BAB III

LAPORAN KASUS

3.1

3.2

Identitas Pasien
Nama

: NNK

Umur

: 64 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Hindu

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Alamat

: Jalan Gunung Sanghyang, Gg. II B, no. 13 Denpasar

Tanggal berobat

: 18 Mei 2015 (pukul 18.40 WITA)

Tanggal pemeriksaan

: 19 Mei 2015 (pukul 11.30 WITA)

Anamnesis
Keluhan Utama

: Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas yang dialami sejak satu hari sebelum
masuk rumah sakit. Lemas dirasakan seperti tidak bertenaga dan dirasakan di seluruh
tubuh. Lemas badan menyebabkan pasien sampai harus dituntun saat akan berpindah
tempat untuk menghindari resiko jatuh. Lemas timbul setelah pasien mengalami diare
atau mencret. Lemas dirasakan semakin memberat setiap kali pasien buang air besar.
Lemas yang terjadi dikatakan tidak membaik dengan istirahat. Lemas juga disertai
perasaan linglung, pusing dan pandangan kabur.
Pasien mengatakan awalnya dirinya merasakan rasa tidak nyaman di sekitar
perut. Rasa tidak nyaman tersbeut dirasakan hampir di seluruh bagian perut. Pasien
mengatakan rasa tidak nyaman tersebut tidak seperti sakit perut biasanya seperti
18

19

diaduk-aduk dan tidak ada kram sehingga pasien tidak terlalu terganggu dengan rasa
tidak nyaman di perutnya tersebut. Perasaan tidak nyaman yang dirasakan berkurang
jika pasien buang air besar yang berisi cairan encer. Namun akan muncul lagi dalam
beberapa saat kemudian. Biasanya setelah beberapa jam merasa perutnya tidak
nyaman, pasien tiba-tiba ingin buang air besar. Pasien mengatakan fesesnya cair,
encer, berwarna putih agak kekuningan dan tidak berbau busuk. Tidak ada lendir
maupun darah pada feses pasien. Tidak ada rasa sakit di anus dan kesulitan
mengeluarkan kotoran saat buang air besar.
Pasien mencret sebanyak 8-10 kali dalam waktu 24 jam dengan volume
kurang lebih setengah gelas air mineral ( 125 cc ) setiap kali mencret. Pasien
sudah minum obat diare yang dibeli di toko obat (diapet). Pasien meminum obat
tersebut sebanyak 4 tablet dengan dosis 1 tablet setiap kali minum. Obat diminum
setiap setelah buang air besar yaitu kurang lebih dua jam sekali namun diare yang
dialami tidak kunjung hilang meskipun pasien sudah minum obat. Terakhir kali
pasien buang air besar yaitu sekitar 2 jam sebelum masuk rumah sakit dan masih
mencret dengan konsistensi kotoran yang lebih lebih padat ketimbang sebelumnya.
Buang air kecil dikatakan jarang dan sedikit sejak pasien mengalami diare namun
pasien lupa frekuensi dan volume urin setiap buang air kecil.
Pasien juga mengatakan adanya mual dan muntah yang dialaminya sejak satu
hari yang lalu bersamaan dengan sakit perut dan mencret yang dialaminya. Muntah
pasien berisi cairan dan roti yang terakhir dimakannya serta tidak terdapat darah pada
muntahan pasien. Pasien muntah kurang lebih 3-4 kali dengan volume muntahan
kurang lebih -1 gelas air mineral tergantung dari apa yang dikonsumsi oleh pasien
sebelumnya. Pasien mengatakan nafsu makannya juga menurun. Pasien tidak
berselera makan dan hanya makan dengan terpaksa saja dengan harapan dapat
mengembalikan kondisinya menjadi lebih baik. Namun sebaliknya pasien merasakan
sangat haus dan sangat ingin minum. Pasien tidak tahu apakah telah terjadi penurunan
berat badan karena pasien tidak mengetahui berat badan sebelumnya. Pasien juga

