DATA DASAR

PROFIL DESA / KELURAHAN

DE
BH

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

G
L I S R D A NY A
E
JA

INE

KA PE KASA
R

:
:
:
:

SELEMAK
HAMPARAN PERAK
DELI SERDANG
SUMATERA UTARA

TAHUN 2009

PELAKSANA PENDATAAN

NAMA

: 1. AHMAD TAUFIK HSB

2. IDHARANI
3. MUHADI
( PERANGKAT DESA SELEMAK )

TANGGAL PENGISIAN

: 30 September 2009

KEPALA DESA SELEMAK

SULAIMAN

DAFTAR ISIAN
DATA DASAR PROFIL DESA/ KELURAHAN

I.

KEADAAN UMUM WILAYAH DESA

A. BATAS WILAYAH DESA
Letak batas

Sebelah
Sebelah
Sebelah
Sebelah

Utara
Selatan
Timur
Barat

desa/kelurahan

ket

B. LUAS WILAYAH DESA MENURUT PENGGUNAANNYA

No.
1
1.

2.

penggunaan
2
Pemukiman
a. Pemukiman
b. Pemukiman
c. Pemukiman
d. Pemukiman
e. Pemukiman

Pejabat Pemerintah
ABRI
Real Estate
KPR-BTN
Umum

Untuk Bangunan
a. Perkantoran
b. Sekolah
c. Pertokoan/Perdagangan
d. Pasar
e. Terminal
f. Tempat Peribadatan ( Mesjid,Gereja,Pura,
Vihara, Dll )
g. Kuburan / Makam
h. Jalan
i. Lain-lain

Lanjutan B

luas ( hA )
3

3.

Pertanian / Sawah
a. Sawah Pengairan Teknis ( irigasi )
b. Sawah Pengairan Setengah Teknis
c. Sawah Tadah Hujan
d. Sawah Pasang Surut
Jumlah Luas sawah

4.

Ladang/ Tegalan

5.

Perkebunan
a. Perkebunan Rakyat
b. Perkebunan Negara
c. Perkebunan Swasta
Jumlah Luas Perkebunan

6.

Padang Rumput.Stepa/Ladang Gembalaan/

Pangonan

7.

Hutan
a. Hutan
b. Hutan
c. Hutan
d. Hutan
e. Hutan
f. Hutan
g. Hutan
h. Hutan

8.

9.

Milik Warga Masyarakat

Asli
Sekunder
Buatan
Suaka
Lindung
Produksi
Mangrove ( Hutan Bakau )

Rekreasi dan Olah Raga

a. Lapangan Sepak Bola
b. Lapangan Vooly
c. Lapangan Basket
d. Lapangan Golf
e. Taman Rekreasi
f. Dll
Jumlah Luas tempat Rekreasi dan OIah Raga
Perikanan Darat / Air Tawar
a. Tambak
b. Kolam
c. Empang/ Tebat
Jumlah Luas Perikanan

C. 1. ORBITASI,WAKTU TEMPUH DAN LETAK DESA

nO.

ORBITASI JARAK DAN TEMPUH

ket

1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jarak Ke Ibukota Kecamatan

Jarak Ke Ibukota Kabupaten
Jarak Ke Ibukota Provinsi
Waktu Tempuh Ke Ibukota Kecamatan
Waktu Tempuh Ke Ibukota Kabupaten
Waktu Tempuh Ke Pusat Fasilitas
( Ekonomi, Kesehatan, Pemerintahan )

Catatan :
Diukur dengan mempergunakan alat Transport
masyarakat umum di Desa bersangkutan.

yang

digunakan

2. KETERSEDIAAN ALAT ANGKUTAN UMUM

nO.
1
1.
2.
3.

KETERANGAN
2

ADA/ TIDAK ADA

3

Setiap Saat ( Menit ) / Tiap jam

Setiap Hari
Setiap Minggu

D. TOPOGRAFI ATAU BENTANG LAHAN

nO.
1
1.
2.

ORBITASI JARAK DAN TEMPUH

2

ket
3

Dataran
Perbukitan / Pegunungan

E. KONDISI GEOGRAFIS
nO.
1

ORBITASI JARAK DAN TEMPUH

2

ket
3

1.
2.
3.

Tinggi tempat dari Permukaan Laut

Curah Hujan rata-rata pertahun
Keadaan suhu rata-rata

F. KESUBURAN TANAH
nO.
1
1.
2.
3.
4.

ORBITASI JARAK DAN TEMPUH

2

ket
3

Sangat Subur
Subur
Sedang
Tidak Subur

G. TINGKAT EROSI TANAH

nO.
1
1.
2.
3.
4.

TINGKAT EROSI
2

LUAS ( hA )
3

Tidak Ada Erosi

Erosi Ringan
Erosi Sedang
Erosi Berat

H. KEDALAMAN SOLUM TANAH

( Ketebalan Kulit Bumi/ Tanah yang Mengandung Hara )
nO.
1
1.
2.

KEDALAMAN ( CM )
2

LUAS ( HA )
3

Lebih dari 200

Kurang dari 50
Jumlah

II.

KEPENDUDUKAN DAN TRANSMIGRASI

A. KEPENDUDUKAN
1. Jumlah Penduduk Seluruhnya :
Jiwa
2. Jumlah Kepala Keluarga
:
KK
3. Jumlah Penduduk dirinci menurut golongan,usia,jenis klamin

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.

