PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN DENGAN

PERILAKU KEKERASAN
Petunjuk pengisian:
Berikan nilai (1-4) pada kolom penilaian jika perawat mampu melakukan kemampuan sesuai dengan SP .
No

Kemampuan

Pasien
SP Ip
Mengidentifikasi penyebab PK
Mengidentifikasi tanda dan gejala PK
Mengidentifikasi PK yang dilakukan
Mengidentifikasi akibat PK
Menyebutkan cara mengontrol PK
Membantu pasien mempraktekkan latihan cara
mengontrol fisik I
Menganjurkan pasien memasukkan dalam kegiatan
harian
SP IIp
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih pasien mengontrol PK dengan cara fisik II
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP IIIp
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih pasien mengontrol PK dengan cara verbal
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP IVp
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih pasien mengontrol PK dengan cara spiritual
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
SP Vp
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Menjelaskan cara mengontrol PK dengan minum obat
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
Keluarga
SP I k
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
Menjelaskan pengertian PK, tanda dan gejala, serta
proses terjadinya PK
Menjelaskan cara merawat pasien dengan PK
SP II k
Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan PK
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung
kepada pasien PK
SP III k
Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai Total

1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
B
1
2
3
1
2
1
2

Rata-rata

Keterangan:
Nilai: 1
2
3
4

: Kurang
: Cukup
: Baik
: Baik Sekali

Hari/ Tgl
......................

Penilaian
Hari/Tgl
.......................

Hari/Tgl
......................

PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT

DALAM MERAWAT PASIEN DENGAN HALUSINASI
Petunjuk pengisian:
Berikan nilai (1-4) pada kolom penilaian jika perawat mampu melakukan kemampuan sesuai dengan SP .

No

Kemampuan

Pasien
SP I p
Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi
Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
SP II p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
SP III p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan pasien
di rumah)
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
SP IV p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Keluarga
SP I k
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan
jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses
terjadinya
Menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
Nilai SP I k
SP II k
Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan Halusinasi
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien Halusinasi
SP III k
Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
1
2
3
1
2
3
B
1
2
3
1
2
1
2

Total nilai
Rata-rata

Keterangan:
Nilai: 1
2
3
4

: Kurang
: Cukup
: Baik
: Baik Sekali

Hari/Tgl
....................

Penilaian
Hari/Tgl
....................

Hari/Tgl
.................

PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT

DALAM MERAWAT PASIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL
Petunjuk pengisian:
Berikan nilai (1-4) pada kolom penilaian jika perawat mampu melakukan kemampuan sesuai dengan SP .
Hari/Tgl
No

Kemampuan

Pasien
SP I p
Mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien
Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi
dengan orang lain
Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak berinteraksi
dengan orang lain
Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang
Menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan orang lain dalam kegiatan harian
SP II p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekkan cara
berkenalan dengan satu orang
Membantu pasien memasukkan kegiatan berbincang-bincang
dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian
SP III p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Memberikan kesempatan kepada berkenalan dengan dua
orang atau lebih
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Keluarga
SP I k
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala isolasi sosial yang
dialami pasien beserta proses terjadinya
Menjelaskan cara-cara merawat pasien isolasi sosial
SP II k
Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan isolasi sosial
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien isolasi sosial
SP III
Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Total nilai :
Rata-rata

1
2
3
4
5
1
2
3
1
2
3
B
1
2
3
1
2
1
2

Keterangan:
Nilai: 1
2
3
4

: Kurang
: Cukup
: Baik
: Baik Sekali

Hari/Tgl

Hari/Tgl

PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN

DENGAN HARGA DIRI RENDAH
Petunjuk pengisian:
Berikan nilai (1-4) pada kolom penilaian jika perawat mampu melakukan kemampuan sesuai dengan SP .
Tgl
No
A
1
2
3
4
5
6

1
2
3
B
1
2
3
1
2

1
2

Kemampuan
Pasien
SP I p
Mengidenfikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
pasien
Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih
dapat digunakan
Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih
sesuai dengan kemampuan pasien
Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih
Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan
pasien
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Melatih kemampuan kedua
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP II p
Keluarga
SP I k
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala harga diri rendah
yang dialami pasien beserta proses terjadinya
Nilai SP I k
Menjelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah
SP II k
Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan harga diri rendah
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien harga diri rendah
Nilai SP II k
SP III k
Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata

Keterangan:
Nilai: 1
2
3
4

: Kurang
: Cukup
: Baik
: Baik Sekali

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN DEFISIT

PERAWATAN DIRI
Petunjuk pengisian:
Berikan nilai (1-4) pada kolom penilaian jika perawat mampu melakukan kemampuan sesuai dengan SP .
Tgl
No
A
1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4
B
1
2
3

1
2

1
2

Kemampuan
Pasien
SP I p
Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri
Membantu pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan
diri
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP IIp
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Menjelaskan cara makan yang baik
Membantu pasien mempraktekkan cara makan yang baik
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IIp
SP III p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Menjelaskan cara eliminasi yang baik
Membantu pasien mempraktekkan cara eliminasi yang baik
dan memasukkan dalam jadual
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
SP IV p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Menjelaskan cara berdandan
Membantu pasien mempraktekkan cara berdandan
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP IV p
Keluarga
SP I k
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala defisit perawatan
diri, dan jenis defisit perawatan diri yang dialami pasien
beserta proses terjadinya
Menjelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan
diri
Nilai SP I k
SP II k
Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan defisit perawatan diri
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien defisit perawatan diri
Nilai SP II k
SP III k
Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP IIIk
Total nilai: SPp + SP k
Rata-rata

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT DALAM MERAWAT PASIEN WAHAM

Petunjuk pengisian:
Berikan nilai (1-4) pada kolom penilaian jika perawat mampu melakukan kemampuan sesuai dengan SP .
Tgl
No
A
1
2
3
4

1
2
3
1
2
3
B
1
2
3
1
2

1
2

Kemampuan
Pasien
SP I p
Membantu orientasi realita
Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi
Membantu pasien memenuhi kebutuhannya
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP I p
SP II p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
Melatih kemampuan yang dimiliki
Nilai SP II p
SP III p
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan
obat secara teratur
Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan
harian
Nilai SP III p
Keluarga
SP I k
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala waham, dan jenis
waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya
Menjelaskan cara-cara merawat pasien waham
Nilai SP I k
SP II k
Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan waham
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien waham
Nilai SP II k
SP III k
Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total nilai: SP p + SP k
Rata-rata

Keterangan:
Nilai: 1
2
3
4

: Kurang
: Cukup
: Baik
: Baik Sekali

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

PENILAIAN KEMAMPUAN PERAWAT

DALAM MERAWAT PASIEN RISIKO BUNUH DIRI
Petunjuk pengisian:
Berikan nilai (1-4) pada kolom penilaian jika perawat mampu melakukan kemampuan sesuai dengan SP .
Tgl
No
A
1
2
3
4
5
1
2
3

1
2
3
4
5

Kemampuan
Pasien
SP I p
Mengidentifikasi benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
Mengamankan benda-benda yang dapat membahayakan
pasien
Melakukan kontrak treatment
Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
Nilai SP I p
SP II p
Mengidentifikasi aspek positif pasien
Mendorong pasien untuk berfikir positif terhadap diri
Mendorong pasien untuk menhargai diri sebagai individu
yang berharga
Nilai SP II p
SP III p
Mengidentifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
Menilai pola koping yang biasa dilakukan
Mengidentifikasi pola koping yang konstruktif
Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif
Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif
dalam kegiatan harian
Nilai SP III p

SP IV p
1
2
3
B
1
2
3
1
2

1
2

Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien

Mengidentifikasi cara mencapai rencana masa depan yang
realistis
Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam
rangka meraih masa depan yang realistis
Nilai SP IVp
Keluarga
SP I k
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
merawat pasien
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala risiko bunuh diri,
dan jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta
proses terjadinya
Menjelaskan cara-cara merawat pasien risiko bunuh diri
Nilai SP I k
SP II k
Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
dengan risiko bunuh diri
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien risko bunuh diri
Nilai SP II k
SP III k
Membantu keluarga membuat jadual aktivitas di rumah
termasuk minum obat (discharge planning)
Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
Nilai SP III k
Total Nilai: SP p + SP k
Rata-rata

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl