LAMPIRAN 1

TATA CARA PENYUSUNAN SMK3 KONSTRUKSI

BIDANG PEKERJAAN UMUM

LAMPIRAN 1
TATA CARA PENYUSUNAN SMK3 KONSTRUKSI
BIDANG PEKERJAAN UMUM
BAGI PENYEDIA JASA
Elemen-elemen yang harus dilaksanakan oleh Penyedia Jasa dalam Penyelenggaraan SMK3
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum adalah :
1. Kebijakan K3
2. Perencanaan
2.1. Identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya;
2.2. Pemenuhan perundang-undangan dan persyaratan lainnya;
2.3. Sasaran dan Program;
3. Penerapan dan Operasi
3.1. Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggungjawaban;
3.2. Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian;
3.3. Komunikasi, Keterlibatan dan Konsultasi;
3.4. Dokumentasi;
3.5. Pengendalian Dokumen;
3.6. Pengendalian Operasional;
3.7. Kesiagaan dan Tanggap Darurat;
4. Pemeriksaan
4.1. Pengukuran dan Pemantauan;
4.2. Evaluasi Kepatuhan;
4.3. Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan;
4.4. Pengendalian Rekaman;
4.5. Audit Internal;
5. Tinjauan Manajemen
5.1. Tinjauan Manajemen.

Elemen-elemen sebagaimana tersebut diatas meliputi ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Kebijakan K3
a.
b.
c.

Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada kegiatan konstruksi

yang dilaksanakan.
Pimpinan Penyedia Jasa harus mengesahkan Kebijakan K3.
Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1) Sesuai dengan sifat dan kategori risiko K3 bagi Penyedia Jasa;
2) Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta
peningkatan berkelanjutan SMK3;
3) Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lain yang terkait dengan K3;
4) Sebagai kerangka untuk menyusun dan mengkaji sasaran K3;
5) Didokumentasikan, diterapkan dan dipelihara;
6) Dikomunikasikan kepada semua personil yang bekerja dibawah pengendalian
Penyedia Jasa agar peduli terhadap K3;
7) Dapat diakses oleh semua pihak yang berkepentingan; dan

Lampiran 1: Pedoman Penyelenggaraan SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum

halaman 1 dari 10

8) Dievaluasi secara berkala untuk memastikan bahwa kebijakan K3 masih relevan dan
sesuai.
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Tinggi wajib
menerapkan 10 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b; c.1); c.2); c.3); c.4); c.5); c.6); c.7); c.8);
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Sedang wajib
menerapkan 10 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b; c.1); c.2); c.3); c.4); c.5); c.6); c.7); c.8);
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Kecil wajib
menerapkan 9 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b; c.1); c.2); c.3); c.5); c.6); c.7); c.8);
2. Perencanaan
2.1.

Identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya;

a.
b.

c.
d.
e.

Penyedia Jasa harus membuat, menerapkan dan memelihara prosedur untuk

identifikasi
bahaya,
penilaian
risiko
dan
pengendaliannya
secara
berkesinambungan.
Prosedur untuk identifikasi bahaya, penilaian risiko dan pengendaliannya harus
mempertimbangkan:
1)
Mengakomodasi kegiatan rutin.
2)
Mengakomodasi kegiatan non rutin.
3)
Kegiatan semua orang yang memiliki akses di tempat kerja.
4)
Perilaku manusia, kemampuan dan faktor manusia lainnya.
5)
Mengidentifikasi bahaya yang berasal dari luar tempat kerja yang dapat
mempengaruhi kesehatan dan keselamatan personil di tempat kerja.
6)
Bahaya yang ada di sekitar tempat kerja dikaitkan dengan kegiatan kerja
penyedia jasa.
7)
Sarana dan prasarana, peralatan dan bahan di tempat kerja yang
disediakan oleh penyedia jasa atau pihak lain.
8)
Modifikasi pada SMK3 termasuk perubahan sementara dan dampaknya
pada operasi, proses dan kegiatannya.
9)
Beberapa kewajiban perundangan yang digunakan terkait dengan penilaian
risiko dan penerapan pengendaliannya.
10) Desain lokasi kerja, proses, instalasi, mesin/peralatan, prosedur operasi dan
instruksi kerja termasuk penyesuaian terhadap kemampuan manusia.
Penyedia Jasa harus menerapkan prosedur untuk identifikasi bahaya, penilaian
risiko dan pengendaliannya secara berkesinambungan.
Penyedia Jasa harus memelihara prosedur untuk identifikasi bahaya, penilaian
risiko dan pengendaliannya secara berkesinambungan.
Penyedia jasa harus mendokumentasikan dan menjaga rekaman hasil identifikasi
bahaya, penilaian risiko dan pengendalian yang ditentukan selalu mutakhir.

Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Tinggi wajib
menerapkan 14 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b.1); b.2); b.3); b.4); b.5); b.6); b.7); b.8);
b.9); b.10); c; d; e.
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Sedang wajib
menerapkan 12 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b.1); b.3); b.4); b.5); b.7); b.8); b.9);
b.10); c; d; e.
Untuk Penyedia Jasa yang melaksanakan pekerjaan dengan Risiko K3 Kecil wajib
menerapkan 8 ketentuan, yaitu ketentuan : a; b.1); b.3); b.7); b.9); c; d; e.
2.2.

Pemenuhan perundang-undangan dan persyaratan lainnya;

Penyedia Jasa wajib :
a. Membuat prosedur untuk mengidentifikasi dan mengakses peraturan dan
persyaratan K3 lainnya yang digunakan.

Lampiran 1: Pedoman Penyelenggaraan SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum

halaman 2 dari 10

RENCANA K3 KONTRAK
Lampiran 2
KEGIATAN :

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK

NOMOR : ..
(RK3K)

Lokasi Kegiatan

: ..

[Nama Perusahaan ]

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK

hal

LEMBAR PENGESAHAN
KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA

2
2.1
2.2
2.3

PERENCANAAN
Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
Sasaran dan Program

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7

PENERAPAN DAN OPERASI

Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban
Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
Dokumentasi
Pengendalian Dokumen
Pengendalian Operasional
Kesiagaan dan Tanggap Darurat

PEMERIKSAAN
Pengukuran dan Pemantauan
Evaluasi Kepatuhan
Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
4.4 Pengendlian Rekaman
4.5 Audit Internal
5 TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen
4
4.1
4.2
4.3

FORMAT DAFTAR SIMAK AUDIT INTERNAL PENYEDIA JASA

1
NO
(1)

BOBOT

URAIAN

(3)

(2)

KEBIJAKAN
a. Apakah Penyedia Jasa mempunyai Kebijakan K3?
b. Apakah Pimpinan perusahaan Penyedia Jasa menandatangani Kebijakan K3?
c. Apakah Kebijakan K3 Penyedia Jasa telah memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1) Sesuai dengan sifat dan kategori risiko K3 bagi Penyedia Jasa?
Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
2) serta peningkatan berkelanjutan SMK3?
Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
3) persyaratan lain yang terkait dengan K3?
4) Digunakan sebagai kerangka untuk menyusun dan mengkaji sasaran K3?
5) Didokumentasikan, diterapkan dan dipelihara?
Dikomunikasikan kepada semua personil yang bekerja dibawah pengendalian
6) Penyedia Jasa agar peduli terhadap K3?
7) Dapat diakses oleh semua pihak yang berkepentingan?
Dievaluasi secara berkala untuk memastikan bahwa kebijakan K3 masih relevan dan
8) sesuai?