GOLONGAN UMUR

JENIS KLAMIN
LK
PR

JUMLAH

0-12 Bulan
13 Bln-4 Tahun
5-6 Tahun
7-12 Tahun
13-15 Tahun
16-18 Tahun
19-25 Tahun
26-35 Tahun
36-45 Tahun
46-50 Tahun
51-60 Tahun
61-75 Tahun
76 Tahun Keatas

B. KEPADATAN PENDUDUK
NO
1.
2.
3.
4.

keterangan

jumlah

LAKI-LAKI
PEREMPUAN
JUMLAH SELURUHNYA
KEPADATAN PENDUDUK

C. PERUBAHAN PENDUDUK
JUMLAH
NO.
1.
2.
3.
4.

PERUBAHAN

LK

PR

LAHIR
MENINGGAL
PENDUDUK MASUK ( DATANG )
PENDUDUK KELUAR ( PERGI )

D. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN PENDUDUK

1. Sektor Pertanian Tanaman Pangan
NO.

Status

JUMLAH ( Orang )

1.
2.
3.
4.
5.

Pemilik Tanah Sawah

Pemilik Tanah Tegal/Ladang
Penyewa/ Penggarap
Penyakap
Buruh Tani
Jumlah

2. Sektor Perkebunan/ Perladangan

NO.
1.
2.

Status

JUMLAH ( Orang )

Pemilik Tanah Perkebunan

Buruh Perkebunan
Jumlah

3. Sektor Peternakan
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Status
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

JUMLAH ( orang )

Pemilik Ternak Sapi

Pemilik Ternak Kambing
Pemilik Ternak Ayan
Pemilik Ternak Kerbau
Pemilik Ternak Kuda
Pemilik Ternak Itik
Pemilik Ternak Domba
Buruh Peternak
Jumlah

4. Sektor Perikanan / Kenelayanan

NO.
1.
2.
3.
4.

Status
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

Pemilik
Pemilik
Pemilik
Pemilik

Kapal
Perahu / sampan
Penanam Rumput Laut
Kolam

JUMLAH ( orang )

5.
6.
7.

Jumlah Pemilik Tambak

Jumlah Pemilik Keramba Sejenisnya
Jumlah Buruh Perikanan / Kenelayanan
Jumlah

5. Sektor Pertambangan Galian C

NO.
1.
2.
3.

Status

JUMLAH ( 0rang )

Jumlah Pemilik
Usaha Pertambangan
Galian C
Jumlah Pemilik
Perdagangan Hasil
Galian C
Jumlah Buruh Usaha Pertambangan
Galian C
Jumlah

6. Sektor Industri Kecil / Kerajinan

NO.
1.
2.
3.
4.

Status

JUMLAH ( 0rang )

Jumlah Pemilik Usaha Kerajinan

Pemilik Usaha Industri Rumah Tangga
Pemilik Usaha Industri Kecil
Jumlah
Buruh
Industri
Kecil/Kerajinan/Rumah Tangga
Jumlah

7. Sektor Industri Besar / Sedang

NO.
1.
2.

Status
Jumlah Pemilik Usaha Industri Besar
Jumlah Pemilik Usaha Industri Sedang

JUMLAH ( 0rang )

3.

Jumlah Buruh Industri

Jumlah

8. Perdagangan
NO.

Status

1.

Jasa Pemerintahan / Non Pemerintahan

a. Pegawai Negeri Sipil
1. Pegawai Kelurahan
2. Guru
3. Pegawai Negeri Sipil
4. Kepolisian
5. TNI - AD
6. TNI - AL
7. TNI - AU
8. Bidan
9. Perawat
b. Pensiunan ABRI/ Kepolisian/ PNS
c. Pegawai Swasta
d. Pegawai BUMN
e. Pensiunan Swasta

2.

Jasa Lembaga Keuangan

a. Perbankan
b. Perkreditan Rakyat
c. Pegadaian
d. Asuransi

3.

Jasa Perdagangan
a. Pasar Desa
b. Warung
c. Kios
d. Kios Warnet
e. Toko

4.

Jasa Penginapan
a. Losmen
b. Hotel
c. Wisma
d. Asrama Pondokan

5.

Jasa Komunikasi dan Angkutan

a. Angkutan tak bermotor
b. Angkutan sepeda Motor

JUMLAH ( 0rang )

c. Angkuitan Umum
d. Perahu
e. Kapal Motor Laut ( KM )
6.

Jasa Pelayanan Hukum dan Nasihat

a. Notaris
b. Pengacara
c. Konsultan

7.

Jasa Keterampilan
a. Tukang Kayu
b. Tukang Batu
c. Tukang Jahit/ Bordir
d. Tukang Cukur

8.

Jasa Lainnya
a. Listrik, Gas
b. Depot Air Minum
c. Konstruksi
d. Jasa Persewaan
e. Jasa Kemasyarakatan
Perorangan

Umum

dan

9.
Jasa yang lain lain
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah

9. Struktur Pemilikan Tanah

NO.
1.
2.
3.
4.

LUAS PEMILIKAN TANAH

Kurang dari 0,1 Ha
0,1 0,5 Ha
0,6 1,0 Ha
1,1 1,5 Ha

JUMLAH ( 0rang )

5.
6.
7.
8.

1,6 2,0 Ha
3 5 Ha
6 10 Ha
Lebih dari 10 Ha
Jumlah

E. ANGKATAN KERJA
1. Angkatan Kerja
NO.

ANGKATAN KERJA

1.
2.
3.

JUMLAH ( Orang )

Penduduk Usia Kerja

Penduduk Usia Kerja yang Bekerja
Penduduk Usia Kerja yang Belum Bekerja
Jumlah

2. Kualitas Angkatan
ditamatkan
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kerja dirinci menurut Pendidikan yang

ANGKATAN KERJA

JUMLAH ( Orang )

Buta Aksara dan Angka

Tidak Tamat SD
Tamat SD
Tamat SLTP
Tamat SLTA
Tamat Akademik ( D1-D3 )
Sarjana S1
Sarjana S2
Sarjana S3

III.
A.

NO.

