BAB I

REFLEKSI KASUS
I.1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

:
:
:
:

Sdr. GV
19 tahun
Laki-laki
Asrama Akademi TNI

I.2. ANAMNESIS (SUBJECTIVE)

A.

Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada atas alis mata kanan.

B.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pada daerah aras alis mata kanan sejak 5 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti tertekan-tekan terutama pada pagi hari, jika siang nyeri
berkurang. Setiap keluhan timbul, dirasakan ada seperti lendir yang
mengalir ke hidung kanan dan berwarna bening. Pasien mengaku seperti
menelan lendir atau adanya lendir yang jatuh ke tenggorokan yang
dirasakan terutama saat berbaring. Pasien juga mengaku sudah sejak lama
hidungnya sering tersumbat bergantian kanan dan kiri. Pasien mengaku
sering bersin-bersin pada pagi hari dan saat sedang membersihkan kamar.
Pasien juga mengeluhkan keluar ingus berwarna bening dan terkadang
berwarna putih kental. Selain itu pasien juga merasakan kepala terasa berat
(+). Pasien juga mengatakan badannya seperti meriang, lesu, dan mudah
mengantuk.
Keluhan batuk (-), sesak nafas (-), nafas terasa bau (-), sakit pada
telinga (-), sakit pada tenggorokan (-), nyeri ketuk pada gigi (-).

C.

Riwayat Pengobatan

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

Keluhan yang sekarang dirasakan belum mendapatkan pengobatan dari

tenaga medis. Untuk mengurangi keluhan pasien hanya menggunakan obat
herbal yang dibelinya ditoko obat, tetapi pasien tidak ingat nama obatnya.
D.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa

: pasien sering mengalami keluhan hidung

mampet bergantian sejak kelas SMP, keluhan nyeri dahi seperti tertekan
pada pagi hari terakhir diakui kurang lebih 6 bulan yang lalu, setelah
berobat ke praktek dokter umum keluhan hilang. Pasien mengaku diberi
obat minum, pasien tidak ingat nama obatnya.
Riwayat trauma pada wajah : disangkal
Riwayat sakit gigi
: disangkal
Riwayat alergi
: (+) pasien

mengaku

sejak

kecil

mempunyai alergi yaitu sering bersin-bersin pada pagi hari dan saat
terkena debu
Riwayat penyakit sistemik
E.

: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Keluhan yang sama seperti nyeri diatas alis, nyeri pipi dan nyeri
dibelakang bola mata tidak pernah dikeluhkan oleh keluarga pasien.
Ibu pasien alergi seafood (+)

F.

Riwayat Gaya Hidup

Saat membersihkan kamar pasien tidak pernah menggunakan masker.

I.3. PEMERIKSAAN FISIK (OBJECTIVE)

A.

STATUS GENERALIS

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

B.

Kondisi umum

: baik

Kesadaran

: compos mentis

Status gizi

: baik

STATUS LOKALIS THT (TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN)

Kepala dan Leher
Kepala

: mesocephale

Wajah

o
o
o
o

Simetris
Pipi : Tidak bengkak
Allergic shiner : ada
Allergic crease : ada

Leher

o Kelenjar Getah Bening

: Dalam batas normal
Mulut dan Gigi
:
Lidah : Tampak normal, kotor (-), tremor (-).
Gigi : Dalam batas normal
Pemeriksaan Telinga
Bagian Auricula
Auricula

Pre auricular

Retro auricular
Mastoid

CAE

Dexter

Sinister

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Nyeri tragus (-)

Nyeri tragus (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Fistula (-)

Fistula (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Bengkak (-)

Bengkak (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Sekret (-)

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

Membran
timpani

Intak

Intak

Putih mengkilat

Putih mengkilat

Refleks cahaya (+)

Refleks cahaya (+)

Pemeriksaan Hidung
Dexter

Sinister

Bagian Hidung Luar

Bentuk

Normal

Inflamasi atau tumor

Normal

Deformitas atau

septum deviasi
Rhinoskopi anterior
Vestibulum nasi

Normal

Dasar cavum nasi

Normal
Normal

Sekret

+ (mukoid)

Hiperemis (+)

Hiperemis (-)

Pucat (-)

Pucat (+)

Benda asing

Perdarahan

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (+)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Mukosa

Konka nasi media

Konka nasi inferior.
Septum

Deviasi (-)

Pemeriksaan Sinus
Inspeksi

Warna kulit daerah supra orbita dexter sama dengan

daerah sekitar
Pembengkakan daerah supraortbita (+)

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

Palpasi

Sinus Frontalis : nyeri tekan (+) dan nyeri ketuk

(+) supra orbita
Pada perabaan, suhu daerah yang mengalami nyeri
tekan sama dengan daerah sekitarnya.
Nyeri tekan pipi (-)
Nyeri tekan kantus medius (-)

Transiluminasi

Sinus Frontalis dexter : tampak suram.