NILAI (risiko tinggi)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

0
0

50
50

100
100

100
100

0
0

50
50

100
100

100
100

0
0

50
50

100
100

100
100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

0
0
0

50
50
50

100
100
100

100
100
100

0
0
0

50
50
50

100
100
100

100
100
100

100

100

50
N/A
50

100

100

0
0

50
50

100
100

100
100

0
0

50
50

100
100

100
100

0
0

50
50

100
100

100
100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

500

1000

1000

500

1000

1000

450

900

900

FORMAT DAFTAR SIMAK

AUDIT INTERNAL PENYEDIA JASA

Jumlah Total
Nilai terhadap kebijakan=jumlah total /jumlah item yang dinilai
Nilai terhadap keseluruhan=Nilai terhadap kebijakan x 7%
2

KET

NILAI (risiko kecil)

(4)

7.00%

Lampiran 3

2.1

NILAI (risiko sedang)

100

100

100

7.00

7.00

7.00

Perencanaan
Identifikasi
bahaya,
pengendalian
p
y penilaian risiko dan penentuan
p
y ,p
a. danp pengendaliannya secara berkesinambungan?
y ,p
pg
y
b. mempertimbangkan:
1) Mengakomodasi kegiatan rutin.
2) Mengakomodasi kegiatan non rutin.
3) Kegiatan semua orang yang memiliki akses di tempat kerja.
4) Perilaku manusia, kemampuan dan faktor manusia lainnya.
Mengidentifikasi bahaya yang berasal dari luar tempat kerja yang dapat
5) mempengaruhi kesehatan dan keselamatan personil di tempat kerja.
Bahaya yang ada di sekitar tempat kerja dikaitkan dengan kegiatan kerja penyedia
6) jasa.
Sarana dan prasarana, peralatan dan bahan di tempat kerja yang disediakan oleh
7) penyedia jasa atau pihak lain.
Modifikasi pada SMK3 termasuk perubahan sementara dan dampaknya pada
8) operasi, proses dan kegiatannya.
Beberapa kewajiban perundangan yang digunakan terkait dengan penilaian risiko
9) dan penerapan pengendaliannya.
Desain lokasi kerja, proses, instalasi, mesin/peralatan, prosedur operasi dan
10)
kemampuan manusia.y , p
p instruksi ykerja termasuk penyesuaianpterhadap
p
c. risiko
secara berkesinambungan?
p dan pengendaliannya
y
p
y ,p
d. risiko
secara berkesinambungan?g j
p dan pengendaliannya
y
e. bahaya, penilaian risiko dan pengendalian yang ditentukan selalu mutakhir.

10.00%
0

50

100

100

50

100

100

50

100

100

0
0
0
0

50
50
50
50

100
100
100
100

100
100
100
100

100

100

100

100
100

100
100

50
N/A
50
N/A

100

0
0

50
N/A
50
50

100

100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

100

100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

50

100

100

0
0
0
0

50
50
50
50

100
100
100
100

100
100
100
100

0
0
0
0

50
50
50
50

100
100
100
100

100
100
100
100

0
0
0

N/A
50
50
50

100
100
100

100
100
100

N/A

N/A

N/A
0

50
N/A

(16)

NO

URAIAN

(1)

(2)

BOBOT
(3)

Jumlah Total
Nilai terhadap identifikasi bahaya, penilaian risiko & penentuan pengendalian=jumlah
total /jumlah item yang dinilai

(5)

(6)

(7)

600

1200

1400
100

Nilai terhadap keseluruhan=Nilai terhadap identifikasi bahaya, penilaian risiko &

penentuan pengendalian x 10%
2.2.

Pemenuhan perundang-undangan dan persyaratan lainnya

Apakah penyedia jasa telah membuat prosedur untuk mengidentifikasi dan
a.
mengakses peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunakan.

KET
NILAI
NILAI
(risiko
(risiko
sedang)
kecil)

NILAI (risiko tinggi)

(4)

(8)

(9)

(10)

(12)
(11)
(15)
(14)
(13)
(16)

1200
800
0

500

1000

0.00

6000
300
100
0.00

5.00%
0

50

100

100

50

100

100
500

b.

Apakah penyedia jasa telah menerapkan prosedur untuk mengidentifikasi dan

mengakses peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunakan.

50

100

100

50

100

100
500

c.

Apakah penyedia jasa telah memelihara prosedur untuk mengidentifikasi dan

mengakses peraturan dan persyaratan K3 lainnya yang digunakan.

