Nomor Dokumen :
Nomor Revisi : 0
Halaman : 1 dari 4
OWNER
PT . PERTAMINA
KONTRAKTOR
NAMA PROYEK
LOKASI
NOMOR KONTRAK
RINCIAN
Halaman
Judul Dokumen
1 dari 4
COVER
2 dari 4
3 dari 4
4 dari 4
Persiapan
Rev
Tanggal
Pengecekan
Persiapan
Pengecekan
Deskripsi
PT WIJAYA KARYA
PT PERTAMINA
Disetujui
Nomor Revisi : 0
Halaman : 2 dari 4
Cek EPB yang terpasang apakah sesuai dengan dokumen spesifikasi / Data
Sheet
Cek instalasi apakah sesuai dengan P&ID dan Gambar Standar Instalasi
Cek instalasi support . Support yang terpasang harus mampu menopang berat
EPB serta bebas dari vibrasi .
Cek kabel entri EPB . Bila ada yang tidak digunakan akan ditutup dengan
blind plug
10
11
12
Cek
13
Cek ATEX certificate serta sertifikat kalibrasi untuk EPB yang akan
dipasang
14
15
Saksi 1 ( Vendor )
Saksi 2 ( WIKA )
Saksi 3 ( Pertamina )
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Tanggal
Tanggal
Tanggal
EPB-A-08
EPB-A-07
EPB-A-06
EPB-A-05
EPB-A-04
EPB-A-03
EPB-A-02
NO
EPB-A-01
TAG NUMBER
Nomor Revisi : 0
Halaman : 3 dari 4
Cek EPB yang terpasang apakah sesuai dengan dokumen spesifikasi / Data
Sheet
Cek instalasi apakah sesuai dengan P&ID dan Gambar Standar Instalasi
Cek instalasi support . Support yang terpasang harus mampu menopang berat
EPB serta bebas dari vibrasi .
Cek kabel entri EPB . Bila ada yang tidak digunakan akan ditutup dengan
blind plug
10
11
12
Cek
13
Cek ATEX certificate serta sertifikat kalibrasi untuk EPB yang akan
dipasang
14
15
Saksi 1 ( Vendor )
Saksi 2 ( WIKA )
Saksi 3 ( Pertamina )
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Tanggal
Tanggal
Tanggal
EPB-A-16
EPB-A-15
EPB-A-14
EPB-A-13
EPB-A-12
EPB-A-11
EPB-A-10
NO
EPB-A-09
TAG NUMBER
Nomor Revisi : 0
Halaman : 4 dari 4
Cek EPB yang terpasang apakah sesuai dengan dokumen spesifikasi / Data
Sheet
Cek instalasi apakah sesuai dengan P&ID dan Gambar Standar Instalasi
Cek instalasi support . Support yang terpasang harus mampu menopang berat
EPB serta bebas dari vibrasi .
Cek kabel entri EPB . Bila ada yang tidak digunakan akan ditutup dengan
blind plug
10
11
12
Cek
13
Cek ATEX certificate serta sertifikat kalibrasi untuk EPB yang akan
dipasang
14
15
EPB-A-20
EPB-A-19
EPB-A-18
NO
EPB-A-17
TAG NUMBER
Saksi 1 ( Vendor )
Saksi 2 ( WIKA )
Saksi 3 ( Pertamina )
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Tanda Tangan
Tanggal
Tanggal
Tanggal