MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

By. Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns

PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

Dokumentasi keperawatan ada

beberapa model yang sering
dibahas dalam literatur antara lain :

SOR (Source Oriented Record)

POR (Problem- Oriented Record)
PROGRESS NOTES
CBE (Charting By Exception)
PIE (Problems Intervention and
Evaluation)
FOCUS

A. Source - Oriented Record

(Catatan berorientasi pd
sumber)

Bagian penerimaan klien

mempunyai lembar isian tersendiri
Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembar riwayat
penyakit dan perkembangan
penyakit
Perawat menggunakan catatan
keperawatan begitu pula multi
disiplin lain mempunyai cacatan
masing-masing

Catatan berorientasi pada

sumber terdiri dari 5
komponen yaitu :

1. Lembar penerimaan berisi

biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus

FORMAT SOR

Sumber P : Perawat
D :
Dokter
F :
Fisioterapis
G : Ahli
Gizi

Tanggal

Waktu

Tanggal/ Waktu
Tindaka
Bulan/
n
Tahun

Sumber
P

Catatan Perkembangan

Meliputi : Pengkajian, Identifikasi

masalah, perlunya rencana
tindakan, rencana segera,
intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektifitas
tindakan dan hasil
Tanda tangan perawat

Meliputi observasi keadaan

pasien, evaluasi kemajuan,
identifikasi masalah baru dan
penyelesaian lainnya, rencana
tindakan dan pengobatan
terbaru
Tanda tangan dokter

Meliputi hal-hal yang perlu

dilakukan
fisioterapi,
masalah pasien, rencana,
intervensi dan hasil
Tanda tangan fisioterapis

Keuntungan :

Menyajikan data yang secara

berurutan dan mudah
diidentifikasi
Memudahkan perawat untuk
secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat
Format dapat menyederhanakan
proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi
dan respon klien atau hasil

Kerugian :

Potensial terjadinya pengumpulan data

yang terpisah karena tidak berdasarkan
urutan waktu
Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya tanpa harus
mengulang pada awal pencatatan
Superficial pencatatan tanpa data yang
jelas
Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien
Waktu pemberian asuhan memerlukan
waktu yang banyak
Data yang berurutan mungkin menyulitkan
dalam interpretasi / analisa
Perkembangan klien sulit di monitor

B. Problem Oriented
Record

(Catatan Berorientasi pada Masalah )

Model ini memusatkan data tentang
klien didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien.
Dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data
mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh dokter, perawat
atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan
kepada klien.

Model dokumentasi ini

terdiri dari empat
yaitu
:
1. Data Dasar

Data yang berisi semua informasi yang

telah dikaji dari klien ketika pertama kali
masuk rumah sakit. Data dasar
mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit/kesehatan,
pemerikasaan fisik, pengkajian ahli gizi
dan hasil laboratorium.
Data dasar yang telah terkumpul
selanjutkannya digunakan sebagai
sarana mengidentifkasi masalah klien

2. Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang

telah teridentifikasi dari data dasar.
Selanjutnya masalah disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh
tenaga kesehatan yang pertama bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung
jawab
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah
fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
Daftar ini berada pada bagian depan status
klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang
yang menemukan masalah tersebut

Tanggal No Masalah Klien

Diidentifikasi Keteranga
oleh
n

12/5/07

Dr. Nanda
Ns. Siva
Ns. Nela
Ns. Meta
Dr. Alvin
Ns. Siwi

1
1A
1B
1C
1D
2

CVA mengakibatkan
hemiplegia kanan
dan lemah pada
sisi kiri tubuh
Defisit perawatan diri
(Kebersihan tubuh,
eliminasi, makan)
Gangguan mobilitas
fisik
Inkontinensia total
Disfasia progresif
Gangguan
penyesuaian
sehubungan
dengan stresor
kehidupan dan
dukungan sosial
yang kurang

3. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh

tenaga yang menyusun daftar
masalah.
Dokter menulis instruksinya,
sedang perawat menulis
instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan

Perencanaan awal
terdiri dari tiga bagian :
Diagnostik-dokter
Mengidentifikasikan apa pengkajian
diagnostik yang perlu dilakukan
terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk
mencegah duplikasi tindakan dan
memindah pemenuhan kebutuhan
klien.
Koordinasi pemeriksaan untuk
menegakkan diagnostik sangat
penting

Usulan terapi-dokter

Mengintruksikan terapi
khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan,
kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diit penanganan
secara khusus, observasi
yang harus dilakukan. Jika
masalah awal diagnosa
keperawatan, perawat dapat
menyusun urutan usulan
tindakan asuhan
keperawatan.