Jumlah
PEMASYARAKATAN P4
BERPEMERINTAHAN

KESADARAN

BERBANGSA

DAN

KESADARAN BERPEMERINTAHAN DAN BERBANGSA

1. Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan
Uraian

keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Jumlah Wajib Pajak PBB

Jumlah Wajib Pajak PBB yang bermukim
diluar Desa
Target Penerimaan Pajak PBB
Jumlah Wajib Pajak yang telah melunasi
Realisasi Penerimaan Pajak PBB

2. Toleransi dan keharmonisan antar Suku,Adat, Ras, dan

Agama
NO.
1.
2.
3.
4.

Uraian

Jlh.kejadian

Perpecahan umat intern agama

Pertentangan antar umat beragama
Perbedaan antar ras
Kejadian perang antar suku

3. Peran serta penduduk dalam kegiatan pemilu

periode PEMILU yang lalu

NO.
1.
2.

PEMIL
U
TAHUN

Uraian

PEMIL
U
TAHUN

pada dua

KETERANGAN

Jumlah Penduduk yang telah

memiliki hak pilih
Jumlah
Penduduk
yang
menggunakan hak pilihnya

4. Kesadaran Masyarakat
NO.
1.
2.
3.

Uraian

keterangan

Kepatuhan masyarakat dalam berlalu lintas

Kesadaran masyarakat dalam memperingati
hari hari raya Nasional

4.

Kesadaran masyarakat dalam memelihara

kebersihan lingkungan
Kesadaran dalam mengkonsumsi barang
produk dalam Negeri

5. Partisipasi Masyarakat dalam Pembangunan

a. Partisipasi masyarakat dalam Pengambilan Keputusan
NO.
1.
2.
3.

Jenis keputusan

jUMLAH

Keputusan Desa
Keputusan Kepala Desa
Jumlah Seluruh Keputusan

b. Partisipasi masyarakat dalam Kegiatan Pembangunan

KEADAAN
NO.

Kegiatan Pembangunan

SWADAYA

LAINNYA

TOTAL

1.
2.
3.

c. Realisasi Rencana Pembangunan Tahunan Desa

NO.
1.
2.
3.

rENCANA KEGIATAN

KETERANGAN
-

d.

NO.
1.
2.

Partisipasi masyarakat
Pembangunan

dalam

Perencanaan

Kegiatan

URAIAN

jUMLAH

Seluruh Kegiatan Pembangunan Tahun ini

Kegiatan Pembangunan yang usulannya dari
masyarakat

e. Pelestarian Pembangunan ( dari Pemerintah / Swadaya )

BIAYA
NO.

1.
2.
3.

Kegiatan Pembangunan

MASIH
BERJALAN/
TERHENTI

MANFAAT
ADA/TDK
ADA

Gedung Sekolah
Tempat Peribadatan
Gedung Serba Guna
Bendungan, Waduk, Dam
Saluran Air
Jalan, Jembatan Desa
Sumber Air Minum
Pelestarian Lingkungan
Lain-lain

f. Lembaga Kegotong royongan

NO.

1.

JENIS LEMBAGA KEGOTONG

ROYONGAN
Gotong
royong
membuat rumah

dalam

STATUS
AKTIF

TIDAK
AKTIF

2.
3.

Gotong
royong
dalam
mengolah tanah
Gotong
royong
dalam
perbaikan fasilitas umum

g. Partisipasi Masyarakat dalam Pembangunan Kesehatan

NO. URAIAN
1.
2.

ADA/TDK ADA

Dana Sehat
Penerimaan per Tahun

h.

Swadaya Masyarakat
POSYANDU

dalam

Pembiayaan

Kegiatan

BIAYA
NO.

1.
2.
3.
4.
5.

Kegiatan POSYANDU

TOTAL

SWADAYA

Penyuluhan
Pendaftaran
Penimbangan
Pemberian Makan Tambahan
Lain-lain

i. Hasil Kegiatan POSYANDU

NO.
1.
2.
3
4.

Hasil Kegiatan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

bayi yang didaftar

balita yang didaftar
ibu hamil yang didaftar
bayi dan balita yang peroleh KMS

JUMLAH / ORANG

5.

Jumlah bayi dan balita yang aktif dating di

POSYADU
Jumlah bayi dan balita yang naik
timbangannya
Jumlah bayi dan balita kurang gizi

6.
7.

IV.

PEMERINTAH DESA / KELURAHAN

A.

PELAKSANAAN PEMERINTAH DESA / KELURAHAN

1. Pemantapan Pelaksanaan Undang-undang No. 5 Tahun 1979

NO.
1.
2.
3.
4.
5.

Uraian

keterangan

Penetapan Kepala Desa

BPD
LKMD
Pemerintahan Desa/ Kelurahan
TP. PKK Desa
FKPM / Polmas Desa

2. Aparat / Perangkat Pemerintahan Desa

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Uraian

keterangan

Kepala Desa
Sekretaris Desa
Kaur Pemerintahan
Kaur Umum
Kaur Pembangunan
Kaur Keuangan / Bendahara Desa
Kepala Dusun
3. Adsministrasi Pemerintah Desa / Kerlurahan

NO.
1.

Administrasi PEMERINTAHAN
Buku
a.
b.
c.

Administrasi Umum
Model A1 Keputusan Desa
Model A2 Kekayaan/Inventaris Desa
Model A3 Agenda

keterangan

2.

