Barang
Jumlah
Chek
Ya
Tidak
Yang Menyerahkan
Penerima
...................................................
........................................
Barang
Jumlah
Ya
Chek
Tidak
Yang Menyerahkan
Penerima
...................................................
........................................
Barang
Jumlah
Ya
Chek
Tidak
Yang Menyerahkan
Penerima
...................................................
........................................
Keterangan
Penerima
..............................
Keterangan
Penerima
..............................
Keterangan
Penerima
..............................