Pendidikan kliendiidentifikasi

Kebutuhan pendidikan klien

bertujuan jangka panjang. Team
kesehatan mengidentifikasi
serius informasi atau
ketrampilan yang diperlukan
oleh klien untuk beradaptasi
terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatan

Catatan Perkembangan
(Progress Notes)

Progress Notes berisikan

perkembangan / kemajuan
dari tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan
disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan
menambahkan catatan
perkembangan pada lembar
yang sama

Beberapa acuan progress

note dapat digunakan
antara lain :

SOAP
(Subyektif data, Obyektif data,
Analisis / assesment dan Plan)
SOAPIER
(SOAP ditambah Intervensi,
Evaluasi, Revisi )
PIE
( Problem Intervensi Evaluasi )

Data dasar

Daftar Masalah

Rencana
Tindakan

Catatan
Perkembangan

Data
1.
Subyektif
Data
Obyektif

1.
2.
3. dst

S:
O:
A:
P:

Data
2.
Subyektif
Data
Obyektif

1.
2.
3. dst

Keuntunga
n

Fokus catatan asuhan masalah

keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi
Pencatatan tentang kontinuitas dari
asuhan keperawatan
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara
jelas dicatat. Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik
Daftar masalah merupakan checlist untuk
diagnosa keperawatan dan untuk masalah
klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan perawat untuk suatu
perhatian
Data yang perlu diintervensi dijabarkan
dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian

Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar

masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap
hal harus dalam daftar masalah
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan
yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien
sangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan
dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia
P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi
dengan rencana tindakan keperawatan

Pedoman PENULISAN Catatan

SOAPIER

Rujuk pada daftar masalah sebelum

menuliskan data SOAP
Beri tanda setiap catatan SOAP
dengan nomor seara berurutan
Pemisahan catatan SOAP harus
ditulis untuk setiap masalah
Masukan data yang relevan saja
terhadap masalah yang spesifik
Masalah yang belum pasti harus
didaftar dicatatan sementara
Tuliskan data subyektif apa adanya

Jika terjadi kebimbangan dalam

pengkajian keperawatan, pergunakan
diagnosa keperawatan atau parafrese
sebagai kesimpulan keadaan klien
Catatan SOAP menyediakan informasi
tentang keadaan fisik, status pendidikan
klien dan status penyakit klien
Jika tidak ada masalah yang luar biasa,
tetapi peraturan mengharuskan
memasukan dalam pencatatan, tuliskan
catatan perkembangan tentang masalah
klien waktu masuk
Istilah P dapat dinyatakan sebagai
standar tindakan keperawatan.

Jika hanya menggunakan

SOAP :

Evaluasi respon klien terhadap

intervensi dicatat untuk
mendukung data
Pergunakan A ( assessment)
tidak hanya untuk mencatat
analisa dan pengkajian, tetapi
juga evaluasi respon klien
terhadap intervensi

C. PROGRESS- ORIENTED
RECORD
(Catatan Berorientasi Pada
Perkembangan/ Kemajuan )

Tiga jenis catatan perkembangan

adalah catatan perawat, Flowsheet
dan catatan pemulangan atau
ringkasan rujukan.
Ketiga jenis ini digunakan baik pada
sistem dokumentasi yang berorientasi
pada sumber maupun berorientasi
pada masalah. Sebagian penjelasan
tentang sistem dokumentasi ini telah
diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi
pada masalah

Catatan
Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam,
meliputi berbagai informasi tentang :

Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang

klien misalnya : warna kulit pucat atau merah ,
urin berwarna gelap atau keruh.
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan,
melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.
Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian
misalnya memberi obat atau tindakan
penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan.
Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,
misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau
pemuka agama.

Lembar Alur
( Flowsheet)

Flowsheet memungkinkan perawat

untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif
Termasuk data klinik klien tentang
tandatanda vital ( tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berat badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai
adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan

Flowsheet merupakan cara

tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu
tenaga kesehatan akan dengan
mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada
flowsheet. Oleh karena itu
flowsheet lebih sering digunakan
di unit Gawat darurat, terutama
data fisiologis.

Catatan Pemulangan dan

ringkasan rujukan

Pada catatan ini terutama dipersiapkan

ketika klien akan dipulangkan atau
dipindahkan pada tempat perawatan
lainnya guna perawatan lanjutan.
Penulisan dokumentasi pemulangan
meliputi masalah kesehatan yang masih
aktif, pengobatan terakhir, penangan
yang masih harus diteruskan, kebiasaan
makan dan istirahat, kemampuan untuk
asuhan mandiri, jaringan dukungan,
pola/gaya hidup dan agama.
Pencatatan pemulangan klien ditujukan
untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan homecare dan juga
informasi pada klien.