Buku Administrasi Penduduk

a. B1 Data Induk Penduduk
b. B2 Data Rekap Akhir Bulan

3.

Buku
a.
b.
c.

4.

Buku Administrasi PBB

Administrasi Keuangan
C1 Anggaran Desa
C2 Buku Kas Umum
C3 Buku Kas Pembantu

4. Pendidikan Aparat / Perangkat Desa

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

JABATAN APARAT PERANGKAT DESA

Kepala Desa
Sekretaris Desa
Kaur Pemerintahan
Kaur Umum
Kaur Pembangunan
Kaur Keuangan / Bendahara Desa
Kepala Dusun I
Kepala Dusun II
Kepala Dusun III

TAMATAN
SLTA
S1
SLTA
SLTA
SLTA
S1
SLTP
SLTP
SLTA

5. Badan Permusyawaratan Desa ( BPD )

NO.
1.
2.
3.

uraian

KETERANGAN

Tanggal, Bulan dan Tahun Pembentukan

Jumlah Anggota BPD
Keputusan yang dibuat/ disahkan
6. Fasilitas Prasaran Pemerintahan Desa

NO.
1.
2.
3.
4.
5.

jenis prasarana
Kantor Desa
Ruang Kerja Kepala Desa
Ruang Sekretaris Desa
Ruang Staf
Ruang BPD

ada

keterangan
Menyewa
Baik
Baik
Baik
Baik

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

B.

Ruang LKMD
Ruang TP. PKK Desa
Ruang FKPM
Ruang Rapat
Meja Kerja
Kursi Kerja
Mesin Ketik
Komputer
Lemari Arsip
Papan Data
Kursi Plastik

Baik
Baik
Baik
Baik
6 Buah
6 Uah
3 Unit
2 Unit
4 Buah
Baik
50 Buah

LEMBAGA KEMASYARAKATAN
1. Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa ( LKMD )
a. Surat Keputusan
Organisasi Kepengurusan LKMD
b. Tingkat Pendidikan Pengurus LKMD

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Jabatan
Ketua Umum
Ketua I
Ketua II
Ketua III
Sekretaris
Bendahara
Ketua Seksi Agama
Ketua
Seksi
Kamtibmas
Ketua Seksi Pendidikan
Seni dan Budaya
Ketua
Seksi
Pembangunan
Ekonomi
dan
Lingk.hidup
Ketua Seksi Kesehatan
Kependudukan dan KB
Ketua
Seksi
Kesejahteraan
dan
Sosial
Ketua Seksi Pemuda
dan
Olah Raga
Ketua
Seksi
Pemberdayaan

NAMA

Tamatan

Eka Dharmayanto, SE
Harmansyah
M. Amin
Rudiatun
Tumiren
Syaiful
Alfi Syahri
Abdul Razak
Syahreni

S1
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTA
SLTP
S1

Zulhairi

SLTA

Sulistiarini

SLTA

Ismail Jalal

SLTA

Aulia Rahman
Sofawiyah

S1
SLTA

Kesejahteraan
Keluarga

C.

Administrasi LKMD

NO.

KEGIATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Buku Tamu
Buku Ekspedisi
Buku Kas
Daftar Pengurus
Bukui Kader
Buku Tamu
Buku Notulen Rapat
Buku Inventaris
Buku Kegiatan
Buku Inventaris Proyek

JUMLAH ANGGOTA

KETERANGAN

1. Pemberdayaan Kesejahteraan Keluarga ( PKK )

NO.

KEGIATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Arisan
Simpan Pinjam
Pertemuan Rutin
Kursus Memasak
Kursus Menjahit
Simulasi P4
Posyandu
Penyuluhan
Apotek Hidup
Pemanfaatan
Pekarangan

JUMLAH ANGGOTA

BESARAN
BIAYA

2. Pelayanan Terpadu
NO.

KEGIATAN

SUMBER DANA

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Memberikan Makanan Tambahan

Pemeriksaan Ibu Hamil
Penimbangan Bayi/ Balita
Penyuluhan Kesehatan
Imunisasi
Dasa Wisma

3. Lembaga Kemasyarakatan Lainnya yang ada

NO.
1.
2.
3.
4.

Nama Lembaga Kemasyarakatan

AKTIF/TIDAK AKTIF

Kelompok Tani
Karang Taruna
Kelompok Remaja Mesjid

4. Sarana Pembelanjaan yang ada

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jenis sarana
pembelanjaan

ADA/TIDAK

jumlah

Pasar Desa
Toko
Kios Koperasi
Kios Perorangan
Warung/Toko serba ada
Pasar Swalayan
Pasar Hewan

5. Kepemilikan Kendaraan yang ada

NO.
1.
2.
3.
4.

URAIAN

JUMLAH

Pemilikan Kendaraan Bermotor Roda

Empat
Pemilikan Kendaraan Bermotor Roda Tiga
Pemilikan Kendaraan Bermotor Roda Dua
Pemilikan Kapal Motor Tempel
6. Bahan Bakar yang digunakan Rumah Penduduk

NO.

uraian

JUMLAH

1.

Rumah
Tangga
yang
menggunakan
Minyak Tanah untuk bahan baker

2.

Rumah Tangga yang menggunakan Kayu

untuk bahan bakar

3.

Rumah Tangga yang menggunakan Gas

untuk bahan bakar

4.

Rumah Tangga yang menggunakan Batu

Bara untuk bahan bakar

7. Penerangan yang digunakan Penduduk

NO.
1.
2.
3.

