Kepala

Keluarga
Menurut Jenis
Kelamin

Kepala
Keluarga
Menurut
Status
Pekerjaan

Kepala
Keluarga
Menurut
Status
Perkawinan

No. Urut No. Urut

Nama
Rumah
Kepala
Kepala
Tangga Keluarga Keluarga
laki-laki

Jumlah

PeremTidak
Beker-ja
Kawin
puan
Beker-ja

Kepala
Keluarga
Menurut
Status
Perkawinan

Duda/
Janda/
Belum
Kawin

Kepala Keluarga Menurut

Tingkat Pendidikan

Tidak
Tamat Tamat
Tamat
SD-SLTP SLTA
SD

Keluarga
mendapatkan
Kredit
Mikro/Bantuan
Modal

Jumlah Jiwa
Dalam
Keluarga
Jumlah
Wanita Usia
Subur
(15-49
th)

Tamat
AK/PT

Ya

Tidak

LakiLaki

Perempuan

KELUARGA
Jumlah Anggota Keluarga 7-15
th

Sekolah

Tidak Sekolah

Jumlah Anggota Keluarga Menurut Kelompok Umu

Bayi 0-<1 th
Mengikuti
POSYANDU

Balita 1-<5 th
Mengikuti
POSYANDU

5-<10
th
LakiLaki

Perempuan

LakiLaki

Perempuan

Ikut

Tidak
Ikut

Ikut

Tidak
Ikut

10-<25
th

ut Kelompok Umur

25-<60 60 th
th
Keatas

Pasangan Usia S

Isteri

Peserta Jaminan Kesehatan

Nasional

Kelompok Umur

Penerima
Bantuan Iuran

Bukan Penerima
Bantuan Iuran

No.
Urut
PUS
Nama

<20 th

Bukan
20 - 29
Peser-ta
Peser-ta
30-49 th
Peser-ta
th
KB
KB
KB

Pasangan Usia Subur

nan Kesehatan
ional

Bukan Peserta
Jaminan
Kesehatan
Nasional

Peserta KB

Bukan Penerima
Bantuan Iuran

Bukan
Bukan
Peser-ta
Peser-ta
Peser-ta
KB
KB
KB

Pemerintah

Peserta KB
yang
Implan
nya
Swasta
Perlu
Dicabut
Tahun
Depan

Bukan Peserta KB

Hamil

Ingin
Anak
Segera

Tidak
Ingin
Anak
Lagi

Keluarga Sejahtera Tahap I

no. Urut No. Urut
Anggota
Rumah Kepala
Keluarga
Tangga Keluarga Pada Umumnya
Memiliki
Anggota
Pakaian yang
Keluarga Makan
Berbeda Untuk
Dua kali Sehari
Dirumah,
Atau Lebih
Bekerja, Sekolah
dan Bepergian

Jumlah

Rumah yang
Ditempati
Keluarga
Mempunyai
Atap, Lantai,
dan Dinding
yang Baik

K
Keluarga Sejahtera Tahap II

arga Sejahtera Tahap I

Bila Pasangan
Bila Ada
Usia Subur
Keluarga Sakit Ingin Ber KB
Dibawa ke
Pergi ke
Sarana
Sarana
Kesehatan
Pelayanan
Kontrasepsi

Pada Umumnya Paling Kurang

Anggota
Sekali
Keluarga
Seminggu
Seluruh
Semua Anak Melaksanakan
Anggota
Umur 7-15 th Ibadah Sesuai
dengan
Agama
Keluarga
Dalam keluarga
dan
Makan
Bersekolah
Kepercayaan Daging/Ikan/T
Masing-Masing
elur

Keluarga Sejahtera Tahap III Plus

Keluarga Sejahtera Tahap III

Tahap II

Tiga Bulan
Seluruh Anggota
Terakhir
Ada Seorang
Seluruh
Keluarga
Luas Lantai
Keluarga
atau Lebih
Anggota
Memperoleh
Rumah Paling
Dalam
Anggota
Keluarga Umur
Paling Kurang
Kurang 8M2 Keadaan Sehat Keluarga yang
10-60 th Bisa
Satu Stel
Untuk Setiap
Sehingga Dapat Bekerja Untuk
Baca Tulisan
Pakaian Baru Penghuni Rumah Melaksanakan
Memperoleh
Latin
Dalam Setahun
Tugas/Fungsi
Penghasilan
Masing-Masing

Pasangan Usia
Keluarga
Subur Dengan
Berupaya
Anak 2 atau Meningkatkan
Lebih
Pengetahuan
Menggunakan
Agama
Alat/Obat
Kontrasepsi

Sebagian
Penghasilan
Keluarga
Ditabung
Dalam Bentuk
Uang Maupun
Barang

Kebiasaan
Keluarga Makan
Keluarga
Bersama
Sering Ikut
Paling Kurang
Dalam
Seminggu
Kegiatan
Sekali
Masyarakat
Dimanfaatkan
Dilingkuan
untuk
Tempat Tinggal
Berkomunikasi

Hasil Tahapan Kelu

Keluarga
Secara Teratur
dengan Suka
Keluarga
Rela
Memperoleh
Memberikan
Informasi Dari
Sumbangan
Surat
Kabar/Majalah/ Materiil untuk
Kegiatan
Radio/TV
Sosial

b bn
nhyujh uynm

Ada Anggota
Keluarga yang
Aktif Sebagai
Pengurus
Perkumpulan
Sosial/Yayasan/In
Keluarga Pra
stitusi
Sejahtera
Masyarakat

Keluarga
Sejahtera I

Hasil Tahapan Keluarga Sejahtera

Keluarga
Sejahtera II

Keluarga
Sejahtera III

Keluarga
Sejahtera III
Plus