Sinus Maxillaris dexter et sinister : cahaya terang

Pemeriksaan Tenggorokan
Lidah
Uvula
Tonsil
Ukuran
Permukaan
Warna
Kripte
Detritus
Faring

Ulcus (-) Stomatitis (-)

Bentuk normal, di tengah, hiperemis (-)
Dexter
Sinister
T1
T1
Rata
Rata
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Melebar (-)
Melebar (-)
(-)
(-)
Mukosa hiperemis (-), dinding rata, granular (-)

I.4. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap
X-Ray Kepala posisi PA, Waters dan Lateral
Dilakukan pada kontrol ke 2 posisi lateral dan waters : Suspek sinusitis
maksilaris minimal, sinusitis frontalis dekstra, deviasi septum nasi,
opasitas cavum nasi sinistra DD tanda rhinitis
CT Scan sinus potongan koronal atau aksial
Sinuskopi
Pemeriksaan Mikrobiologik dengan Pewarnaan Gram dan Tes
Resistensi
Prick Test
I.5. RINGKASAN
Anamnesis (Subjektif)
Nyeri di daerah alis kanan seperti tertekan-tekan terutama pada pagi

hari.
Post nasal drip (+)
Obstruksi nasal

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

Sering bersin
Rinore warna putih kental
Sefalgia
Malaise
Riwayat alergi (+)
Riwayat keluarga alergi (+)
Riwayat keluhan hidung mampet bergantian yang sejak kelas 2 SMP
Riwayat keluhan nyeri supraorbita yang sama dirasakan 6 bulan yang
lalu.

Pemeriksaan Fisik (Objective)

Pemeriksaan Kepala dan Leher:
Allergic shiner (+)
Allergic crease (+)
Pemeriksaan Hidung:
Hidung luar terlihat normal
Rhinoskopi anterior:
Cavum nasi dexter
- Sekret (+) mukoid
- Hipertrofi konka (+)
- Konka Hiperemis (+)
- Mukosa pucat
Palpasi Sinus
o Sinus Frontalis : nyeri tekan (+) dan nyeri ketuk (+)
Pemeriksaan penunjang berupa transiluminasi:
Sinus Frontalis Dexter : tampak suram
Rontgen Kepala
Posisi lateral dan waters : Suspek sinusitis maksilaris minimal, sinusitis
frontalis dekstra, deviasi septum nasi, opasitas cavum nasi sinistra DD tanda
rhinitis
I.6. DIAGNOSIS BANDING
Sinusitis frontalis dexter kronik eksaserbasi akut tipe rhinogen
Rhinitis alergika
Rhinitis infeksiosa

I.7. DIAGNOSIS SEMENTARA

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

Rhinosinusitis frontalis dexter kronik eksaserbasi akut tipe rhinogen

I.8. PENATALAKSANAAN
1) Konservatif
Irigasi sinus
2)
Medikamentosa:
a) Antibiotik oral
Amoxicillin 3 x 500 mg
b) Dekongestan + antihistamin
Pseudoefedrine 120 mg + Fexofenadine 60 mg (Fexofed) 2 x 1
tablet
c) Kortikosteroid topikal
Fluticasone furoate nasal spray (Avamys 27,50 mcg) 2 semprotan
2 x sehari
d) Kortikosteroid oral
Dexamethasone tab 0,5 mg 2 x 1 tablet
e) Analgetik/antipiretik
Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 tablet
3)
Operatif :
a) FESS (Functional Endoscopy Sinus Surgery)
b) Caldwell-Luc
4) Imunoterapi
5)
Edukasi :
Mengetahui jenis alergen yang dapat menimbulkan keluhan.
Menghindari kontak dengan alergen pencetus atau misalnya
memakai masker saat membersihkan kamar.
Meminum obat yang sudah diberikan secara teratur dan kontrol
ke poliklinik
Istirahat cukup dan makan makanan bergizi
I.9. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad sanam