KEGIATAN

JUMLAH

Rumah Tangga Menggunakan Lampu

Minyak
Rumah Tangga Menggunakan Listrik
Rumah Tangga Menggunakan Listrik
Tenaga
a. Sumber Tenaga Diesel
b. Sumber Tenaga Surya
c. Sumber Tenaga Air

D.

PENATAAN DESA / KELURAHAN

1. Peta Tata Ruang Pedesaan
a. Tahun Pembuatan
:
b. Tahun Pengesahan
:
c. Nomor Pengesahan
:

2. Jenis Peta Desa

NO.

KEGIATAN

JUMLAH

1.
2.

Peta Tipologi Desa

Peta Potensi Desa
Peta Pola Pengembangan Desa

3. Ketersediaan Kawasan ( Tata Ruang Pedesaan )

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

URAIAN
Kawasan
Kawasan
Kawasan
Kawasan
Kawasan
Kawasan
Lainnya

LUASA HA

Perdagangan
Industri
Peternakan
Pemukiman
Pertanian
Lindung

4. Keadaan Desa memerlukan perhatian khusus

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

URAIAN

LUASA HA

Daerah Perumahan Kumuh

Daerah Padat Penduduk
Daerah kritis / tandus
Daerah lahan belum diusahakan
Daerah Potensi Sumber Daya Alam
Daerah Lokasi Potensial
Lainnya

V.

PEMBINAAN POLITIK DAN KEAMANAN

A.

PEMBINAAN POLITIK
1. Organisasi Sosial dan Kemasyarakatan

NO.

Uraian

Jumlah

1.
2.
3.
4.

Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah

Organisasi Sosial
Organisasi Kemasyarakatan
Tokoh Masyarakat
Organisasi Profesi

1. Pemilihan Umum Tahun 2009

NO.
1.
2.
3.
4.
5.

Uraian

Jumlah

Jumlah TPS
Jumlah Pemilih dari DPT
Jumlah Pemilih Laki-laki
Jumlah Pemilih Perempuan
Yang Menggunakan hak pilih

B.

NO.
1.

KEAMANAN, KETENTRAMAN, DAN KETERTIBAN

1. Pos Keamanan
Jenis Sarana
Pos Kamling Desa

JUMLA
H

keterangan

Baik

2. Satuan Pengamanan dan Pengamanan dan Pertahanan

NO.
1.
2.
3.
4.

Uraian

Jumlah

Petugas Desa
Anggota Hansip
Satuan Pengamanan
Security

3. Pelanggaran hukum dan Peraturan Perundang - undangan

NO.
A.

Uraian
PERISTIWA PIDANA
1. Perampokan
2. Pembunuhan

ADA/TDK ADA

Jumlah

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B.

Pencurian
Penodongan
Bunuh diri
Percobaan Pembunuhan
Perkelahian
Penculikan
Perjudian
Perkosaan
Penipuan/Penggelapan
Lain-lain

PERISTIWA PERDATA
1. Sengketa
Tanah,Rumah
dll
2. Utang piutang
3. Masalah warisan
4. Masalah Jual beli
5. Perceraian
6. Lain-lain

4. Kenakalan Remaja
NO.
1.
2.
3.
4.

Uraian

Status

Kejadian Perkelahian Ramaja

Kebiasaan Mabuk
Penggunaan Obat terlarang
Pemerkosaan

VI. SEKTOR PERTANIAN

A.

PERTANIAN TANAMAN PANGAN

1. Luas Sawah

NO.
1.

Uraian
Sawah Irigasi

Jumlah

2.
3.
4.

Sawah Teknis
Sawah Tadah Hujan
Sawah Pasang Surut
Luas Seluruhnya

2. Pemilikan Tanah Sawah Menurut Luasnya

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Uraian

Jumlah

Tanah Sawah
Kurang dari 0,2 Ha
0,2 0,5 Ha
0,6 1,0 Ha
1,1 2,0 Ha
3 5 Ha
6 10 Ha
Lebih dari 10 Ha

B.

NO.
1.
2.
3.
4.

PERKEBUNAN/ PERLADANGAN
1. Luas Perkebunan Ladang
Uraian

Jumlah

Perkebunan
a. Negara
b. Swasta
c. Kebun inti rakyat
d. Perkebunan Rakyat

2. Kepemilikan Perkebunan
NO.
1.
2.

STATUS
Pemilik Tanah Perkebunan
Buruh Perkebunan

Jumlah

3. Luas Pemilikan Lahan Perkebunan/ Perladangan

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Uraian
Kurang dari 0,2 Ha
0,2 0,5 Ha
0,6 1,0 Ha
1,1 2,0 Ha
3 5 Ha
6 10 Ha
Lebih dari 10 Ha

C.

PETERNAKAN
1. Jumlah Ternak Menurut Jenis

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jenis ternak

NO.

Jumlah

Kerbau
Sapi
Kuda
Kambing
Domba
Ayam
Itik
Bebek
Angsa
Lain-lain

2.
Ketersediaan
Penggembalaan

1.
2.
3.
4.
5.

Jumlah

Kawasan

KAWASAN
Milik Masyarakat Umum
Milik Perusahaan Peternakan
Milik Perorangan
Sewa pakai
Milik Pemerintah

Pemeliharaan

Ternak/

lUAS (hA)

3. Pemilikan Ternak
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Status
Pemilik
Pemilik
Pemilik
Pemilik
Pemilik
Pemilik
Pemilik
Pemilik

Ternak
Ternak
Ternak
Ternak
Ternak
Ternak
Ternak
Ternak

Jumlah

Sapi
Kambing
Ayam
Kerbau
Kuda
Itik
Bebek
Domba

4. Mekanisme Pemasaran Hasil Ternak ( Ternak, Susu, Telur

dll )
NO.
1.
2.
3.
4.

