Laporan Kasus

CHF ec HHD, Tb Paru kasus baru on OAT bulan ke 3, DM tipe 2

Abraham Bayu Theodoron

11-2014-350

Identitas

Nama
: Nn W
Umur
: 44 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Cideng, Jakarta Pusat
Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2015

Anamnesis
Autoanamnesis : 14 Juli 2015
Keluhan Utama :
Bengkak pada kedua kaki sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan Tambahan :
Rasa sesak pada dada sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan bahwa kedua kakinya bengkak sejak 1 minggu
yang lalu. Bengkak dirasakan menjalar pada daerah paha dan kedua
tangan pasien. Pasien juga merasakan adanya rasa sesak pada daerah
dada yang dirasakan bersamaan pada saat kaki pasien mulai bengkak.
Sesak tidak disertai dengan batuk dan nyeri pada dada. Sesak dirasakan
pada saat beraktivitas maupun pada saat beristirahat, dan sesak terasa
lebih berat pada saat pasien berbaring, sehingga dirasakan seperti
adanya cairan yang mau keluar dari tenggorokan. Sesak dirasakan
mulai berkurang pada saat hari kedua dirawat di rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga merasakan adanya rasa lemas pada seluruh badan. Tidak ada

keluhan demam, pusing, mual dan muntah pada pasien. Pasien belum
buang air besar selama 1 minggu. Pasien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi dan juga mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus yang
sudah diketahui sejak 7 tahun yang lalu. Pasien masih mengkonsumsi
obat diabetes melitus sampai saat ini. Pasien juga sedang dalam masa
pengobatan OAT yang masuk pada bulan ketiga. Sebelumnya pasien
pernah dirawat tiga kali di rumah sakit dengan keluhan yang serupa.
Pasien tidak mempunyai riwayat kebiasaan merokok dan minum
minuman beralkohol.

Riwayat Penyakit Dahulu

Umum
Asthma : tidak ada
Pneumonia: tidak ada
Hipertensi : ada
Diabetes : ada
Stroke : tidak ada
Alergi : tidak ada
Hepatitis : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Asthma
: tidak ada
Pneumonia : tidak ada
Hipertensi
: tidak ada
Diabetes
: tidak ada
Stroke
: tidak ada
Alergi
: tidak ada
Hepatitis
: tidak ada

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran
Tanda Vital

: Compos mentis
: Tekanan Darah :160/90mmHg
Nadi
: 88 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Suhu
: 36.0oC
Keadaan gizi : baik
Sianosis
: tidak ada

Pemeriksaan Umum
Mata : dalam batas normal
Telinga: dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Leher : Tekanan Vena Jugularis 5+2 cm H2O
Paru-paru : - Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal
- Nyeri tekan (-), tidak teraba benjolan
- Redup pada lapang paru kanan bawah
- Suara nafas vesikuler, Rh (+/+), Wh (-/-)

Pemeriksaan Umum
Jantung :
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 4

Palpasi
Ictus cordis teraba kuat angkat pada ICS 4, 2cm lateral dari
garis midclavicularis kiri

Perkusi
Batas atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri : ICS V 1 cm lateral linea midaxilla kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternal kanan

Auskultasi
BJ 1 2 murni regular
Murmur(-) gallop (-)

Pemeriksaan Umum
Abdomen :
Nyeri tekan (-), tidak teraba benjolan, timpani (+), shifting
dullnes (-), undulasi (-), bunyi usus 3x/menit
Anggota gerak: dalam batas normal
Tungkai dan kaki : luka (-) , varises (-), oedem (+)

Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan

11/7/15

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Hemoglobin

9.1

13.0 18.5

g/dL

Hematokrit

26.4

35 45

Leukosit

5,790

4000-10000

/mm3

Eritrosit

2.9

4.5 5.5

juta/L

Trombosit

155.000

150,000 450,000

/mm3

144

< 140

mg/dL

2.45

3,5 5,2

g/dL

Ureum

91

15 50

mg/dL

Kreatinin

1.94

0.6 1.3

mg/dL

Hema Rutin

Gula Darah
Gula Darah Sewaktu
Fungsi Liver
Albumin
Fungsi Ginjal

Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan

13/7/15

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

57

< 15

mm/jam

Protein Total

4,10

6,4 - 8,3

g/dL

Albumin

2.45

3,5 5,2

g/dL

Globulin

1,96

1,5 3,0

g/dL

Ureum

87

15 50

mg/dL

Creatinin

1.93

0.6 1.3

mg/dL

159

<140

mg/dL

Hitung Jenis Normal

LED
Fungsi Liver

Fungsi Ginjal

Gula Darah
Gula Darah 2 jam PP

Pemeriksaan Lab
Pemeriksaan

14/7/15

Hasil

Nilai rujukan

Satuan

Hemoglobin

8.8

13.0 18.5

g/dL

Hematokrit

23.3

35 45

Leukosit

6,620

4000-10000

/mm3

Eritrosit

2.74

4.5 5.5

juta/L

Trombosit

138.000

150,000 450,000

/mm3

81

< 140

mg/dL

Hema Rutin

Gula Darah
Gula Darah 2 jam PP

Resume
Perempuan usia 40 tahun mengeluh bahwa kedua kakinya bengkak
sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak dirasakan menjalar pada daerah
paha dan kedua tangan pasien. Pasien juga merasakan adanya rasa
sesak pada daerah dada yang dirasakan bersamaan pada saat kaki
pasien mulai bengkak. Sesak tidak disertai dengan batuk dan nyeri
pada dada. Sesak dirasakan pada saat beraktivitas maupun pada saat
beristirahat, dan sesak terasa lebih berat pada saat pasien berbaring,
sehingga dirasakan seperti adanya cairan yang mau keluar dari
tenggorokan. Sesak dirasakan mulai berkurang pada saat hari kedua
dirawat di rumah sakit.

Resume
Pasien juga merasakan adanya rasa lemas pada seluruh badan. Tidak ada
keluhan demam, pusing, mual dan muntah pada pasien. Pasien belum
buang air besar selama 1 minggu. Pasien mempunyai riwayat penyakit
hipertensi dan juga mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus yang
sudah diketahui sejak 7 tahun yang lalu. Pasien masih mengkonsumsi obat
diabetes melitus sampai saat ini. Pasien juga sedang dalam masa
pengobatan OAT yang masuk pada bulan ketiga. Sebelumnya pasien
pernah dirawat tiga kali di rumah sakit dengan keluhan yang serupa.
Pasien tidak mempunyai riwayat kebiasaan merokok dan minum minuman
beralkohol. Pada keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan serupa

Resume
Pada pemeriksaan fisik didapatkan oedem (+) pada
kedua tungkai bawah dan pada auksultasi ditemukan
bunyi Rhonki pada lapang paru kiri dan kanan.
TTV 160/90 mmHg, RR 22x/menit, nadi 828x/menit ,
suhu 36,0C.
Pemeriksaan Laboratorium :
Hb 8,8 gr/dL, Ht 23,3%, Leukosit 6.620 /uL , trombosit
138.000 /uL, Gula darah 2 jam PP 81 mg/dL.
Pemeriksaan Rongten Thorax :
Terdapat gambaran efusi pleura dekstra dan
kardiomegali

Diagnosis Kerja
1. CHF ec HHD
2. TB paru kasus baru on OAT bulan ke 3
3. DM tipe 2

Diagnosis Banding
1. Edema pulmonal non kardiogenik
2. PPOK

Penatalaksanaan
Medikamentosa :
IVFD RL 800cc/6jam
Isosorbid Dinitrat 5mg sublingual
Furosemide 2x40 mg
Captopril 3x25 mg
Rifampisin 1x450 mg
INH 1x300 mg
B6 10 mg 3x1
Non-medikamentosa :
Nasal canul O2

Rencana pengelolaan
15/7
S
Keluhan bengkak sudah berkurang, rasa sesak masih dirasakan, nyeri
dada (-)
O KU Tampak sakit sedang, Kesadaran CM
TD : 180/100 mmHg
RR : 86 x/menit
HR : 22 x/menit
Thorax : nyeri tekan (-), perkusi redup pada lapang paru kanan bawah,auksultasi
Rh(+/+)
A CHF ec HHD, TB paru kasus baru on OAT bulan ke 3, DM Tipe 2
P IVFD RL 800cc/6jam
Isosorbid Dinitrat 5mg sublingual
Furosemide 2x40 mg
Captopril 3x25 mg
Rifampisin 1x450 mg
INH 1x300 mg
B6 10 mg 3x1

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

TERIMA KASIH