LAPORAN KASUS

SUB DIVISI TROPIK-INFEKSI

RUANG NUSA INDAH
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Status
Pekerjaan
Alamat
Tanggal MRS
Tanggal Periksa

: DWG
: 24 tahun
: Laki-laki
: Indonesia
: Hindu
: Belum menikah
: Pelajar
: Br. Tebuana Sukawati Gianyar
: 7 April 2015
: 8 April 2015

ANAMNESIS
Keluhan utama:
Panas badan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke rumah sakit Sanglah dengan keluhan panas badan
sejak 5 hari yang lalu. Panas dirasakan seluruh tubuh dan mendadak timbul.
Pada panas hari 1, pasien segera datang ke dokter dan diberi paracetamol
sebagai penurun panas beserta vitamin. Pasien rutin meminum obat sampai
habis, tetapi panas badan selalu terasa kembali beberapa jam setelahnya.
Sesuai anjuran dokter, pasien datang untuk cek lab kemarin pagi, karena
dikatakan hasil trombosit pasien turun dan RS yang dekat dengan rumah
pasien penuh, jadi pasien dibawa ke RS Sanglah untuk penanganan
selanjutnya. Panas tidak disertai badan menggigil maupun keringat dingin.
Panas badan juga tidak didahului oleh batuk. Keluhan lain yang timbul
adalah mual muntah, sakit kepala, sakit disekitar mata, nyeri sendi, lemas,
mimisan dan bintik-bintik yang muncul pada tubuhnya.
Selain panas badan pasien juga mengeluhkan adanya mual muntah .
Mual dirasakan hilang timbul dan muntah didahului oleh mual. Mual dan
muntah dirasakan saat hari 1 panas, muntah saat itu sebanyak 3 kali. Muntah
berupa cairan. Mual dan muntah tidak dipengaruhi oleh makanan. Tidak ada
nyeri ulu hati. Perut tidak dirasakan kembung ataupun penuh.
Sejak dua hari yang lalu dikatakan sakit kepala pada bagian depan
kepala dan dikatakan sakit kepala seperti tertekan, jika berjalan pasien
1

merasa lebih tidak enak. Sakit kepala dikatakan berkurang ketika demam
turun. Selain itu, saat merasa panas badan pasien juga mengeluhkan sakit
disekitar mata, nyeri sendi dan lemas pada seluruh tubuh tanpa disertai
bengkak, dikatakan nyeri sendi dikatakan hilang timbul dan berkurang
ketika panas badan turun. Pasien merasakan lemas dan tidak enak untuk
beraktivitas, jadi sehari-hari hanya dihabiskan untuk tidur.
Pasien mengatakan mengalami mimisan kemarin yaitu pada panas
hari ke-4. Darah yang keluar berwarna merah dan cair, tidak disertai nyeri
dan gumpalan darah. Darah yang keluar sebanyak kira-kira 1 sendok teh.
Pasien mencoba menutup dan menekan hidungnya dengan kain untuk
menghentikan perdarahan dan berhasil. Perdarahan hanya dialami saat itu,
sekarang sudah tidak lagi. Riwayat trauma dan perdarahan lainnya disangkal
oleh pasien.
Bintik-bintik merah terlihat jelas oleh pasien sejak kemarin. Bintikbintik muncul mendadak dan tidak dirasakan gatal atau perih. Bintik-bintik
kemerahan ini hanya terlihat seperti perubahan wana di kulit, tidak ada
gelembung air di dalamnya. Bintik-bintik ini terdapat pada tangan dan kaki
pasien.
BAB dan BAK dikatakan normal oleh pasien. BAB rutin 1 kali
sehari, pasien tidak melihat warna feses yang dikeluarkan. Sedangkan BAK
dikatakan normal dengan warna urin berwarna jernih tanpa disertai darah
dan buih, jumlah urin yang keluar adalah sekitar setengah liter setiap kali
BAK.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien pernah dirawat dengan riwayat demam berdarah 5 tahun yang
lalu. Gejala panas badan, sakit kepala, sakit sekitar mata, nyeri sendi, mual
muntah, dan bintik-bintik merah juga dialami pada riwayat yang sebelumya.
Pasien mengalami gusi berdarah yang banyak sehingga dirawat di ICU.
Pasien dan keluarga mengaku tidak ada riwayat penurunan kesadaran pada
saat itu.
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Dua orang saudara pasien juga baru saja dirawat dengan penyakit
yang sama. Gejala yang dialami pun sama dengan yang pasien alami.
Riwayat Sosial dan Personal
2