URAIAN
Langsung dijual ke Konsumen
Pasar Hewan
Dijual Melalui KUD
Dijual melalui Pengeceran

D.

PERIKANAN/ KENELAYANAN
1. Potensi Perikanan

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

YA/ tIDAK

potensi
Danau
Kolam
Tambak
Keramba
Pantai
Laut

ada/tidak

7.

Lain-lain

2. Pemilikan Usaha Perikanan

NO.
1.
2.
3.
4.

Jenis ternak

Jumlah

Pemilik Usaha Perikanan

Penyewa Perahu Penangkap Ikan
Buruh Penangkap Ikan
Lain - lain

3. Prasarana Kenelayanan
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Jenis Prasarana

Jumlah

Kapa[ Penangkap Ikan

Perahu Motor
Sampan/Perahu Tak Bermotor
Tambak
Bagan Ternak Mutiara
Bagan/Larikan Rumput Laut
Tempat Pelelangan Ikan.

4. Hasil Tangkapan/Panen Hasil Laut/Kolam/Tambak/dll

NO.
a.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Hasil Tangkapan/panen
Perikanan Laut
Tongkol
Tenggiri
Kakap
Kembung
Tembang
Ikan Kecil
Ikan Besar
Lokan
Rumput Laut

Jumlah

10.
11.
12.
b.
13.
14.
15.
16.
17.

Cumi cumi
Teripang
Udang
Perikanan Darat/Air tawar
Danau
Sungai
Tambak
Kolam
Sawah/Minapadi
5. Teknologi Pengolahan Ikan

NO.
1.

Jenis Prasarana

Jumlah

Pengeringan
a. Mesin Pengeringan
b. Matahari
c. Pengasapan
Pengawet
a. Tradisional
b. Es
c. Pengalengan
Lain-lain Pengolah
a. Pindang
b. Agar-agar

2.

3.

5. Pemasaran Hasil Perikanan atau Hasil Laut

NO.
1.
2.
3.

URAIAN
Dijual langsung ke Konsumen
Dijual melalui KUD dan TPI
Dijual melalui Pengecer

VII. KEHUTANAN
1. Luas Areal Hutan

ADA/TIDAK
ADA

NO.
1.
2.
3.
4.

Jenis
Hutan
Hutan
Hutan
Hutan

Luas Ha

Asli
Lindung
Produksi
Mangrove ( Hutan Bakao )

2. Jenis Kayu Tanaman Hutan

NO.
1.
2.
3.
4.

Kayu
Kayu
Kayu
Kayu
Kayu
Kayu
Kayu

Jenis

Luas Ha

kONDISI

Luas Ha

Jati
Meranti
Cendana
Akasia
Cemara
Enau
Randu

3. Kondisi Hutan
NO.
1.
2.
3.

Luas Hutan yang kondisinya baik

Luas Huitan yang kondisinya Rusak
Luas Hutan Produksi

4. Pemeliharaan Hutan
NO.
a.

b.

kONDISI
Luas Hutan yang Pengusahaan nya milik
1)
Rakyat
2)
Perusahaan Swasta
3)
Badan Usaha Milik Negara
4)
Dikelola
oleh
Dinas/Instansi Pemerintah
Luas hutan yang hak pengusahaan nya
Mendapat surat keputusan HPH

4. Pengolahan hasil Hutan

Luas Ha

a.Pengolahan hasil hutan.

NO.
1.
2.

Uraian

Ada/tidak

Di Kawasan Hutan
Di Luar Kawasan Hutan

b. Dampak yang timbul dari pengolahan hasil Hutan

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

kejadian

ada/tidak

Pencemaran Udara
Pencemaran Air
Longsor / Erosi
Bising
Terjadi kerusakan Lingkungan
Lain - lain

VIII. PERTAMBANGAN DAN ENERGI

1. Jenis Kekayaan Bahan Tambang Galian C yang ada
NO.
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8
9
10
11
12

Jenis BAHAN GALIAN

Batu Apung
Batu Granit
Batu Gamping
Batu Kapur
Batui Padas
Mangaan
Batu Marmer
Batu Trass
Batu Putih
Pasir Batu
Pasir
Tanah Liat

Luas Ha

13
14
15
16
17

Tanah Urungan
Pasir Besi
Belarang
Kulit Kerang
Gips

1. Potensi Kekayaan Alam ( Bahan Tambang)

Desa
NO.
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8
9

Jenis TAMBANG

yang ada di

KETERANGAN

Minyak Bumi
Gas Alam
Emas
Perak
Timah
Tembaga
Biji Besi
Uranium
Bouxit

3. Teknologi Pengolahan Hasil Tambang

NO.
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8

Jenis BAHAN GALIAN

Luas Ha

Pemecahan Batu
Pembakaran Batu Kapur
Pembuatan Marmer
Pembuatan Urbin
Pembuatan Batu Bata
Pembuatan Genteng
Pembuatan Tegel
Pembuatan Porselin

4. Pemilik Pertambangan Galian C

NO.

Jenis BAHAN GALIAN

Luas Ha

1.
2.

Pemilik Pertambangan Galian C

Pemilik Usaha Perdagangan Hasil
Pertambangan Galian C
Buruh Usaha Pertambangan
Lain Lain

3.
4.

5. Sumber Energi
NO.
1.
2.
3.
4.
5.

Jenis ENERGI

KETERANGAN

PLN
Listrik Desa
Listrik Tenaga Uap
Listrik Tenaga Matahari
Lain Lain

6. Perkiraan Nilai Produksi Hasil Pertambangan dan Galian C

NO.
1.
2.