Informasi untuk tenaga

kesehatan mencakup :

Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:

mengganti balutan, urutan perawatan luka )
Menguraikan informasi yang disampaikan
pada klien
Menguraikan kemampuan klien dalam
melakukan ketrampilan tertentu
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga
dalam asuhan
Menguraikan sumber yang diperlukan
dirumah

Informasi untuk klien

hendaknya :

Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan

mudah dipahami oleh klien
Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu
misanya cara menggunakan obat dirumah perlu
diberi petunjuk tertulis
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu
diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang
perlu dilaporkan kepada dokter
Memberikan daftar nama dan nomor telepon
tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien

CHARTING BY EXCEPTION
(CBE)

Charting by exception adalah

sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpan
dari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu
mengurangi penggunaan waktu
untuk mencatat sehingga banyak
waktu yang digunakan untuk
asuhan langsung pada klien

CBE mengintegrasikan dua

komponen kunci yaitu:

Flowsheet yang berupa kesimpulan

penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk
instruksi dokter/perawat, grafik catatan
pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar
praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang
kali. Oleh karena itu standar harus cukup
spesifik dan menguraikan praktik
keperawatan yang sebenarnya serta harus
dilakukan oleh perawat dibangsal, walaupun
ada juga standar khusus yang disusun sesuai
unit masing-masing.

Contoh :
Standar terkait dengan
keberhasilan misalnya pola
keberhasilan meliputi perawat
harus memastikan bahwa
sprai klien telah diganti tiga
sekali atau jika diperlukan
Kemudian diberi tanda (V)
pada kotak standar rutin yang
terdapat dalam catatan grafik

Keuntungan

Tersusunnya standar minimal untuk

pengkajian dan intervensi
Data yang tidak normal nampak jelas
Data yang tidak normal secara mudah
ditandai dan dipahami
Data normal atau respon yang diharapkan
tidak mengganggu informasi lain
Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan

Pencatatan dan duplikasi dapat

dikurangi
Data klien dapat dicatat pada format
klien secepatnya
Informasi terbaru dapat dicatat pada
format klien secepatnya
Informasi terbaru dapat diletakkan
pada tempat tidur klien
Jumlah halaman lebih sedikit digunakan
dalam dokumentsi
Rencana tindakan keperawatan
disimpan sebagai catatan yang
permanen

Kerugi
Pencatatan secara narasi sangat singkat.
an tergantung pada checklist
Sangat

Kemungkinan ada pencatatan yang masih

kosong atau tidak ada
Pencatatan rutin sering diabaikan
Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan
Tidak mengakomodasikan pencatatan
disiplin ilmu lain
Dokumentasi proses keperawatan tidak
selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian

Pedoman Penulisan CBE

Data dasar dicatat untuk setiap klien dan

disimpan sebagai catatan yang permanen
Daftar diagnosa keperawatan disusun dan
ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa
keperawatan
Ringkasan pulang ditulis untuk setiap
diagnosa keperawatan pada sat klien pulang
SOAPIER digunakan sebagai catatan respon
klien tehadap intervensi
Data diagnosa keperawatan dan perencanaan
dapat dikembangkan

E. PROBLEM INTERVENTION DAN

EVALUATION (PIE)

Suatu pendekatan orientasi-proses

pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses
keperawatan dan diagnosa
keperawatan

Pengguna
an

Format PIE tepat digunakan untuk sistem

pemberian asuhan keperawatan Primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat primer
dapat melaksanakan dan mencatat pengkajian
waktu klien masuk dan pengkajian sistem
tubuh dan diberi tanda PIE setiap hari.
Setelah itu perawat Associate (PA) akan
melaksanakan tindakan sesuai yang telah
direncanakan.
Karena PIE didasarkan pada proses
keperawatan akan membantu menfasilitasi
perbedaan antar pembelajaran dikelas dan
keadaan nyata pada tatanan praktik
pendokumentasian yang sesungguhnya

Karakteristik
PIE

Proses dokumentasi PIE dimulai

pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh
setiap pergantian jaga (8 jam)
Data masalah hanya dipergunakan untuk
asuhan keperawatan klien jangka waktu
yang lama dengan masalah yang kronis
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin
dicatat dalam Flowsheet
Catatan perkembangan digunakan untuk
pencatatan nomor intervensi
keperawatan yang spesifik berhubungan
dengan masalah yang spesifik

Keuntung
an

Memungkinkan penggunaan proses

keperawatan
Rencana tindakan dan catatan
perkembangan dapat dihubungkan
Memungkinkan pemberian ashuan
keperawatan yang kontinue karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan
intervensi keperawatan
Perkembangan klien mulai dari klien masuk
sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan

