FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :..................
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : ...............
Nama Mahasiswa : ........................................
Nim
: ........................................

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: .................................

Masuk Rumah Sakit : Tanggal ............................... Jam ...............
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap :
Tempat / tanggaI lahir :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :

Jenis kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Pendidikan :

Alamat

G .... P ... A ....

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto / Alloanamnesis ...................., Tanggal: ......................, Jam: .............
Keluhan utama:

Riwayat Penyakit Sekarang:

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(+) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu

(-) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur
(Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Kakek
Nenek
Ayah

Sehat

Ibu

Sehat

Saudara

Sehat

Anak anak

Sehat

Penyebab
Meninggal

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Haid
(*) Haid terakhir 11 Januari 2012

(*) Jumlah normal dan lamanya 5 hari

(15 tahun) Menarche

(*) Teratur

(*) Tidak nyeri

Taksiran partus 18 Oktober 2012

Kehamilan
Kehamilan ke 2
Komplikasi kehamilan terdahulu: hiperemesis gravidarum
Abortus: tidak ada
Lain-lain: Persalinan
Persalinan ke-1: lahir normal dibantu dokter ahli kebidanan kandungan
Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak
BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 47 kg

Berat tertinggi kapan (Kg) : 49 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 49 kg (sebelum sakit)
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ( )
Pendidikan
(-) SD
(-) Akademi

(-) SLTP
(+) SLTA
(-) Universitas

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

Naik ( )

(-) Sekolah Kejuruan

::::-

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 20 Maret 2012, jam 15.25
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 158 cm
Berat badan
: 49 kg
Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 140 x/menit
Suhu
: 37 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
: 28 kali/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi
: Baik (IMT = 19,6)
Kesadaran
: CM
Sianosis
:Edema umum
:Habitus
: Asthenikus
Cara berjalan
: normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif)
: aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa
: 25 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir
: wajar
Kulit
Warna
Jaringan parut

: sawo matang
:-

Effloresensi
Pigmentasi

:: normal

Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat : Umum
Setempat
Lapisan lemak
Lain-lain

: merata
: merata
::: sedikit
:-

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar

Pembuluh darah : normal, kolateral (-)

Lembab / kering : Lembab
Turgor
: Baik
Ikterus
:Edema
:-

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk
: simetris
Pembuluh darah : tidak ada kolateral
Buah dada
: simetris, normal
Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Kiri
Kanan
Kiri
Auskultasi
Kanan
Perkusi

Jantung
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Perut
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal saat membuka dan menutup

: mendatar, ada striae tidak berwarna, tidak tampak pembuluh darah kolateral
: Pemeriksaan Leopold tidak dilakukan
: timpani-redup, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
: bising usus normal, 10 kali/menit, denyut jantung janin tidak diperiksa

Alat Kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Vagina: tidak dilakukan pemeriksaan
Tungkai dan Kaki
Luka: Varises : Edema: Lain-lain: LABORATORIUM
Lab tanggal : 17 Maret 2012 Pukul 12.25
Hb
: 13,5 g/dL
Ht
: 39%
Leukosit
: 8900/L
Trombosit
: 325.000/L
Glukosa sewaktu: 92 mg/dL
Elektrolit
Na = 138 mEq/L
K
= 3,38mEq/L
Cl = 103 mEq/L
Urin lengkap: tidak diperiksa
Pemeriksaan penunjang lain: tidak dilakukan
RINGKASAN (RESUME)
OS datang dengan keluhan mual berat sejak 10 hari SMRS. Ia juga merasa lemas,
sering muntah, tidak nafsu makan sehingga tidak dapat beraktivitas normal. Bersamaan
dengan keluhan tersebut, OS juga mengalami demam sampai hari ke-7. OS sedang hamil usia
10 minggu. Tidak ada temuan yang bermakna pada pemeriksaan fisik dan penunjang.
DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS
1. G2P1A0 kehamilan 10 minggu dengan hiperemesis gravidarum
Dasar: Mual, muntah mengganggu pada kehamilan usia muda (trimester 1)
DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Infeksi saluran kemih (akut pielonefritis)
Dasar: OS mengeluh mual, muntah, demam, kadang sakit di pinggang, ditambah
faktor risiko perempuan mudah terserang infeksi saluran akut.
PENATALAKSANAAN
1.
- Koreksi cairan yang mengandung elektrolit dan nutrisi untuk mencukupi
kebutuhan OS yang kurang asupan makanan selama sakit. Dapat diberikan infus

aminofluid 30 tetes/menit sampai keadaannya membaik (bisa makan seperti biasa,

tidak muntah lagi)
Ondansetron 4 mg/ml injeksi untuk penanganan segera mualnya.
Vitamin B6 25 mg 3x1 tablet ditambah dengan Doxylamin 12,5 mg 3x1 tablet
untuk mengurangi rasa mual.
Metoklopramid 5 mg 3x1 tablet jika diperlukan penghilang mual tambahan.
Pemberian obat penenang (jika pemicunya faktor psikologis). Dapat digunakan
diazepam 10 mg, digunakan seperlunya.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Urinalisis untuk menilai adanya keton dan berat jenis urin yang meningkat karena
penurunan cairan
2. Elektrolit serum dan keton di darah. Pemantauan elektrolit untuk menilai
kemungkinan terjadi asidosis metabolik hiperkloremik, menurunnya kadar Natrium
atau Kalium, dan menilai fungsi ginjal dan status cairan tubuh.
3. Hematokrit untuk memantau penurunan cairan tubuh (hematokrit akan meningkat jika
cairan tubuh berkurang/dehidrasi)
RENCANA PENGELOLAAN
1. Non - Medika Mentosa
- Hindari bau, makanan, minuman yang merangsang mual
- Mengkonsumsi air jahe atau makanan yang mengandung mint untuk
menghilangkan mual
2. Medika Mentosa
- Ondansetron 4 mg/ml injeksi untuk penanganan segera
- Vitamin B6 25 mg 3x1 tablet ditambah dengan Doxylamin 12,5 mg 3x1 tablet
- Metoklopramid 5 mg 3x1 tablet
- Infus aminofluid 3000 mL/hari (30 tetes/menit)
3. Edukasi
- Konsultasi ahli jiwa jika diperlukan
- Makan cukup agar tidak memicu pembentukan keton yang berbahaya bagi janin.
PENCEGAHAN
- Primer : Hindari bau yang merangsang mual,
- Sekunder : Cepat berobat jika keadaan memburuk, observasi tanda-tanda vital
secara ketat untuk mengantisipasi perburukan karena kekurangan cairan dan
nutrisi, terapi cairan untuk koreksi keadaannya.
- Tersier : rawat intensif dan observasi ketat.
PROGNOSIS
Ad vitam: Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam
FOLLOW UP
21 Maret 2012, jam 11.00

S
O

A
P

: sedikit mual dan lemas

: KU tampak sakit ringan
T= 36,1C
Tensi = 110/70 mmHg
HR = 83x/menit
RR = 21x/menit
: G2P1A0 H10 minggu dengan hyperemesis gravidarum
: Observasi TTV, KU, Kesadaran, penuhi nutrisi ibu.