Jenis BAHAN GALIAN

Luas Ha

Bahan Tambang
Galian C

7. Dampak ditimbulkan oleh Pengolahan Bahan Tambang/

Galian C
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis BAHAN GALIAN

Pencemaran Air
Pencemaran Udara
Tanah Longsor
Suara Bising
Kerusakan Lingkungan
Lain Lain

IX. KERAJINAN DAN INDUSTRI

A. INDUSTRI SEDANG
1. Jenis Industri Sedang / Besar

Luas Ha

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Jenis

Jumlah ( Buah )

Tekstil
Konveksi
Karoseri
Farmasi
Perabot RumahTangga
Susu
Kue
Minuman
Perakitan Kendaraan Bermotor
Elektronika
Kertas
Percetakan
Pupuk
Pengolahan Kayu
Kulit
Karet
Semen
Batu Bata
Genteng
Lain-lain

2. Penyerapan Tenaga Kerja

NO.
1.
2.
3.

asal Tenaga Kerja

jumlah

Orang Asing
Masyarakat Luar Desa
Masyarakat Dalam Desa

B. INDUSTRIKECIL / KERAJINAN
1. Jenis Industri Kecil / Kerajinan
NO.
1.
2.

Jenis
Tempe
Tahu

Jumlah ( Buah )

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Gula Jawa
Batu Bata
Genteng
Keramik
Kulit
Perak
Bambu
Rotan
Tenun
Batik
Ukir
Meubel
Anyaman
Meubelair
Gula Aren
Gula Batu
Galeri
Lain-lain

2. Ketersediaan Bahan Baku Industri Kecil/ Kerajinan

NO.
1.
2.
3.
4.

Jenis bahan baku

keterangan

Bambu
Kayu
Kulit
Lain-lain

1. Pemilik Industri Kecil / Kerajinan

NO.
1.
2.
3.
4.

status
Pemilik Usaha Kerajinan
Usaha Industri Rumah Tangga
Pemilik Usaha Industri Kecil
Buruh Industri Kecil/ Kerajinan Rumah
Tangga

jumlah orang

2. Mekanisme Pemasaran Hasil Industri Kecil / Kerajinan

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian
Dijual
Dijual
Dijual
Dijual

keterangan

Langsung ke Konsumen
melalui KUD
melalui Tengkulak
melalui Pengecer

3. Kualitas Lingkungan Fisik

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

status

Kondisi
Tercemar,Baik

Sungai
Air Sumur
Udara
Hutan
Lahan Pertanian
Air Irigasi
Kumuh
X.

PEMASARAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA

A. BIDANG ENERGI

NO.

Jenis TEKNOLOGI TEPAT GUNA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Listrik
Tenaga Angin
Tenaga Surya
Penyuling Air Energi Surya
Tungku Hemat Energi
Tungku Lorena
Tungku Sekam
Tungku Singer
Tungku Lawon
Gas Bio
Kamar Pengering Tenaga Surya
Pembangkit Tenaga Air
Mikro Hidro
Sepeda Kayu Penghasil Tenaga
Listrik

KETERangan

18.
19.
20.

A. BIDANG KONSTRUKSI
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Jenis TEKNOLOGI TEPAT GUNA

KETERangan

Bak Penampung Air Hujan

Bak Air Bambu Semen
Pompa Hydram
Pompa Hisap
Pompa Tali
Perpipaan/ Grapitasi
Jembatan Batu
Pengerasan Jalan
Pembuatan Cincin Sumur

C. BIDANG PANGAN
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Jenis TEKNOLOGI TEPAT GUNA

Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan
Pembuatan

Tahu
Tempe
Kerupuk
Telur Asin
Susu Kedelai
Sale Pisang
Kecap Air
Kecap Kedelai
Nata de Coco
Gula Semut
Anggur dari Buah
Minyak Kelapa
Dodol Pisang
Beras Jagung
Keripik Singkong
Keripik Pisang
Emping Melinjo
Toco
Asinan

KETERangan

20.
21.
22.

Pembuatan Roti
Pembuatan Tape
Pengawetan Buah/ Manisan

D. BIDANG PERIKANAN
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Jenis TEKNOLOGI TEPAT GUNA

KETERangan

Budi Daya Lele Dumbo

Pemeliharaan Ikan
Budidaya Ikan di Air Deras
Pembuatan Abon Ikan
Pembuatan Kerupuk Ikan
Pembuatan Dendeng Ikan
Pembuatan Kerupuk Kulit Ikan
Budi Daya Ikan Patin

E. BIDANG PETERNAKAN
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis TEKNOLOGI TEPAT GUNA

KETERangan

Peternakan Lebah Madu

Pengolahan Air Susu Sapi
Ternak Ayam Potong
Alat Penetas Telur
Pembuatan Kandang
Pemanfaatan Pupuk Kandang

F. BIDANG PERTANIAN
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jenis TEKNOLOGI TEPAT GUNA

Pembuatan Kompos
Penanaman Jamur
Pembuat Luku
Penunggal
Pemisah Gabah
Pengupas Kacang Tanah

KETERangan

Perajang Singkong
Pembuat Bibit Tanaman

G. BIDANG KESEHATAN
NO.
1.
2.

Jenis TEKNOLOGI TEPAT GUNA

KETERangan

Penjernihan Air Sederhana

Yodiumisasi Air Bersih

H. BIDANG RUMAH TANGGA

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Jenis TEKNOLOGI TEPAT GUNA

Pemerasan Santan Kelap
Anyaman Bambu
Anyaman Rotan
Anyaman Sabut Kelapa
Pembuatan Sikat Ijuk
Pembuatan Sapu Lidi
Anyaman Tikar Daun Pandan
Pembuatan Kesetan Kaki
Sulaman Kain ( Bordir )
Merangkai Bunga
Saringan Santan Kelapa
Hiasan Gantungan Kunci
Kerajinan Tempurung Kelapa
Jala
Sangkar Burung
Bulu Ayam
Bingkai Gambar
Keranjang Roti
Topi8 dari Kain
Sarung Tenun
Batik Tulis
Kompor
Kain Rajutan
Perahu
Alat Musik
Stempel Huruf
Ukiran Kayu
Minyak Wangi
Minyak Rambut
Sabun

KETERangan

31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.

