RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LANGSA

FORM PULANG PASIEN

RUMAH SAKIT

Jl. A. Yani No. 1 Kota Langsa Propinsi Aceh

Telp. 0641-21457 Fax. 0641-22051
e-mail : rsulangsa@gmail
website : www.rsud.langsakota.go.id

SURAT KETERANGAN IZIN PULANG / KELUAR RUMAH SAKIT

No.

/IZINPULANG/RWI/RSUDLGS/2015

Pada hari ini ,. Tanggal,, jam,yang

bernama dibawah ini ;
Nama Pasien
No Rekam Medik
Jenis Kelamin / Umur
Alamat
No.Telp/HP

:
:
:
:
:

Telah melengkapi administrasi rawat inap pada :

Tanggal
Ruang Perawatan
Lama Dirawat

:
:

Jam
Nomor

:
:

Kamar
Dari

Hari
Dokter Yang

Merawat
Diagnosis
Penjamin

:
:

Sebab Pulang :
1. Sembuh
3. Meninggal

Tanggal

2. Pulang Atas Permintaan Sendiri (PAPS)

4. Dirujuk ke

Bahwa untuk proses administrasi rumah sakit, selama pengobatan/perawatan dirumah

sakit yaitu:
Biaya Pengobatan untuk pasien Non Jaminan (Umum/Tunai) : LUNAS / BELUM
LUNAS

Biaya Pengobatan dan Administrasi Berkas untuk Pasien Jaminan(Asuransi) :

LENGKAP / BELUM LENGKAP

Terima Kasih Kami Ucapkan Atas Kepercayaan yang di berikan kepada RSUD Kota Langsa
untuk melayani dan merawat anda dan keluarga anda.
Senin s.d Jumat Jam 09.00
15.00

Keterangan :
Pasien dinyatakan pulang pada jam
kerja, yaitu:

Langsa, ...
RSUD KOTA LANGSA
Kasir Central

(
.)