1. Apakah Bapak merasa diri Bapak peka berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan?

Ya /
Tidak
2. Apakah Bapak cenderung untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan
suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil? Ya / Tidak
3. Apakah Bapak mudah curiga dan cenderung menyalahartikan tindakan orang lain yang
sebenarnya netral/bersahabat dan tidak punya maksud buruk terhadap diri Bapak sebagai suatu
sikap permusuhan/penghinaan? Ya / Tidak
4. Apakah Bapak memiliki perasaan bermusuhan dan ngotot tentang hak pribadi Bapak tanpa
memperhatikan situasi yang ada? Ya / Tidak
5. Apakah Bapak memiliki kecurigaan yang berulang, tanpa dasar, tentang kesetiaan seksual
pasangan Bapak? Ya / Tidak
6. Apakah Bapak memiliki kecenderungan untuk merasa diri penting secara berlebihan, yang
bermanifestasi dalam sikap yang selalu merujuk ke diri sendiri (Misal : Mengapa kamu bikinnya
kurang baik kayak begitu? Aku lho begini) ? Ya / Tidak
7. Apakah ada pemikiran-pemikiran yang muncul berulang kali tentang hal-hal persekongkolan
setelah Bapak melihat suatu kejadian, baik menyangkut diri sendiri maupun menyangkut orang
lain? Ya / Tidak
8. Apakah dalam kehidupan Bapak hanya sedikit atau bahkan tidak ada hal yang Bapak senangi
atau bias memberikan kesenangan bagi Bapak? Ya / Tidak
9. Apakah Bapak termasuk tipe orang yang dingin, datar emosinya, atau tidak peduli? Ya / Tidak
10. Apakah Bapak termasuk tipe orang yang kurang bisa mengekspresikan atau menunjukkan
kehangatan, kelembutan, atau kemarahan terhadap orang lain? Ya / Tidak
11. Apakah Bapak memiliki rasa kurang ketertarikan dalam berhubungan seks? Ya / Tidak
12. Apakah Bapak hampir selalu memilih atau lebih nyaman melakukan aktivitas yang dilakukan
sendiri? Ya / Tidak
13. Apakah Bapak terus-menerus larut dengan pemikiran tertentu seperti khayalan dan introspeksi
yang berlebihan? Ya / Tidak
14. Apakah Bapak tidak memiliki teman dekat (kalaupun ada hanya satu) dan tidak memiliki
keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu? Ya / Tidak
15. Apakah Bapak sangat tidak sensitif atau peka terhadap norma dan kebiasaan sosial yang berlaku?
Ya / Tidak

16. Apakah Bapak bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain? Ya / Tidak
17. Apakah Bapak merasa memiliki sikap yang amat tidak bertanggung jawab dan berlangsung terus
menerus serta tidak peduli terhadap norma, peraturan serta kewajiban sosial? Ya / Tidak
18. Apakah Bapak tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama, meskipun tidak
ada kesulitan untuk mengembangkannya? Ya / Tidak
19. Apakah Bapak tergolong mudah frustasi dank karena hal kecil dengan mudahnya melampiaskan
kemarahan atau tindakan kekerasan? Ya / Tidak
20. Apakah Bapak tidak pernah merasa diri salah (selalu merasa diri benar) dan tidak mampu
menarik manfaat atau hikmah dari sebuah pengalaman, khusunya menyangkut hukuman? Ya /
Tidak
21. Apakah Bapak sangat cenderung menyalahkan orang lain, atau suka mencari alasan pembenaran
diri yang masuk akal atas suatu perilaku Bapak yang menimbulkan konflik antara Bapak dengan
masyarakat? Ya / Tidak
22. Apakah ada kecenderungan yang mencolok atau sangat sering untuk bertindak memakai emosi
tanpa memikirkan terlebih dahulu akibatnya, atau emosi yang tidak stabil? Ya / Tidak
23. Apakah apa cepat terpancing emosi atau suasana hati dan tidak bisa mengendalikan diri untuk
tidak cepat melampiaskan emosi itu? Ya / Tidak
24. Apakah Bapak tergolong orang yang mengekspresikan emosi yang dibuat-buat seperti
bersandiwara, yang dibesar-besarkan? Ya / Tidak
25. Apakah Bapak mudah dipengaruhi atau disugesti oleh orang lain atau oleh keadaan? Ya /
Tidak
26. Apakah Bapak tipe orang yang perilaku emosinya dangkal dan labil/ mudah berubah-ubah
perasaanya antara senang, sedih, dll? Ya / Tidak
27. Apakah Bapak terus menerus mencari kegairahan atau pujiaj, penghargaan dari orang lain, dan
suka mencari aktivitas tertentu agar menjadi pusat perhatian? Ya / Tidak
28. Apakah Bapak merasa diri Bapak berpenampilan atau berperilaku tertentu dengan tujuan agar
memperoleh komentar dari orang lain? Ya / Tidak
29. Apakah Bapak termasuk tipe orang yang sangat peduli atau bahkan terlalu peduli dengan daya
tarik fisik?
Ya / Tidak