20

merasa tubuhnya agak panas sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit namun tidak
terlalu berat. Panas membaik tiga hari berikutnya (hari pasien masuk rumah sakit).
Pasien juga mengatakan adanya keluhan batuk yang muncul tiba-tiba sejak
kira-kira tiga hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai dengan dahak berwarna
putih, tidak berdarah dan jumlah dahaknya hanya sedikit saja. Batuk tidak disertai
dengan nyeri dada. Selain itu, pasien juga mengatakan adanya sesak napas ringan
yang dirasakan sejak dua hari yang lalu. Sesak napas dirasakan seperti sulit menarik
napas namun pasien masih bisa mengatasi sesak napas tersebut dan sesak tersebut
tidak terlalu mengganggu pasien. Keringat dingin di malam hari disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Pasien memiliki riwayat hipertensi yang diketahuinya sejak enam bulan yang
lalu. Pasien tidak rutin kontrol berobat ke dokter dan berhenti minum obat jika obat
yang diresepkan oleh dokter telah habis. Untuk penyakit hipertensinya, pasien minum
obat amlodipine dengan dosis 1 x 10 mg yang diresepkan oleh dokter pribadi. Pasien
menyangkal adanya riwayat penyakit diare kronis, maag, diabetes melitus, penyakit
jantung, asma, tuberkulosis, penyakit paru obstruktif kronis serta penyakit sistemik
lainnya. Riwayat alergi makanan maupun alergi obat, serta riwayat kelainan bawaan
dan riwayat operasi disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit yang sama seperti pasien
seperti yang dialami oleh pasien. Riwayat penyakit diare kronis, maag, diabetes
melitus, penyakit jantung, asma, tuberkulosis, penyakit paru obstruktif kronis serta
penyakit sistemik lainnya disangkal oleh pasien.
Riwayat Personal dan Sosial
Pasien memiliki kebiasaan makan menggunakan alat makan dan sering
mencuci tangannya sebelum makan. Namun terkadang pasien lupa mencuci tangan

21

sebelum makan. Pasien sempat membeli nasi bungkus saat sarapan pagi di pedagang
pasar yang tidak pernah dibelinya sebelumnya karena pasien merasa sangat lapar saat
itu. Nasi bungkus tersebut berisi nasi putih dengan lauk ayam sisit dan sayur buncis
serta tempe. Pasien jarang membeli makanan di luar dan hampir selalu makan
makanan yang dimasak di rumah baik yang dimasak olehnya maupun oleh anaknya.
3.3 PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 19 Mei 2015 (di Ruang Lely)
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan umum

: Sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS: E4V5M6)

Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

: 70 kg

BMI

: 28.04 kg/m2

Gizi

: Obesitas kategori I

Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi

: 20 kali/menit, teratur

Temperatur aksila

: 36,8 C

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata

: Mata agak cekung, konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema
palpebra (-/-), sekret (-/-)

Kepala dan Leher

THT
Telinga

: Daun telinga N/N, sekret -/-

Hidung

: Hidung luar normal, sekret (-/-)

Tenggorokan

: Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

22

Lidah

: Ulkus (-), papil lidah atrofi (-), mukosa kering (+)

warna merah muda

Bibir

: Mukosa kering (+) warna merah muda, stomatitis (-)

Leher
JVP PR + 1 cm H2O
Kelenjar getah bening

: Tidak ditemukan pembesaran

Kelenjar tiroid

: Tidak ditemukan pembesaran

Thoraks
Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi

: Teraba iktus kordis di ICS (intercostal space) V, 2 cm lateral MCL

(midclavicular line) sinistra

Perkusi

: Batas atas jantung setinggi ICS II, batas bawah jantung setinggi
ICS V, batas kanan jantung ICS IV midsternalis dextra, batas kiri
jantung ICS V MCL sinistra

Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru
Inspeksi

Pergerakan dada asimetris (dada kiri sedikit tertinggal saat

inspirasi),
retraksi (-)
Palpasi

: taktil vokal fremitus asimetris (melemah di sisi kiri), pergerakan

asimetris (dada kiri tertinggal saat inspirasi)

Perkusi

: sonor/redup

Auskultasi : suara napas vesikuler + +_ , ronkhi + + , wheezing - + +_

+ +
- + +
- - Abdomen
Inspeksi

: Distensi (-)

23

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,

ballotement
ginjal (-)
Perkusi

: Distribusi suara timpani (+), ascites (-)

Ekstremitas

3.4

Inspeksi

: Eritema palmaris (-/-), ruam (-), ulkus (-), sianosis (-)

CRT

: baik

Turgor kulit

: normal

Palpasi

: Hangat +/+ , pitting edema -/+/+

-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Tanggal 18 Mei 2015 pukul 20:40 WITA
PARAMETER
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
%NEUT
%LYMPH
%MONO
%EOS
%BASO
#NEUT
#LYMPH
#MONO
#EOS
#BASO

HASIL
18.1
5.09
15.4
44.8
88.1
30.3
34.4
11.5
205
6.23
86.6
6.45
5.97
0.401
0.571
15.7
1.17
1.08
0.073
0.104

SATUAN
10^3/L
10^6/L
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
10^3/L
fL
%
%
%
%
%
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