Pasien merupakan seorang pelajar yang sehari-harinya lebih

banyak menghabiskan waktu di dalam kamarnya untuk mengerjakan
tugasnya. Seminggu terakhir ini, pasien tidak pernah mengkonsumsi
makanan diluar, hanya makan makanan yang dirumah. Dikatakan nafsu
makan pasien menurun sejak panas muncul. Tapi saat ini dikatakan nafsu
makan sudah kembali normal. Pasien mengatakan kedua saudaranya dan
juga banyak tetangga sekitar rumah sudah terkena demam berdarah.
Pasien menjelaskan tinggal di rumah bersama keluarga. Rumah
tertata rapi dan bersih, termasuk juga di dalam rumah. Aliran got lancar,
tidak ada sumbatan ataupun air tergenang. Fogging rutin maupun abate
belum pernah dilakukan. Pasien bercerita setiap hujan datang kemungkinan
ada tampungan air hujan pada rubuhan bangunan yang berjarak sekitar 100
meter dari rumah. Pasien dan saudaranya mengaku memiliki kebiasaan
untuk menggantungkan pakaian bekas pakai di belakang pintu kamarnya
yang baru akan dicuci beberapa hari setelahnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tanda Vital:
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran

: Compos Mentis (GCS E4V5M6)

VAS

: 0/10

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu aksila

: 36,6 C

Pemeriksaan Umum
Mata

: kesan anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor,

edema palpebra -/-

THT

:Telinga : sekret -/-,

Hidung : sekret (-), rhinorea -/- , mukosa nasalis intak/intak
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), papilatrofi (-)
3

Lidah: tifoid tongue (-)

Leher

: JVP PR +0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)

Thorax : Simetris (+), retraksi (-)

Cor :
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi :

Upper Border: ICS II

Lower Border: ICS V
Right Border: PSL(D),
Left Border: MCL(S).

Auskultasi :

S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo :
Inspeksi

: Simetris statis dan dinamis

Palpasi

: Vocal fremitus N/N

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/+/+

-/-

-/-

+/+

-/-

-/-

Abdomen :
Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Distensi (-)
Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani, ascites (-), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : Ruam kemerahan (+)

Hangat +/+, edema - / +/+

-/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

4

DL (7/4/2015)
Parameter

Hasil

Unit

Remarks
Rendah

WBC
RBC
HGB
HCT

1,9
5,35
14,4
42,7

103/L
106/L
g/dl
%

MCV

79,8

Fl

79,0 99,0

MCH
MCHC

27,0
33,9

Pg
g/dl

27,0 31,0
33,0 37,0

PLT

66

103/ul

Rendah

150 450

Hasil

Unit

Remarks
Rendah

Nilai Normal

Rendah

Nilai Normal
4,8-10,8
4,7 6,1
15,4 18,0
42,0 52,0

DL (8/4/2015)
Parameter

V.

WBC
RBC
HGB
HCT

2,23
5,13
14,5
38,4

10 /L
106/L
g/dl
%

Rendah

4,1-11,0
4,0 5,2
13,5 17,5
41,0 53,0

MCV

75,0

Fl

Rendah

80,0 100,0

MCH
MCHC

28,2
37,7

Pg
g/dl

Tinggi

26,0 34,0
31,0 36,0

PLT

44

103/ul

Rendah

140 440

DIAGNOSIS KERJA
Obs. Febris day 6 e.c Susp. Dengue Fever Day 6 with Warning Sign
-

epistaksis

VI. PENATALAKSANAAN
Rencana Terapi:
-

MRS

IVFD RL 30 tpm

Minum air 1,5 - 2 liter per hari

Paracetamol 3x500mg po (apabila suhu aksila 37,5oC)

Rencana Diagnosis:
-

Serologi dengue day 7

5

 Rencana Monitoring:
-

Tanda-tanda vital

Keluhan

DL setiap 12 jam

Cairan masuk cairan keluar