MORNING REPORT

28 Desember 2015
Oleh :
Robertus Brian Junarli (1102005054)
I Made Restu Widiana (1102005074)
I Komang Gede Triana Adiputra (1102005106)

Identitas Pasien

Nama

: PM

Jenis Kelamin

Usia

Agama : Hindu

No RM : 15062830

Alamat : Jl. Ciung Wanara no. I A Gianyar

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Status Pernikahan

Tanggal MRS

: Laki-laki

: 59 tahun

: Menikah

: 27 Desember 2015 (14.15 WITA)

Anamnesis

Keluhan
Utama : Nyeri dada

Onset : 3 hari SMRS, memberat 15 jam SMRS

Lokasi : Dada kiri dan kanan pasien, menjalar ke lengan kanan

Kualitas : Nyeri seperti tertindih, 15 menit setiap serangan pada hari pertama
dan kedua, di hari ketiga keluhan dirasakan menetap

Kuantitas : Nyeri hilang timbul

Gejala penyerta : Berdebar (-), keringat dingin (+), PND (-), DOE(-), orthopnea
(-), panas badan (-), Batuk (-), mual (-), muntah (-)

Faktor memperberat : Beraktivitas

Faktor memperingan : di 2 hari pertama keluhan membaik dengan istirahat, di

hari ke-3 keluhan tidak membaik dengan istirahat

Kronologi : Pasien merupakan rujukan dari RSUD Sanjiwani Gianyar. Pasien

mengeluhkan nyeri dada hilang timbul sejak 3 hari SMRS dan terasa
memberat sejak 15 jam SMRS setelah bekerja membersihkan rumah.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak ada riwayat penyakit jantung sebelumnya, riwayat
hipertensi (+), DM (-), hiperkolesterolemia (+), dan ginjal (-)

Riwayat Alergi : alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga (-) : riwayat penyakit jantung di keluarga (-)

Riwayat Pengobatan : Utk keluhan nyeri dada ini pasien diberikan obat di RS Sanjiwani
Gianyar yaitu acetosal 160 mg, clopidogrel 300 mg, morphine 2 mg iv, ISDN 5 mg. Pasien
minum amlodipine 5 mg untuk antihipertensi yang diresepkan oleh bidan.

Riwayat sosial : Pasien telah menikah dan merupakan pensiunan PNS. Pasien sewaktu muda
aktif sebagai penari tradisional dan atlet badminton. Pasien memiliki gemar dan sering
makan seafood, serta sangat menggemari olahan daging kambing. Riwayat merokok
sebanyak 2 bungkus per hari namun telah berhenti merokok sejak 30 tahun yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital

Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Score Nyeri (VAS)

Kesadaran

: Compos mentis (E4V5M6)

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Suhu

: 36,50 C

Nadi

: 75x/menit

RR

Saturasi Oksigen

: 2/10

: 20 x/menit
: 100% pada O2 nasal cannula 2 lpm

Berat Badan

: 71 kg

Tinggi Badan

: 168 cm

Pemeriksaan Umum

Kepala
Normocephali

Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, odem palpebra -/-, pupil isokor +/
+

Leher
JVP: PR 0 cm H2O, pembesaran kelenjar -/-, thyroid -/-

Thorax
Simetris

Pemeriksaan Umum

Jantung
1.

Inspeksi

: Iktus kordis normal, pulsasi di apex

2.

Palpasi: Iktus kordis normal, thrill (-)

3.

Perkusi
Batas atas : ICS II
Batas bawah

: ICS V

Batas kanan: PSL Dextra

Batas kiri
4.

: MCL Sinistra

Auskultasi
Suara jantung S1S2 tunggal reguler, ekstra sistol (-), dan gallop (-). Suara
jantung tambahan murmur (-), opening snap (-) dan friction rub (-).

Pemeriksaan Umum

Pulmo :
Suara nafas vesikuler (+++/+++), ronkhi (---/---), dan wheezing (---/---)

Abdomen :
Hepar normal, lien normal, dan ascites (-)

Ekstremitas :
Hangat dan tidak ada odema

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

INTERPRETASI EKG

Irama sinus HR 60x/menit,

Axis LAD

P normal

PR interval 0,16 detik

QRS > 0,12 detik

R/S di V1 > 1 mm

ST-T change : ST elevasi di V2-V6, I, aVL

Slured S di V5-V6, I, aVF, V1-V3 + SR

Kesan NSR + STEMI anterior ekstensif + CRBBB

FOTO THORAX

INTERPRETASI RONTGEN THORAX

Foto Thorax AP :

Cor : besar dan bentuk kesan normal, tampak kalsifikai aortic knob

Pulmo : tampak konsolidasi di apex paru kiri. Tampak penebalan hilus kanan

Sinus pleura kanan dan kiri tajam

Diaphragma kanan kiri normal

Tulang-tulang : tidak tampak kelainan

Kesan :

Suspek proses spesifik (mohon korelasi klinis dan laboratorium)

Penebalan hilus kanan

Aortosclerosis

Saran : Foto Top Lordotic

Darah Lengkap (21/12/2015)

Parameter

Result

Interpretation

Normal Value

WBC

13.9

4.1-11

NEU

9.381

2.5-7.5

LYM

2.47

MONO

1.40

0.1-1.2

EOS

0.141

0.0-0.5

BASO

0.094

0.0-0.1

RBC

5.71

4.50-5.90

HGB

14.2

13.50-17.50

HCT

46.8

41.0-53.0

MCV

81.9

80.0-100.0

MCH

24.8

26.0-34.0

MCHC

30.2

31.0-36.0

RDW

14.3

11.6-14.8

PLT

209

150-440

1.0-4.0

Kimia Klinik (21/12/2015)

Parameter \

result

Normal value

Remarks

SGOT

244.7

11-33

SGPT

48.8

11-50

BS Acak

96

70-140

BUN

8-23

Creatinin

0.88

0.7-1.2

CKMB Massa

>40

0-5

Troponin T

964

<50=negative, 50100=low, >100= AMI

Na

134

135-155

3.69

3.5-5.5

Hematologi (21/12/2015)
Parameter

Result

Normal value

PPT

10.7

Normal =
perbedaan
dengan kontrol
< 2 detik

INR

0.99

Kontrol PPT

12.1

Parameter

Result

Kontrol APPT

33.9

APTT

33.6

Normal value
Normal =
perbedaan
dengan kontrol
< 7 detik

Remarks

Remarks

Diagnosis
- STEMI anterior extensif (Kilip 1)
- Late onset
- TIMI 3/14
- CRBBB
- Tanpa fibrinolitik
- Hipertensi terkontrol

Penatalaksanaan

MRS

IVFD NaCl 0,9% 8 tpm

O2 4 lpm

Asetosal 1 x 80 mg

Clopidogrel 1 x 75 mg

Captopril 3 x 6.25 mg

Diazepam 3 x 5 mg

Enoxaparin 2 x 0,6 cc iv

Laxadin 3 x 1 cth

Simvastatin 1 x 20 mg

ISDN 3 x 5 mg

Konservatif

Terima Kasih