RUJUKAN
4.1 11.0
4.0 5.2
13.5 17.5
41.0 53.0
80.0 100.0
26.0 34.0
31.0 36.0
11.5 - 14.5
140 440
6.80 10.0
47.0 80.0
13.0 40.0
2.0 11.5
0.0 5.0
0 1.5
2.5 7.5
1.0 4.0
0.1 1.25
0.0 0.55
0.0 0.1

REMARKS
Tinggi

Rendah
Tinggi
Rendah

Tinggi

Tinggi

24

Kimia Klinik
Tanggal 18 Mei 2015 pukul 18:55 WITA
PARAMETER

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

SGOT
SGPT
Albumin
Glukosa Acak
BUN
Creatinin
Natrium (Na)
Kalium (K)

19.2
15.7
4.23
138
20
0.85
132
3.7

U/L
U/L
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mmol/L
mmol/L

11-27
11.00-34.00
3.40 4.80
70.00 140.00
8.00-23.00
0.50-0.90
136 145
3.50 5.10

REMARK
S

Rendah

Urine Lengkap
Tanggal 18 Mei 2015 pukul 18:55 WITA
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

leuco/L

Negative
5 7.45
Negative
Negative
Negative

Keteranga
n

Specific Gravity
pH
Leucocyte
Nitrite
Protein (Urine)

1.010
6.5
Negative
Negative
Negative

Glukosa (Urine)
KET
Urobilinogen
Bilirubin (Urine)
ERY
Colour
Sedimen Urin
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Sel Epitel

Normal
Negative
Normal
Negative
Negative
P. Yellow

Gepeng
Kristal

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
Negative

3-4
-

/lp
/lp
/lp

/lp

Normal
Negative
0 100.00
0 150.00
p. yellow yellow
<6
<3
/lp

Rendah

25

Uric Acid

/lp

(sedimen)
Lain-lain

/lp

Analisis Gas Darah

Tanggal 18 Mei 2015 pukul 18:55 WITA
Parameter
pH
pCO2
pO2
BEecf
HCO3SO2c
TCO2

Hasil
7.33
38
83
-5.7
20
95
21,2

Satuan
mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L

Nilai Rujukan
7.35 - 7.5
35.00-45.00
80.00-100.00
-2 2
22.00-26.00
95-100
24.00-30.00

Keterangan
Rendah

Rendah
Rendah

Pemeriksaan Feses Lengkap

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Keteranga
n

Makroskopis
Warna
Darah
Konsistensi
Lendir
Mikroskopis
Eritrosit
Leukosit
Amoeba
Vegetatif
Kista
Telur cacing
Lain-lain

Kuning
Negatif
Encer
Negatif
Negatif
Negatif

/lp

<3

/lp

Pemeriksaan Radiologi (Tanggal 18 Mei 2015 (pukul 20.35 WITA)

26

Thoraks PA/lateral
-

Cor : batas kiri jantung tertutup perselubungan, besar sulit ditentukan

Tampak pelebaran mediastinum

Pulmo : tampak infiltrate di paracardial kanan

Tampak perselubungan homogen di hemithorax kiri bawah

Sinus pleura kanan anterior posterior tajam, kiri tertutup perselubungan

Retrosternal dan retrocardial space sebagian tertutup perselubungan

Diafragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan

Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan :
-

Suspect pneumonia (mohon korelasi klinis dan lab)

Efusi pleura kiri

27

Pemeriksaan Elektrokardiografi
Tanggal 18 Mei 2015 ( pukul 19.15 WITA)

Irama

: sinus

HR

: 88 kali/menit

Axis

: normal

Gelombang P

: normal

Kompleks QRS

: normal

ST-T change

: tidak ada

Kesimpulan

: normal sinus rhythm

3.5 DIAGNOSIS KERJA

- Acute gastroenteritis et causa suspect viral infection dd/ bacterial infection
o Moderate dehydration
o Hyponatremia
o Metabolic acidosis
- Suspect Community Acquired Pneumonia PSI Class dd/ malignancy
o Minimal pleural effusion on left lung
- Uncontrolled hypertension grade I
3.6 PENATALAKSANAAN

28

Terapi
-

IVFD Ringer Laktat 500 cc (loading) habis dalam waktu 1 jam, dilanjutkan
pemberian 750 cc habis dalam waktu 3 jam

Oralit ad libitum

Levofloxacin 1 x 750 mg IV

Amlodipine 1 x 10 mg IO

Paracetamol 3 x 500 mg IO (bila demam)

Pungsi pleura (torakosentesis)

Planning Diagnosis
-

CT Scan Thorax

Sitologi cairan pleura

Sputum gram

Kultur darah dan tes resistensi

Kultur sputum dan tes resistensi

Monitoring
-

Darah Lengkap setiap 2 hari

Tanda vital (Nadi, TD, RR, Suhu)

Cairan masuk, cairan keluar

Keluhan