Mainan Anak Anak

Pot Bunga
Batu Nisan
Atap Sabut Semen
Pembuatan Kapur
Kusen Rumah
Batu Nisan

XI. KESEHATAN MASYARAKAT DAN KELUARGA BERENCANA

A. KESEHATAN MASYARAKAT
1. Kesehatan Bayi dan Balita
Jumlah Bayi
:
Orang
Jumlah Balita
:
Orang
2. Tingkat Kematian Bayi
Jumlah Bayi ( Lahir Meninggal )
Jumlah Bayi Meninggal
Jumlah Bayi Lahir Hidup
3. Imunisasi
NO.
1.
2.
3.
4.
5.

KETERANGAN
Ibu Hamil
Ibu Hamil yang dapat Pemeriksaan
Ibu Hamil mendapat Suntikan
Jumlah Bayi mendapat imunisasi
Jumlah Balita

4. Pengurus dan Pembina Posyandu

JUMLAH ORANG

NO.
1.
2.
3.

uraian

JUMLAH ORANG

Pengurus Dasa Wisma

Kader Posyandu
Pembina Posyandu

5. Status Gizi Bayi - Balita

NO.
1.
2.
3.

uraian

JUMLAH ORANG

Balita ditimbang
Bayi Kurang Berat Badan
Jumlah
Pemberian
Makanan
Tambahan

6. Pelayanan Ibu Hamil

NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

uraian

JUMLAH ORANG

Ibu Hamil
Ibu
Hamil
memeriksakan
ke
Posyandu
Ibu
Hamil
memeriksakan
ke
Puskesmas
Ibu Hamil memeriksakan ke Dokter
Ibu Hamil memeriksakan ke Rumah
Sakit
Ibu Hamil memeriksakan ke Dukun
Melahirkan terlatih

7. Pelayanan Persalinan
NO.
1.
2.
3.
4.

uraian
Ibu Melahirkan
Ibu Melahirkan ditolong Dokter
Ibu Melahirkan ditolong Bidan
Ibu Melahirkan ditolong Dukun
Melahirkan terlatih

JUMLAH ORANG

5.

Ibu Meninggal saat Melahirkan

8. Jumlah Tenaga Medis dan Para Medis

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian

JUMLAH ORANG

Dokter
Bidan
Perawat
Dukun Bayi Melahirkan

9. Prasarana Kesehatan
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

uraian

JUMLAH ORANG

Apotek
Rumah Sakit Umum
Rumah Bersalin
Poliklinik
Posyandu
Puskesmas
Dokter Praktek

10. Tenaga Penyuluh Kesehatan Masyarakat ( PKM )

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian
Tenaga PKM
Tenaga PKM Aktif
Kader PKM
Kader Terlatih

JUMLAH ORANG

11. Wabah Penyakit

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian

JUMLAH ORANG

Malaria
Demam Berdarah
Kolera
Lain-lain

12. Gerakan Lingkungan Bersih

NO.
1.
2.
3.

uraian

JUMLAH ORANG

Wadah yang menggerakan

Dusun yang melaksanakan
Lain-lain
13. Kondisi Perumahan

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian

JUMLAH ORANG

Rumah Type A
Rumah Type B
Rumah ype C
Jumlah Seluruhnya

14. Kesehatan Lingkungan

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian
Rumah
Rumah
Rumah
septic
Rumah

Seluruhnya
Memiliki WC Tangki septic
Memiliki WC tanpa Tangki
Memiliki SPAL

15. Prasarana Air Bersih

JUMLAH ORANG

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian

KETERANGAN

Penampungan Air Hujan

PAM
Sumur Gali
Sumur Pompa

16. Pemenuhan Kebutuhan Air Bersih

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian
Rumah
Kepala
Gali
Kepala
(PAM)
Kepala
Pompa

Tangga
Keluarga

memiliki

JUMLAH ORANG

Sumur

Keluarga memasang Ledeng

Keluarga

memiliki

sumur

17. Prasarana Pembuangan Limbah

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian

JUMLAH ORANG

Bak Sampah
Gerobak Sampah
Pengolahan Limbah
SPAL
Lain-lain

18. Partisipasi Masyarakat dalam Pembangunan Kesehatan

NO.
1.
2.
3.

uraian
Dana Sehat
Pembinaan Posyandu
Penerimaan pertahun

19. Kegiatan Posyandu

JUMLAH ORANG

NO.
1.
2.
3.
4.

uraian

JUMLAH ORANG

Penyuluhan Ibu ibu

Penimbangan Bayi Balita
Praktek Peragaan hidup Sehat
Pemberian Makan Tambahan

PENDIDIKLAN, KEBUDAYAAN, KESENIAN DAN OLAH RAGA

A. PENDIDIKAN
1. Prasarana Pendidikan Formal
NO.
1.
2.
3.
4.

prasarana

keterangan