadian, situasi yang stressful, atau krisis kehidupan harus jelas dan
bukti yang kuat bahwa gangguan tersebut tidak akan terjadi seandainya
tidak mengalami hal tersebut.
Onset biasanya terjadi dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian
yang stresful dan gejala-gejala biasanya tidak bertahan melebihi 6 bulan,
kecuali dalam hal reaksi depresif berkepanjangan
Pada pasien didapatkan adanya afek depresif serta gejala lain seperti
perasaan hilangnya semangat, merasa tidak berdaya, tidur terganggu, nafsu
makan menurun yang merujuk pada kriteria episode depresi. Selain itu,
pada pasien juga ditemukan gejala-gejala anxietas, seperti seperti
ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, tegang otot leher), hiperaktivitas
ototnom (sering buang air kecil, jantung berdebar dan keringat dingin).
Keluhan ini dirasakan sejak suami pasien meninggal 5 bulan yang lalu.
Dengan adanya kriteria episode depresif dan gejala-gejala anxietas dan

keadaan dipicu oleh adanya kejadian atau situasi yang stressful maka
pasien didiagnosis sebagai Gangguan Penyesuaian F.43.2
Gangguan Fobia Khas (Terisolasi) menurut PPDGJ III memiliki
kriteria:
a.

Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus


merupakan manifestasi promer dari anxietasnya dan bukan
sekunder dari gejala-gejala lain misalnya waham atau pikiran
obsesif.

b.

Anxietas harus terbatas pada adanya objek atau situasi fobik


tertentu (highly specific situations)

c.

Situasi fobik tersebut sedapat mungkin dihindarinya.

Pasien juga mengeluhkan rasa takut terhadap kesendirian, bila


dalam situasi sunyi timbul gejala cemas. Kesendirian ini merupakan
pemicu timbulnya gejala anxietas. Pasien juga sering berada di luar rumah
atau ke tetangga jika anak-anaknya belum pulang dari sekolah atau
perkuliahan. Ini merupakan cara pasien menghindari objek fobia yang
khas. Hal ini merupakan kriteria khas dari gangguan anxietas fobia yang
khas (F.40.2)

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ III. Jakarta : PT.Nuh Raya; 2001
2. Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock dan Jack A. Grebb. Buku Ajar
Psikiatri Klinis.Ed 2.. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2014.

AUTOANAMNESIS
DM : sore ibu, saya Syahid Gunawan dokter muda mau wawancara ibu. Bisa bu?
P

: Sore. Nama saya Tabitha.

DM : Asal daerah ibu dimana ?


P

: saya dari Toraja dok

DM : Ibu ke Poli dengan keluhan apa bu ?


P

: Susah tidur sejak suami saya meninggal bulan 12 lalu. Karena pecah
pembuluh darah di perut.

DM : Ibu susah tidur, karena apa?


P

: Saya gelisah, pikiran jalan terus sejak suami saya meninggal. Sampai
sekarang belum stabil, masih terasa lemah.

DM : Susah tidurnya seperti apa bu?


P

: Awalnya mengantuk, tapi sering terbangun-terbangun. Berat badanku


pernah turun sampai 50 dari 57 kg. Saya pernah ada kista ovarium, 2003
diangkat. Pernah juga pengangkatan payudara tahun 2013.

DM : Ibu sementara berobat untuk kanker payudaranya?


P

: saya pernah kemoterapi 3 bulan, tapi sudah berhenti. Sekarang konsumsi


obat kanker selama 5 tahun

DM : Menurut ibu, ada tidak kaitan penyakitnya ibu ini dengan tidak bisa tidur?

: Tidak ada, tidak bisa tidurnya memang karena suami saya meninggal.

DM : Ibu rasa berdebar-debar jantungnya? Ada perasaan sering buang air kecil?
P

: iya ada, tegang otot leher juga.

DM : Ibu sedekat apa dengan suaminya?


P

: Suami saya menjadi teman curhat yang paling baik. sejak meninggal tidak
ada lagi tempat curhat. Kalau saya sayang orang, saya tidak mau lepas.

DM : Ibu pernah putus obatnya?


P

: iya, sewaktu ke toraja saya lupa bawa obat. Sepuluh hari saya di kampung,
jadi kembali lagi muncul susah tidurnya.

DM : Dulu ibu lahirnya bagaimana? Lahir normal di rumah sakit?


P

: Iya. 3 saya bersaudara lahir normal

DM : Ibu waktu sekolah bagaimana bu?


P

: Pintar, hehe.. Cuma sampai SMP saja, SMA sudah tidak lagi. Mungkin
karena sudah puber, banyak godaan.

DM : kalau boleh tau ibu punya banyak teman? Aktif di kegiatan?


P

: iya punya banyak teman. Tidak begitu aktif di sekolah, karena pulang
sekolah bantu ibu jual-jual.

DM : ibu punya kegiatan lain?

: dulu sering menyanyi di gereja

DM : Ibu akhir-akhir ini pernah mimpi buruk?


P

: akhir-akhir ini tidak lagi karena nyenyak minum obat. Dulu pernah mimpi
buruk sewaktu kecil, mimpinya menakutkan seperti awan gelap yang
mengancam.

DM : Ibu kalo pagi sampai sore bikin apa bu?


P

: kalo pagi biasanya saya bikinkan makanan buat anak. Tapi kalau anak-anak
sudah pergi ke sekolah, saya takut masuk rumah, biar siang.

DM : ibu takutnya kenapa? Ada perampok?


P

: takut ada setan. Memang bawaan dari dulu penakut.

DM : jadi kapan ibu masuk ke rumah?


P

: nanti kalau anak-anak sudah datang, baru saya berani masuk

DM : Ibu bagaimana pergaulannya dengan tetangga akhir-akhir ini?


P

: Baik, malah sering ke rumah tetangga

DM : kalau aktivitasnya di pagi terganggu tidak?


P

: iya, kalau mau aktivitas kadang oleng. Karena kurang tidur.

DM : bu mau bertanya bu, kalau 100-7 berapa ibu ?


P

: 93 dok.

DM : Kalau 5x4?
P

: 20 dok

DM : ibu tau artinya ada udang di balik batu?


P

: ada maksud tertentu

DM : Ibu tidak pernahji ada suara suara bisikan?


P

: tidak pernah ji. .

DM : bagaimana perasaan ta sekarang bu ?


P

: Sudah membaik setelah minum obat

DM : terima kasih ibu sudah mau diwawancara, semoga ibu cepat sembuh
P

: iye sama sama. Makasih dok