30. Apakah Bapak memiliki perasaan hati-hati dan ragu-ragu yang berlebihan? Ya / Tidak
31. Apakah Bapak selalu terpikirkan dalam melakukan sesuatu itu harus rinci/detail, teratur,
berurutan, terorganisir atau terjadwal dengan baik? Ya / Tidak
32. Apakah Bapak termasuk tipe orang perfeksionis/mau segala sesuatu harus sempurna dalam
bekerja sehingga kadang terlambat menyelesaikan karena merasa masih kurang ini itu? Ya /
Tidak
33. Apakah Bapak termasuk tipe orang yang dengan ketelitian yang berlebihan, terlalu hati-hati, dan
terlalu terikat pada suatu proses pengerjaan yang tidak seharusnya terlalu terikat dengan proses
itu, sehingga kadang mengabaikan kepuasan dan hubungan dengan orang lain? Ya / Tidak
34. Apakah Bapak termasuk tipe orang yang terpaku atau terikat secara berlebihan dengan kebiasaan
sosial?
Ya / Tidak
35. Apakah Bapak kaku dan keras kepala? Ya / Tidak
36. Apakah Bapak sering melakukan pemaksaan yang tak beralasan agar orang lain mengikuti persis
cara Bapak mengerjakan sesuatu, atau keengganan yang tidak beralasan untuk mengizinkan
orang lain mengerjakan sesuatu? Ya / Tidak
37. Apakah Bapak mencampur-adukan pikiran atau dorongan yang memaksa dan yang enggan?
Ya / Tidak
38. Apakah Bapak memiliki perasaan yang tegang dan takut yang menetap? Ya / Tidak
39. Apakah Bapak merasa diri tidak mampu, tidak menarik, atau lebih rendah dari orang lain? Ya /
Tidak
40. Apakah Bapak terus menerus berpikir yang berlebihan tentang penolakan dan kritik dari orang
lain atau masyarakat? Ya / Tidak
41. Apakah Bapak enggan untuk terlibat dengan orang lain kecuali jika Bapak telah yakin bahwa
Bapak akan disukai? Ya / Tidak
42. Apakah Bapak melakukan pembatasan dalam hidup yang tidak perlu karena alasan keamanan
fisik? Ya / Tidak
43. Apakah Bapak menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan kontak
dengan orang lain karena takut dikritik, tidak didukung atau ditolak? Ya / Tidak
44. Apakah Bapak medorong atau membiarkan orang lain untuk mengambil sebagian keputusan
penting untuk Bapak? Ya / Tidak

45. Apakah Bapak meletakkan kebutuhan sendiri lebih rendah dari orang lain kepada siapa Bapak
bergantung, dan melakukan kepatuhan yang tidak semestinya terhadap keinginan mereka? Ya /
Tidak
46. Apakah Bapak enggan untuk mengajukan permintaan yang layak kepada orang tempat Bapak
bergantung? Ya / Tidak
47. Apakah Bapak merasa tidak berdaya atau tidak enak, karena ketakutan yang dibesar-besarkan
tentang ketidakmampuan mengurus diri sendiri? Ya / Tidak
48. Apakah Bapak memiliki pemikiran-pemikiran yang terus menerus muncul tentang ketakutan
bahwa Bapak akan ditinggalkan oleh orang yang dekat dengan Bapak dan dibiarkan untuk
mengurus diri sendiri? Ya / Tidak
49. Apakah Bapak merasa adanya keterbatasan kemampuan untuk membuat keputusan sehari-hari

tanpa mendapat nasehat yang berlebihan dan dukungan dari orang lain? Ya / Tidak