50

100

100

50

100

100
500

d.

Apakah penyedia jasa telah memperhatikan peraturan perundang-undangan dan

peraturan lain yang berlaku dalam membuat, menerapkan dan memelihara SMK3.

50

100

100

50

100

e.

Apakah penyedia jasa telah memelihara informasi ini selalu mutakhir.

50

100

100

50

100

100
N/A
100
500

f.

Apakah penyedia jasa telah mengkomunikasikan informasi persyaratan peraturan

dan persyaratan lain yang relevan untuk personil yang bekerja dalam pengendalian
Penyedia Jasa, dan pihak terkait lain yang relevan.

50

100

100

50

100

100
N/A

g.

Apakah penyedia jasa telah memasukkan biaya penyelenggaraan SMK3 Konstruksi

Bidang Pekerjaan Umum dalam harga penawaran pengadaan jasa konstruksi.

50

100

100

50

100

100
500

h.

Apakah penyedia jasa telah membuat "pra RK3K" sebagai salah satu kelengkapan
penawaran lelang dalam proses pengadaan barang / jasa yang diikuti sepanjang
tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku.

50

100

100

50

100

100
500

i.

Apakah penyedia jasa telah menyusun tingkat risiko kegiatan yang akan
dilaksanakan untuk dibahas dengan PPK yang disusun pada awal kegiatan.

50

100

100

50

100

100
500

j.

Apakah penyedia jasa telah melibatkan Ahli K3 Konstruksi pada setiap paket
pekerjaan yang mempunyai risiko K3 tinggi.

50

100

100

k.

Apakah penyedia jasa telah melibatkan sekurang-kurangnya Petugas K3 Konstruksi

pada setiap paket pekerjaan yang mempunyai risiko K3 sedang dan kecil.

l.

Apakah penyedia jasa telah melakukan kerja sama untuk membentuk kegiatan
SMK3 Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum bila ada dua atau lebih Penyedia Jasa
yang bergabung dalam satu kegiatan. Kerja sama kegiatan SMK3 Konstruksi Bidang
Pekerjaan Umum tersebut dipimpin oleh penanggung jawab utama Penyedia Jasa.

m.

Apakah penyedia jasa telah membentuk P2K3 bila:

Mengelola pekerjaan yang mempekerjakan pekerja dengan jumlah paling sedikit 100
1) orang,
Mengelola pekerjaan yang mempekerjakan pekerja kurang dari 100 orang, akan
tetapi menggunakan bahan, proses dan instalasi yang mempunyai risiko yang besar
2) akan terjadinya peledakan, kebakaran, keracunan dan penyinaran radioaktif.

N/A

N/A

N/A

50

100

100
500

50

100

100

50

100

100
500

50

100

100

50

100

100
500

PENENTUAN TINGKAT RISIKO KEGIATAN

: .
: .
: .
: .

Nama Perusahaan
Kegiatan
Lokasi
Tanggal dibuat
NO

URAIAN PEKERJAAN

PERALATAN
KERJA

TENAGA
KERJA

IDENTIFIKASI
BAHAYA

Lampiran 4

PENILAIAN RISIKO
PELUANG
AKIBAT
RISIKO

FORMAT TATA CARA

PENENTUAN TINGKAT RISIKO KEGIATAN

Penjelasan:
1.

Dibuat oleh,

Diperiksa oleh,

( )
Penyedia Jasa

( )
Pejabat Pembuat Komitmen

Peluang

nilai 1 =
nilai 2 =
nilai 3 =

Jarang terjadi
Kadang-kadang terjadi
Sering terjadi

2.

Akibat

nilai 1=
nilai 2 =
nilai 3 =

luka ringan
luka sedang
luka berat, cacat, kematian

3.

Risiko = peluang x akibat

4.

Tingkat Risiko Kegiatan adalah nilai rata-rata risiko

nilai 1-3 =
Risiko kecil
nilai 4-6 =
Risiko sedang
nilai 7-9 =
Risiko tinggi