Kerugi
an

Tidak dapat dipergunakan untuk

pencatatan untuk semua disiplin
ilmu
Pembatasan rencana tindakan
yang tidak aplikatif untuk
beberapa situasi keperawatan
ExampLe

F. FOCUS
(Process Oriented System )

Pencatatan FOCUS adalah suatu proses

orientasi dan klienfokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan ,
format DAR (Data Action Response )
dengan 3 kolom
1) Data : Berisi tentang data subyektif
dan obyektif yang mendukung
dokumentasi fokus

2) Action : Merup tindakan

keperawatan yang segera atau
yang akan dilakukan berdasarkan
pengkajian / evaluasi keadaan klien
3) Response : Menyediakan
keadaan respon klien terhadap
tindakan medis atau keperawatan

Pengguna
an

Focus dapat dipergunakan

untuk menyusun fungsi DAR
sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi
proses

Keuntung
an

Istilah FOCUS lebih luas dan positif

dibandingkan penggunaan istilah
problem
Pernyataan FOCUS pada tingkat yang
tinggi adalah diagnosa keperawatan
Focus dengan DAR adalah fleksibel dan
menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawtan

Catatan rencana keperawatan

merupakan pencatatan berdasarkan
tanda focus yang memudahkan
informasi untuk dikenali
Waktu lebih singkat tanpa harus
menuliskan pada beberapa bagian
pada format
Sistem ini mudah dipergunakan dan
dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainya bahasa dan proses pencatatan
mengunakan istilah yang umum

Kerugian

Penggunaaan pencatatan Action

dapat membingungkan, khususnya
tindakan yang akan atau telah
dilaksanakan
Penggunaan FOCUS pada kolom
tidak konsisten dengan istilah pada
rencana tindakan keperawatan

Tgl

Jam

D : Data

A : Action

DS :
T:
Perih daerah 1.
rectal
2.
DO :
BAB > 3 kali 3.
Lembek (+)
Lendir (+)
4.
Darah (+)

Mengkaji pola BAB klien

Memonitor daerah rectal
dari iritasi
Memotivasi hygiene
perseorangan
Mengobservasi
perkembangan KU klien

BP :
Menjelaskan pada klien dan
keluarga tentang proses
infeksi bakteri sbg
penyebab diare
LW :
Diagnosa medis sesuai
dengan protap limpah
wenang.

R : Response

R:
Keluhan klien berkurang
Frekuensi BAB 2 x

KESIMPULAN

Asuhan Keperawatan paripurna

memerlukan data yang lengkap, obyektif
dan dapat dipercaya. Pemberian askep
menyangkut pemberi jasa dan pengguna
jasa sehingga perlu direkam dengan
lengkap dan jelas demi kepentingan
bersama. Untuk memudahkan kerja
perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan dan sebagai jaminan mutu
sehingga kegiatan pendokumantasian
keperawatan dicatat secara sistematis
dalam kurun waktu tertentu secara jelas,
lengkap dan obyektif

Model pendokumentasian
bervariasi, tergantung ketentuan
institusi yang telah disepakati.
Pada dasarnya hal itu
mempunyai maksud dan tujuan
yang sama yaitu mengacu pada
orgensi dokumentasi sebagai
sesuatu yang berharga ditinjau
dari aspek, legal, aspek
komunikasi, aspek keuangan,
aspek pendidikan, aspek
penelitian, aspek akreditasi dan
sebagai jaminan mutu.

PENULISAN SOAP (IE)

Tanggal
29/10/2006

Waktu
08.00
12.00
14.00

Catatan Perkembangan
S : Saya tidak suka Ensure coklat. Saya
mau puding roti buatan istri saya
O : BB 60 kg. TB 175 cm Menghabiskan
setengah porsi sarapan. Hanya meminum
45 ml Ensure.
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana Konsultasi dengan ahli diet dan
berbicara dengan istri pasien pada jam
kunjungan.
I : Jadwal konsultasi dengan ahli diet
berhasil ditentukan. Ia akan berkunjung
siang ini.
E : Dikunjungi oleh ahli diet yang akan
mengubah pilihan menu. Istri pasien akan
membawa puding roti besok.

PENULISAN PIE
Tanggal
29/10/2006

Waktu
08.00
12.00

Catatan Perkembangan
A : TD pasien turun 20-30 mmHg pada saat
berdiri. Mengeluh pusing pada saat
berubah posisi.
P : Risiko cedera berhubungan dengan faktor
internal / eksternal (Lihat NANDA)
I : Menginstruksikan pasien untuk meminta
bantuan bila akan turun dari tempat tidur.
Bel panggil diletakkan dalam jangkauan
pasien.
E : Pasien secara konsisten meminta bantuan
sebelum turun dari tempat tidur. Pasien
masih merasa pusing dan mengalami
perubahan ortostatik.