LAPORAN KASUS

Oleh:
Irfan Yanuar Hilmi
09310233
KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM KOTA TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2015

IDENTITAS
Nama
: An. A
Usia: 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Buninagara No. 103 RT 01/05, Cipedes,
Tasikmalaya
Agama : Islam
Anak ke : Pertama
Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2015

ANAMNESIS
Tanggal Periksa : 26 Agustus 2015
Sistem Anamnesis
: Autoanamnesa dan Alloanamnesis
(anak dan ibu
pasien)

KELUHAN UTAMA
Sesak
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh sesak yang dirasakan sejak pasien kecil,
yaitu ketika pasien kurang lebih berumur 1 tahun. Sesak
dirasakan ketika pasien melakukan aktivitas. Sesak berkurang
ketika beristirahat, timbulnya sesak tidak diakibatkan oleh
debu, cuaca ataupun makanan. Sesak yang dirasakan pasien
dirasakan semakin memberat akhir akhir ini. Pasien juga
mengeluhkan dadanya berdebar-debar saat sesak. Dada
berdebar-debar tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan dada
berdebar debar terkadang disertai dengan keluhan nyeri dada
yang dirasakan, selain itu pasien juga merasa sering merasa

Pasien juga mengeluh batuk. Batuk dirasakan

berbarengan dengan keluhan sesak. Batuk disertai
dengan dahak. Demam dirasakan juga oleh pasien.
Demam hilang timbul. Pasien terkadang mengeluh nyeri
kepala. Nyeri dibagian ulu hati juga dirasakan oleh
pasien.
Keluhan mual dan muntah disangkal. BAK dan BAB
dalam batas normal. Namun karna sesak dan nyeri dada
tidak juga berkurang, sehingga pasien dibawa berobat ke
Rumah Sakit Umum dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sudah pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
Pasien tidak pernah mengetahui riwayat penyakit jantung
sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang
sama
Riwayat pengoatan 6 bulan dalam keluarga (-)
Penyakit paru (-)
keluarga pasien ada yang menderita kelainan jantung
bawaan yaitu kakeknya

RIWAYAT PERSALINAN
Di tolong oleh : Bidan
Cara Lahir
: Spontan
Usia kehamilan saat
Melahirkan
: 32-33 minggu
BB/TB
: 3400 gram/ orang tua pasien lupa
LK/LD/LLA
: orang tua pasien lupa
Anus
: (+)
Mekonium
: (+)
Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah pernah berobat sebelumnya ke bidan dan Dokter

Riwayat Alergi
Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran
: Compos Mentis
KU : Tampak sakit sedang
Vital sign

HR
RR
Suhu
TD

:
:
:
:

143 x/menit, ireguler

62 x/menit
37.00 C
tidak dilakukan

Status Genealisata
Kepala
Ukuran : normochefal
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut

Mata

Palpebra
Konjungtiva
Sklera
Pupil

:
:
:
:

tidak tapak cekung

anemis +/+
ikterik -/refleks cahaya +/+, pupil isokor ka=ki

Hidung
PCH (+)

Telinga
Tragus +/+, auricula +/+

 Mulut

Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (+)

Lidah : lidah basah warna kemerahan
Tonsil : tidak dilakukan
Palatum
: dalam batas normal tidak ada celah

Leher
KGB

: pembesaran -/-

Thoraks
Pulmo

Inspeksi
: dada simetris, retraksi intercostal (+)
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri simetris,
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler, Wheezing +/+, Ronki +/+

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : linea parasternalis dekstra ICS II - IV
Batas jantung kiri : linea mid clavicula sinistra ICS V
Pinggang jantung : linea parasternalis sinistra ICS II

Auskultasi
Abdomen

Inspeksi
Auskulasi
Palpasi
Perkusi

: BJ I dan II irreguler, murmur (+), gallop (-)

:
:
:
:

Datar, simetris
BU (+)
Difens muscular (-), nyeri tekan epigastrium (+)
Timpani diseluruh kuadran abdomen

 Hepar
Palpasi

: Tidak teraba

Lien
Palpasi

: Tidak teraba

Pinggang
Tidak ada kelainan

Ekstremitas
Edema
: Ekstrimitas atas dan bawah (-)
Warna : kemerahan pada ekstrimitas atas dan ekstrimitas
bawah
Jari-jari : normal

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Toraks AP
EKG

LAB
Darah Rutin

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Elektrolit (Na dan K)

Ureum Kreatinin

DIAGNOSA BANDING
Pneumonia Bakterial dengan susp CHD
Pneumonia Non Bakterial dengan susp
CHD

DIAGNOSA KERJA
Pneumonia Bakterial dengan susp CHD

USULAN PENATALAKSANAAN
Terapi suportif umum
Terapi O2 : 2 L/menit
Infus 4:1 : 20 tpm/makro
Farmakologi
Antibiotik

Cefotaxime 3x1 i.v.

Ambroxol syrup 3 x 1C
Furosemid 2 x 30 mg Tab

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

TERIMA KASIH