: dubia ad malam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

BAB II
PEMBAHASAN KASUS
Pada kasus ini pasien seorang laki-laki berusia 19 tahun datang dengan
keluhan nyeri pada daerah atas alis mata kanan dirasakan sejak 2 hari yang lalu,
seperti tertekan-tekan terutama pada pagi hari, jika siang nyeri berkurang. Setiap
keluhan timbul, dirasakan ada seperti lendir yang mengalir ke hidung kanan dan
berwarna bening. Pasien mengaku seperti menelan lendir atau adanya lendir yang
jatuh ke tenggorokan yang dirasakan terutama saat berbaring. Pasien juga
mengaku sudah sejak lama hidungnya sering tersumbat bergantian kanan dan kiri.
Pasien mengaku sering bersin-bersin pada pagi hari dan saat sedang
membersihkan kamar. Pasien juga mengeluhkan keluar ingus berwarna bening
dan terkadang berwarna putih kental. Selain itu pasien juga merasakan kepala
terasa berat. Pasien juga mengatakan badannya seperti meriang, lesu, dan mudah
mengantuk.
Pasien mengaku memiliki riwayat alergi yang dicetuskan oleh debu dan
diperburuk dengan suhu dingin yang termasuk dalam rhinitis alergi. Pasien
mengaku tidak pernah menggunakan masker saat membersihkan kamar. Ibu
pasien alergi seafood. Hal tersebut merupakan salah satu faktor predisposisi
terjadinya sinusitis.

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

Dari pemeriksaan kepala dan leher dapat dilihat adanya tanda alergi berupa
allergic shiner dan allergic crease. Pada pemeriksaan hidung ditemukan hidung
luar yang terlihat normal, terdapat nyeri tekan dan ketuk sinus. Pada pemeriksaan
rhinoskopi anterior diperoleh hasil yakni terdapat sekret yang mukoid, hipertrofi
konka, konka hiperemis dan mukosa pucat. Hal tersebut mengarah ke diagnosis
rhinosinusitis.
Dari anamnesis diperoleh 3 gejala mayor dan 2 gejala minor sinusitis yang
dikeluhkan oleh pasien. Gejala mayor terdiri dari nyeri pada wajah, post nasal
drip, obstruksi nasal, sedangkan gejala minornya berupa sakit kepala, dan malaise
(lesu dan mudah mengantuk). Hal tersebut sudah cukup untuk menegakkan
diagnosis sinusitis. Dan diagnosis tersebut diperkuat dengan pemeriksaan hidung
dan pemeriksaan rhinoskopi anterior. Pada pemeriksaan palpasi sinus didapatkan
pada Sinus Frontalis didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketuk supraorbita. Telah
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa transiluminasi dengan hasil terdapat
bayangan yang suram pada sinus frontalis. Namun untuk lebih meyakinkan lokasi
sinusitis, dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa X-ray kepala posisi PA,
Waters dan Lateral serta sinuskopi. Dari pemeriksaan transiluminasi tersebut
dapat ditegakkan diagnosis suspek rhinosinusitis frontalis dextra.
Berdasarkan waktu terjadinya, pasien mengaku kelainan tersebut telah
dirasakan selama 2 hari. Pasien pernah mengalami keluhan yang sama dirasakan
terakhir kali 6 bulan yang lalu. Dari hasil pemeriksaan fisik juga menunjang
diagnosis kronik yaitu mukosa hidung yang pucat, sekret yang mukoid dan konka
yang hipertrofi dan hiperemis. Hal tersebut menunjukkan penyakit kronik yang
muncul secara akut atau disebut dengan kronik eksaserbasi akut. Sehingga
diagnosis sementara yang dapat ditegakkan ialah rhinosinusiti frontalis kronik
eksaserbasi akut.
Hasil pemeriksaan rontgen kepala posisi lateral dan waters : Suspek sinusitis
maksilaris minimal, sinusitis frontalis dekstra, deviasi septum nasi, opasitas
cavum nasi sinistra DD tanda rhinitis
Terapi yang diberikan berupa terapi konservatif (irigasi sinus), terapi
medikamentosa (antibiotik oral, dekongestan + anti histamin oral, kortikosteroid
oral & topikal, analgetik) dan terapi pembedahan yakni FESS atau pembedahan
metode Caldwell-Luc, serta imunoterapi.
REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

Mekanisme kasus
Adanya faktor predisposisi reaksi inflamasi mukosa hidung
Edema organ-organ yang membentuk kompleks osteomeatal
Mukosa yang berhadapan saling bertemu
Silia tidak dapat bergerak
Ostium sinus tersumbat
Tekanan negatif di dalam rongga sinus

rinosinusitis
Transudasi awalnya serous
non-bakterial
Kondisi menetap

Sekret terkumpul dalam sinus

Bakteri berkembang dan terjadi multiplikasi di dalamnya
Sekret menjadi purulen
Terapi tidak berhasil

rinosinusitis akut

bakterial

Inflamasi berlanjut
Hipoksia jaringan
Bakteri anaerob berkembang
Mukosa semakin membengkak
Perubahan mukosa kronik
Hipertrofi polipoid/pembentukan polip dan kista

REFLEKSI KASUS RHINOSINUSITIS

10

Terapi antibiotik