Surakarta,

Nomor
:
Lampiran : 1 set dokumen
Perihal : Rekomendasi Belajar
Pendidikan S2 Ilmu Komunikasi
Program Pascasarjana UNS
Beasiswa Kominfo Tahun 2014

Agustus 2014

Kepada
Yth. Sekretaris Program Studi
Ilmu Komunikasi Pascasarjana
Universitas Sebelas Maret
di
SURAKARTA

Berdasarkan surat dari Program Studi S2 Ilmu Komunikasi Program

Pascasarjana UNS dengan Nomor: 65/UN.27.10.18/S2-Kom/KM/2014 tanggal 16 Mei
2014 perihal Informasi Beasiswa Pendidikan S2 Ilmu Komunikasi Program
Pascasarjana UNS Tahun 2014 dari Kementrian Komunikasi dan Informatika RI, kami
menyambut baik informasi tersebut di atas.
Untuk itu, guna mendukung kinerja Sumber Daya Manusia di lingkungan
internal kami pada khususnya dan lingkungan eksternal pada umumnya sebagai
aparat pemerintah, kami memberikan izin staf kami, yaitu:
Nama

: URIP RAHAYU, S.Sos

NIP

: 19851015 201001 2 026

Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III b

Jabatan

: Staf di Bapermas, PP, PA dan KB Kota Surakarta

untuk mengikuti program beasiswa tersebut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BAPERMAS, PP, PA DAN KB

KOTA SURAKARTA

Drs. Anung Indro Susanto, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19611109 198802 1 001

Surakarta, 11 Agustus 2014

Perihal : Permohonan Rekomendasi
Tugas Belajar Pendidikan S2
Ilmu Komunikasi UNS
Beasiswa Kominfo Tahun 2014

Kepada
Yth. Walikota Surakarta
Melalui Kepala Bapermas PP, PA dan KB
Kota Surakarta
di SURAKARTA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: Urip Rahayu, S.Sos

NIP

: 19851015 201001 2 026

Pangkat/ Gol. Ruang

: Penata Muda Tk.I/ III b

Jabatan

: Staf

Unit Kerja

: Bapermas PP, PA dan KB Kota Surakarta

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi belajar untuk untuk melanjutkan

pendidikan/ belajar di Jenjang S2 Program Pascasarjana Ilmu Komunikasi Jurusan
Manajemen Komunikasi Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik (FISIP) Universitas
Sebelas Maret Surakarta.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijakannya kami haturkan
terimakasih.

Hormat kami
Pemohon,

Urip Rahayu, S.Sos

NIP. 19851015 201001 2 026

Surakarta,
Nomor
:
Lampiran : 1 set dokumen
Perihal : Permohonan Tugas Belajar

Yth.

Agustus 2014

Kepada
Walikota Surakarta
Melalui Kepala BKD Kota Surakarta

Berdasarkan surat permohonan Tugas Belajar:

Nama

: URIP RAHAYU, S.Sos

NIP

: 19851015 201001 2 026

Pangkat/ Gol. Ruang

: Penata Muda Tk.I / III b

Jabatan

: Staf di Bapermas, PP, PA dan KB Kota Surakarta

dengan ini kami mohon untuk diterbitkan surat tugas belajar untuk melanjutkan
pendidikan/ belajar di Jenjang S2 Program Pascasarjana Ilmu Komunikasi
Jurusan Manajemen Komunikasi Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik (FISIP)
Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut:
1. Surat Keterangan jasmani dan rohani dari dokter;
2. Copy kartu PNS;
3. Copy Keputusan Pengangkatan CPNS;
4. Copy Keputusan Pengangkatan PNS;
5. Copy Keputusan Kenaikan pangkat terakhir;
6. SKP 2 Tahun terakhir;
7. Surat rekomendasi Kepala bapermas PP, PA dan KB Kota Surakarta;
8. Surat jaminan pembiayaan Tugas Belajar beasiswa Kominfo tahun 2014
9. Surat keterangan dari Kepala bapermas PP, PA dan KB mengenai Bidang
ilmu yang ditempuh sesuai pengetahuan atau keahlian yang dipersyaratkan
dalam jabatan pada organisasi;
10. Pengumuman diterima;
11. Surat pernyataan
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BAPERMAS, PP, PA DAN KB

KOTA SURAKARTA

Drs. Anung Indro Susanto, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19611109 198802 1 001

SURAT KETERANGAN
NOMOR:
Berdasarkan Pengumuman Rektor Universitas Sebelas Maret Nomor: 8259/UN27/PP/2014
Tentang Hasil Seleksi Ujian Tulis dan Registrasi Mahasiswa Baru Pascasarjana Program
Magister Universitas Sebelas Maret Tahun 2014/ 2015 disampaikan bahwa Pegawai Negeri
Sipil:
Nama

: Urip Rahayu, S.Sos

NIP

: 19851015 201001 2 026

Pangkat/ Gol. Ruang

: Penata Muda Tk.I/ III b

Jabatan

: Staf

Unit Kerja

: Bapermas PP, PA dan KB Kota Surakarta

diterima sebagai SPMB Pascasarjana Program Magister (S-2) Ilmu Kominikasi Minat
Manajemen Komunikasi Universitas Sebelas Maret Tahun 2014.
Sehubungan dengan itu, bidang studi yang akan ditempuh mempunyai hubungan atau sesuai
dengan tugas pekerjaannya sebagai penyuluh keluarga berencana.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Surakarta, ...
KEPALA BAPERMAS, PP, PA DAN KB
KOTA SURAKARTA

Drs. Anung Indro Susanto, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19611109 198802 1 001

SURAT PERNYATAAN TUGAS BELAJAR

NOMOR
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

NIP

Pangkat/ Gol. Ruang

Jabatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama

Laili Hikmawati Azizah, S.Sos

NIP

19821009 201001 2 023

Pangkat/ Gol. Ruang

Penata Muda Tk.I/ III b

Jabatan

Staf

Unit Kerja

Bapermas PP, PA dan KB Kota Surakarta

Dalam 1 (satu) tahun terakhir:

1. Tidak sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara;
2. Tidak sedang mengajukan upaya hukum keberatan ke badan pertimbangan
kepegawaian (BAPEK);
3. Tidak sedang/ dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat
berat;
4. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat berat;
5. Tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun
6.
7.
8.
9.

pelanggaran;
Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan;
Tidak sedang melaksanakan kewajiban ikatan dinas;
Tidak pernah gagal dalam tugas belajar yang disebabkan kelalaiannya;
Tidak pernah dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahannya dijatuhi hukuman
disiplin tingkat sedang/ berat.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasi pengajuan tugas
belajar, dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Surakarta, 18 Agustus 2014